gränser i psykiatri

introduktion

i 2017 spelade över 130 miljoner amerikaner (40% av befolkningen) kommersiella videospel (även kända som digitala spel) (1). Betydande forskningsuppmärksamhet kring denna nu vanliga vana har undersökt problem relaterade till videospel som sträcker sig från stillasittande skärmtid, exponering för våld och överdriven eller problematisk spel (2, 3). Det finns emellertid framväxande empirisk forskning inom området kommersiella videospel som terapi (VGTx). I motsats till de skräddarsydda, videospelbaserade hälsointerventionerna och applikationerna (spel för hälsa) som utvecklats av ett stort samhälle av innovatörer inom mHealth och eHealth, fokuserar detta papper på kommersiella, Off-the-shelf videospel (COTS-spel) som är utformade för underhållning, utan hänsyn till deras terapeutiska potential. På ett sätt kan man betrakta VGTx som en annan syn på spel för hälsa. Istället för att göra ett spel som ett sätt att ta itu med ett hälsoproblem, föreslår vi att vi anpassar eller integrerar spel som miljontals människor redan spelar i interventioner som främjar hälsa.

viktiga aspekter av COTS—spel och deras tillhörande teknik-från de virtuella spelcentrerade sociala supportnätverken till de mycket engagerande, realistiska interaktiva miljöerna—kan störa vården under det kommande decenniet. Nivån på teknisk och gameplay sofistikering och efterföljande användarupplevelse möjliggörs genom massiv företagsfinansiering för COTS-spel är ofta storleksordningar överlägsna de tillgängliga budgetarna för att utveckla skräddarsydda spel för hälsa. . Vi placerar denna forsknings-och handlingsagenda som ett samtal för utredare, mentalvårdspersonal, videospelindustrin och spelgemenskapen att arbeta tillsammans för att bättre förstå de möjligheter och utmaningar som detta framväxande innovationsområde presenterar.

den lilla forskningen inom denna sfär hittills har fokuserat på effekterna av omodifierade kommersiella spel som hälsointerventioner. Pilotstudier av spel och spelgemenskaper har börjat ge tidiga bevis på resultat inom olika hälsoområden .

till exempel kan framgång i att spela computer solitaire-spelet FreeCell vara användbart för att övervaka kognitiv status hos vuxna med mild kognitiv försämring (8), medan nya augmented reality-spel som Pok Augmented reality GO kan vara användbara för att främja fysisk aktivitet bland dem som normalt är ovilliga att engagera sig (7). För barn som genomgick operation var ett handhållet spel mer användbart för att lindra preoperativ ångest än en dos midazolam (10). Pusselspel som Tetris och Bejeweled har visat sig minska depression, stress och till och med förhindra flashbacks efter en traumatisk händelse (12, 18, 23). De strukturella egenskaperna hos Spel kan ge unika överkomliga priser som traditionella terapier inte erbjuder.

spel kan också vara ett användbart verktyg i psykoterapi för bedömning, bygga rapport och tillhandahålla social kompetensutbildning (19, 22). Familjemedlemmar eller nära och kära kan också spela en användbar roll i VGTx. Att spela icke-konkurrenskraftiga och icke-våldsamma videospel tillsammans är till exempel ett bra sätt för föräldrar att delta i en barnriktad aktivitet i Interaktionsterapi mellan föräldrar och Barn . Att spela tillsammans som en familj främjar också social koppling mellan morföräldrar och barnbarn, vilket är mycket stödjande för äldre vuxnas hälsa (25).

eftersom spelare kan gå samman för att besegra vanliga virtuella fiender eller utföra virtuella uppgifter, förenas spelgemenskaper också kring verkliga problem på ett terapeutiskt och filantropiskt sätt. Spelare och spelrelaterade organisationer-direkt och indirekt genom välgörenhetsbidrag—ger socialt och psykologiskt stöd, inklusive kamratstöd, online—kliniker-levererade tjänster, information om psykiska hälsotillstånd och hjälp med att hitta personlig mentalvård till medlemmar i samhället och spelpopulationen i stort. Till exempel ger ideella organisationer, som Stack-Up och Ångestspel, utrymmen där spelare kan lära sig om psykiska problem, söka stöd och hjälp och interagera socialt antingen personligen eller online. Denna bild av anslutna, socialt engagerade spelare utmanar den stereotypa uppfattningen om videospel som en isolerande och individuell tidsfördriv som förstärker samhällelig koppling (26). Växande bevis tyder på att online-samhällen är, för specifika typer av spelare, Socialt befriande och bidrar till förbättringar i självkänsla och kontroll av känslor i verkliga miljöer (27). Även om det kan verka kontraintuitivt att föreslå att individer med social ångest eller andra skäl för att undvika ansikte mot ansikte sociala interaktioner kan dra nytta av interventioner som inte innebär exponering för “in vivo”-terapi, tillåter online-interaktioner individer med psykiska utmaningar att få välbehövligt socialt stöd och en känsla av samhörighet eller tillhörighet (28, 29), som är idealiska ingrepp för individer med självmordstankar och beteende (30).

