gränser inom folkhälsan

Inledning

spridning och genomförande (D& I) forskning har visat att bevis på effektivitet är otillräcklig för att främja antagande av evidensbaserade insatser om lämplighet och genomförbarhet inte har åtgärdats (1, 2). En växande mängd forskning har också funnit att även genomförbara insatser kanske inte helt antas eller upprätthålls om organisatoriska krav relaterade till marknadskrafter (t. ex. konkurrens, konsument, kapacitet eller regelverk) eller andra strategiska krav (t.ex. patientens önskemål och behov) beaktas inte (3, 4).

D &i-ramar, såsom re-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) (5, 6), kan användas under implementeringsplanering (7) för att vägleda urval, anpassning och utvärdering av insatser på nyckelindikatorer i samband med framgångsrikt genomförande av evidensbaserade insatser. Genom att definiera vars hälsa eller hälsobeteende kommer att dra nytta av interventionen (Reach), identifiera vilka komponenter i interventionen som anses vara de “aktiva ingredienserna” som är nödvändiga för den önskade effekten (Effektivitet), beskriva relevanta egenskaper hos leveransinställningen och de som är involverade i att leverera interventionen (antagande); utvärdera omfattningen av att de aktiva ingredienserna levereras med trohet till de etablerade protokollen (implementering) och beskriva facilitatorer och hinder som kan påverka organisatoriska beslut för att upprätthålla interventionen efter att studien är klar (underhåll), re-AIM ger praktisk information som kan förbättra översättningen av evidensbaserade interventioner i praktiken och deras folkhälsoeffekter (8). Ramverkets betoning på att balansera noggrannhet med relevans är tydligt viktig för antagande, genomförande och underhåll (9). Framgång i genomförandet (dvs. att säkerställa fortsatt trohet) kan bero på i vilken utsträckning en organisation har intern kapacitet (10) och är villig att tillgodose interventionen genom att modifiera inställningssystem, protokoll och/eller roller (11); och i vilken utsträckning forskare är villiga att anpassa interventionen, så att den passar och är möjlig att upprätthålla långsiktig (3).

re-AIM förklarar emellertid inte de villkor som påverkar implementeringsframgången (12). Andra ramar, såsom kronisk vårdmodell (CCM) (13) och den praktiska, robusta implementerings-och Hållbarhetsmodellen (PRISM) (14), inkluderar konstruktioner från förbättringsvetenskap som är viktiga för interventionsdesign och acceptans, såsom externt och internt stöd för interventionen, intern beredskap/beredskap, kompatibilitet med interna system och observerad effektivitet av interventionen. De saknar dock tydliga definitioner, riktlinjer eller åtgärder för att hjälpa planeringsgrupper att förstå eller förbättra resultaten (15). Användning av kvalitativa metoder, som att fråga intressenter och observera processer för att identifiera hinder för implementering, har rekommenderats för att öka vår förståelse för varför implementatörer fick de resultat de gjorde (12, 16). Att förutse hinder är viktigt, men att förstå individuella, situationella och strukturella influenser på resultatförväntningar, beteende och beslutsfattande kan identifiera specifika mekanismer som kan bedömas och hanteras under genomförandeplaneringen (4, 15). Förutom förbättringsvetenskap, marknadsprinciper som inkluderar förståelse av kunder (dvs.(dvs. andra prioriteringar, program) för interventionen kan vara användbara för att förbättra framgången (eller förstå misslyckande) (17). Lärdomar från marknadsföringsvetenskap beskriver hur forskare har en tendens att förlita sig på “push”, definierat som systematiska ansträngningar för att övertyga potentiella adoptörer av värdet av våra insatser (dvs. spridning), vs. “pull”, definierat som befintliga preferenser, behov eller krav som i sig motiverar potentiella adoptörer att förändras (dvs. diffusion) (3). Förbättrad mottaglighet för att anta interventioner kan kräva att man använder push-tekniker för att framkalla drag, genom att skräddarsy spridning för att ta itu med beslutsfattarnas önskemål, behov och oro inom organisationen (18).