förbättra Metodpraxis

den allvarliga akademiska studien av VGTx står inför flera utmaningar. För det första är bevissyntes kring VGTx svårt. Det finns ingen standardterminologi för kommersiella videospel eller spel i den medicinska och psykologiska litteraturen, och till och med studier om “allvarliga videospel” (dvs. spel som utvecklats speciellt för terapeutiska ändamål), använder inte alltid den termen, istället med termer, som “interaktiv digital rehabiliteringsteknik” eller helt enkelt “virtuell verklighet” (31, 32). En del av svårigheten att definiera och namnge termer kan också bero på forskarnas existerande fördomar och attityder till kommersiella spel. Publicerade studier om videospel från folkhälsa, barnläkare, psykiatri och psykologiperspektiv verkar ha blivit mindre positiva över tiden, och studier som har ett positivt fokus är mer benägna att hittas i tidskrifter med låg effektfaktor (33). Recensioner av de terapeutiska effekterna av videospel brukar sammanfalla kommersiella spel och specialdesignade spel eller gamified interventioner, vilket gör det svårt att jämföra interventioner och dra slutsatser om de potentiella fördelarna med populära kommersiella videospel.

för det andra kräver snabbt föränderlig teknik ett förberett och adaptivt hälsoforskningsekosystem. Tillväxttakten inom teknik relaterad till m-hälsa, e-hälsa och spel för hälsoforskning under det senaste decenniet har ökat kraftigt och liknande förändringar i videospel själva utmanar folkhälsoforskningens förmåga att hålla jämna steg. COTS-spel skulle betraktas som komplexa ingrepp, vilket gör dem till de mest utmanande att utveckla och utvärdera. Dessutom lägger den framväxande karaktären av spelupplevelser ytterligare komplexitet för att förstå interaktionerna mellan de traditionella individuella, sociala och kulturella determinanterna för hälsa. Som beskrivs i Figur 1 kan användarnas individuella och sociala sammanhang driva videospel, vilket ger specifika fördelar som målmedvetet engagemang och sociala interaktioner som också kan ligga till grund för interventioner.

spelet i sig kan ge en datakälla som potentiellt kan användas för att identifiera behov eller möjligheter för specifika insatser som sedan kan levereras till användare, såsom självmordsförebyggande information eller peer-support i spelet. Till exempel kan passiv datainsamling av tid som spenderas på att spela spel eller sociala interaktioner och aktiviteter i spelet (t.ex. kooperativt spel, skicka meddelanden i spelet) vara en indikation på symtomstyrka vid störningar som schizofreni eller depression (34). Maskininlärningsalgoritmer som använder “big data” som härrör från videospel (Figur 1) kan en dag vara ett sätt att screena spelare för psykiska tillstånd och erbjuda intervention som Twitter-flöden har använts för att förutsäga depression, bipolär sjukdom och PTSD (35). På grund av denna komplexitet innebär skapandet av en vetenskap om VGTx många av samma utmaningar som de senaste ansträngningarna för att stärka vetenskapen om digital hälsa. Teknik överträffar forskning, vilket kräver ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som kombinerar metodologisk noggrannhet med snabb utvärdering och förändringar i forskningskapacitet och infrastruktur (36).

spel och spelgemenskaper representerar utan tvekan komplexa populationer och system, vars studie kräver tvärvetenskapligt samarbete. Till exempel kan klinisk och folkhälsoforskning fokusera på grundpelarna för hälsodeterminanter, såsom DOS, leverans och sociokulturella sammanhang, men strukturella egenskaper som är unika för spel måste också beaktas—allt från sociala och uppslukande funktioner och belöningsstrukturer till kontrollerbarhet av spelupplevelser som bidrar till fördelaktiga (och problematiska) resultat (37). Det kan till exempel vara den höga visuospatiala uppgiften efterfrågan av Tetris som tjänar till att störa minneskonsolidering efter trauma, och eftersom vidhäftning till traditionella exponeringsbaserade terapier för PTSD är låg (38) kan denna form av kognitivt “vaccin” vara ett särskilt användbart ingrepp. Dessa strukturella egenskaper är vanligtvis spelstudieforskare inom områdena kommunikation, ergonomi, mediepsykologi och hälsopsykologi. På dessa senare områden kan en materiell litteratur om spelstudier hittas, en arbetsgrupp som sällan konsulteras inom folkhälsan eller medicinsk forskning. Att ta ett bredare perspektiv som innebär uppmärksamhet på spelets komplexa och dynamiska natur och innehåller rigorösa vetenskapliga metoder från olika områden för att studera speleffekter och händelser i spelet är avgörande för att bättre förstå individens och befolkningens hälsoutfall från terapeutiska användningar av spel och spelgemenskaper.

som med alla teknikbaserade ingrepp måste folkhälsoforskning hitta sätt att hålla jämna steg med snabbt föränderliga spel och spelrelaterade tekniker. Spelgemenskaper och erfarenheter utvecklas snabbt, men hälsoforskningen är notoriskt långsam (39). Under de senaste 40 åren har videospelutrymmet flyttat från statiska, frånkopplade spel som Pong och Pac-man till Internetbaserade multiplayer-spel till underhållningsportaler som Twitch (Figur 2). Twitch, en webbplats och videostreamingtjänst som ägnas åt videospel, samlade en följd av 45 miljoner tittare under de första 2 åren (40). Spel “streamers” sänder och berättar om sitt spel och interagerar med tittarna muntligt medan tittarna skickar meddelanden till streamers och andra tittare i chattrum. Dessa 45 miljoner spelare utgör en ny typ av befolkning som i sig kan nås på grund av deras användning av en online gaming-community-baserad plattform. Den snabba förändringstakten i spelgemenskaper, teknik och spelfunktioner, som drivs av speldesigners krav (och de spelare de designar för), är inte vänlig mot de år eller årtionden det kan ta för att finansiera, studera och genomföra medicinska och folkhälsoinnovationer (41, 42). Medan hälsoforskare kan ta månader till över ett år att skriva en bidragsansökan och hitta finansiering, kan en ny videospelgemenskap bildas och växa till miljontals individer eller en banbrytande teknik kan bli kommersiellt tillgänglig, vilket gör en äldre föråldrad.

för det andra förändrar mjukvaru-och hårdvaruutvecklare ofta spelmekanik eller funktioner som förändrar grundläggande aspekter av ett spel för att förbättra eller justera användarupplevelsen, vilket påverkar alla spelspecifika forskningsaktiviteter och efterföljande slutsatser. Till exempel har år av spelstudieforskning diskuterat de sociala fördelarna med att tillhöra en “guild”, “klan” eller annat lag av spelare i massivt multiplayer online-spel som World of Warcraft (43-46), men guildmedlemskap är inte längre nödvändigt för att uppnå spelprestationer på hög nivå sedan speländringar genomfördes 2011 och 2013 (47). Detta är en viktig skillnad från studien av skräddarsydda spel för hälsa eftersom befintliga spelfunktioner och förändringar i kommersiella spel drivs av branschutvecklare. Forskare och utvecklare av VGTx kan därför behöva snabbt anpassa sig eller koncentrera sig på terapeutiska ingrepp/bedömningar som inte är beroende av specifika spelfunktioner (t.ex. utveckla interventioner baserade på en typ av dataspel som Solitaire) (8, 48) snarare än att fokusera interventioner på mer specifika funktioner som guildmedlemskap. De ovan nämnda utmaningarna kan hanteras genom att utveckla konstruktiva partnerskap med vgtx-intressenter, eftersom endast tvärvetenskapliga vetenskapliga, bransch-och spelgemenskapspartnerskap kommer att stärka vår förmåga att engagera sig i VGTx-forskning.

nya forskningsgränser kräver noggrann tanke på de Etiska, juridiska och sociala konsekvenserna av forskning om VGTx och de samhällen som spelar dem. Att skydda spelarnas integritet som forskningsdeltagare är ett oklart landskap, med datasekretessstandarder som skiljer sig mellan spelindustrin och forskarsamhällen (49). Transparenta beskrivningar av vilken typ av speldata som kommer att användas, hur de kommer att användas för forskningsändamål och gränserna för datadelning kommer att vara avgörande för att säkerställa deltagarnas integritet. Ett nära samarbete kommer att bidra till att säkerställa att lämplig uppmärksamhet ägnas åt att garantera högsta standard för forskningsetik och att hälsoforskning inte utnyttjas för (eller drivs av) kommersiell vinning. Dessutom bör de potentiella negativa effekterna av alla folkhälsointerventioner övervägas. Kliniska prövningar av VGTx måste övervaka och rapportera alla biverkningar. Slutligen måste sätt att ta itu med intressekonflikter som kan uppstå från akademiker som arbetar med branschpartners (som är standard inom områden som läkemedelsforskning) utvecklas, inklusive finansiella och icke-finansiella intressekonflikter, såsom medverkan av forskare med spelen eller spelgemenskaperna som studeras. Registrering av kliniska prövningar och hypotesprövning i icke-kliniska studier är ett sätt att öka insynen och säkerställa rapportering av resultat (50).

en mer nyanserad och djupare förståelse för de positiva hälso-och folkhälsokonsekvenserna av spel som en stor global tidsfördriv är länge försenad. En bransch som har upplevt en årlig tillväxttakt på cirka 8% Sedan 2015 kommer om något att fortsätta att tränga längre in i det moderna samhället med fortsatt innovation och nytt digitalt spel (51, 52). Det är beroende av det tvärvetenskapliga forskarsamhället att öka ansträngningarna för att bättre förstå vilka sociala och kontextuella element i spel och spelgemenskaper som kan utnyttjas som äkta hälsointerventioner och vilka fysiska och psykiska hälsoutfall som kan utvärderas i längdriktningen på en befolkningsskala på ett giltigt sätt.

slutsats: Gör plats för chokladtäckta jordgubbar

vårt team har undersökt de kliniska och botande tillämpningarna av detta ofta skadade utrymme och erkänner behovet av mer bevis för att stödja den utbredda användningen av dessa innovationer. Avslutningsvis presenterar vi en uppmaning till strategiska investeringar i en forskningsagenda som inkluderar:

• utveckla standardiserad terminologi och rapportering för att beskriva de komplexa aspekterna av kommersiella videospel och spelgemenskaper som exponeringar och interventioner.

• utforma standardiserade protokoll och metoder för bästa praxis för att utvärdera effekterna av terapeutisk användning av spel och spelgemenskaper på kliniska och folkhälsoresultat.

• undersöker tvärvetenskapliga metoder för att fånga och integrera snabbt föränderliga tekniker, spelkultur och samhällen och spel själva.

• upprätta bästa praxis och etiska protokoll för regler för engagemang med spelindustrin som partners, inklusive standarder för spelarsekretess och hantering av intressekonflikter.

• undersöka bästa praxis för att identifiera vilka spel som fungerar för vilket hälsotillstånd (och vilken befolkning), inklusive potentiella mekanismer för effekter, ekonomiska analyser och pågående övervakning och utvärdering av interventionseffektivitet.

• lära sig att modellera de komplexa, temporärt täta data som spel kan ge.

Digital gaming idag är långt ifrån sina 8-bitars föregångare på 1980-talet. Internet-anslutning har främjat hyperanslutna globala samhällen av spelare och distribuerade sociala nätverk genom spel, vars konsekvenser och konsekvenser är dåligt förstådda. Denna forskningsagenda kommer att kräva innovativa offentliga / privata samarbeten mellan akademi, spelgemenskaper och utvecklare av den privata sektorn. Dessutom måste forskningsinvesteringar göras för att fylla dessa viktiga kunskaps-och forskningsgap.

som Carl Jung sa, “skapandet av något nytt uppnås inte av intellektet utan av lekinstinktet” (53). Vi kan vara ett decennium eller mer borta från viktiga genombrott som utnyttjar videospel för att läka människor och befolkningar. I jämförelse med spel för hälsa, som har beskrivits som “chokladbelagd broccoli” (54), kan VGTx vara “chokladbelagda jordgubbar” utformade för att locka, spänna och behålla spelare, som skördar oavsiktliga eller avsiktliga fördelar med deras spel. Att lära sig att utnyttja dessa lekmöjligheter för klinisk och folkhälsa kommer först att kräva att vi inom folkhälsan och den kliniska forskargruppen tänker utanför den ordspråkiga rutan.

Författarbidrag

alla författare bidrog lika till uppfattningen, skrivandet och revideringen av papperet, godkände den slutliga versionen och gick med på att vara ansvarig för alla aspekter av arbetet.

intressekonflikt uttalande

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.

granskaren SO och hanteringsredaktören förklarade sin delade anslutning.

finansiering

denna forskning stöddes av National Institute of Mental Health Training Grant 5T32MH014592-39.