den konsoliderade ramen för Genomförandeforskning (CFIR) är en omfattande ram som består av konstruktioner som är förknippade med effektivt genomförande (19). CFIR: s 39 konstruktioner är organiserade i fem domäner: Interventionskarakteristik; yttre inställning; inre inställning; egenskaper hos individer; och Process (20). Liksom CCM och PRISM bygger CFIR på teorier om beteendeförändring, förbättringsvetenskap och Diffusionsteori, men ger också en taxonomi med definitioner, kodbok och intervjufrågor för att underlätta dess användbarhet som en förklarande modell (21). Att förstå vilka konstruktioner eller uppsättningar av konstruktioner som främjar eller hämmar adoption, implementering och underhåll kan informera utvecklingen under planeringen av skräddarsydda och testbara implementeringsstrategier (22) för att balansera Intern och extern validitet (4), samt push and pull (3). Med andra ord, att undersöka närvaron eller frånvaron av CFIR-konstruktioner kan förklara “varför” implementeringen lyckades eller inte lyckades, medan re-AIM beskriver resultat i termer av “vem, vad, var, hur och när” (12) (Se figur 1).

används tillsammans, re-AIM och CFIR kan förbättra effektiviteten i implementeringsplaneringen genom att belysa relationer mellan faktorer som betonas (eller missas), vilket potentiellt kan främja implementeringstrohet och antagande, och därmed leda till optimala underhållsresultat efter rättegången. RE-AIM och cfir domäner, definitioner, konstruktioner och “vem, vad, var, hur, när och varför” frågor för planeringsgrupper sammanfattas i Tabell 1.

syftet med detta dokument är att beskriva vår kompletterande användning av RE-AIM evaluation framework och cfir förklarande ram för att gå utöver notering hinder; att identifiera potentiellt testbara mekanismer som påverkar genomförandet framgång, och i sin tur bidra till framåt utvecklingen av genomförandet vetenskap. Med hjälp av en ny teknikbaserad astmaintervention, Breathewell-studien, som exempel, Vi: (1) identifiera närvaron eller frånvaron av variabler som bidrar till implementeringsframgång; (2) utveckla potentiella implementeringsstrategier som kan förbättra genomförandenas planeringsprocess, och (3) rekommendera områden för framtida forskning.

material och metoder

sammanhang

Inställningsegenskaper och Breathewell-Studiebeskrivning

inställningen för Breathewell-studien var Kaiser Permanente Colorado (KPCO), en integrerad hälsovårdsorganisation som betjänar ~600 000 medlemmar i Denver-Boulder-området. Breathewell-studien är en pragmatisk randomiserad kontrollerad studie för att experimentellt testa en teknikaktiverad uppsökande intervention riktad mot patienter som diagnostiserats med astma som potentiellt överanvänder inhalerade beta-agonister (astma reliever medicinering). Potentiell överanvändning identifieras när (1) patienter begär en påfyllning av sin inhalerade beta-agonist (astmaavlastare) medicinering oftare än var 60: e dag; eller (2) begär en påfyllning av en beta-agonist utan att ha fyllt en astmakontrollmedicin (såsom en inhalerad kortikosteroid) inom de senaste 4 månaderna. Den teknikbaserade interventionen använde KPCO: s interactive voice response (IVR) – system och gränssnitt mellan elektronisk hälsopost (EHR), patienter och leverantörer (sjuksköterskor och apotekare). Vi genomförde vår planering för att implementera beta-agonist refill intervention från November 2015 till januari 2017, vilket är fokus för denna studie. Deltagarna i försöket var Kaiser Permanente Colorado nuvarande medlemmar, 18 år och äldre, med diagnos av astma vid randomiseringstidpunkten. Anmälan skedde från februari 2017 till februari 2018. Deltagarna randomiserades till 1 av 3 grupper: Text/telefonsamtal, e-post eller vanlig vård. Deltagarna följdes i 6-18 månader, beroende på anmälningsdatum. Studien godkändes av Institutional Review Boards av National Jewish Health och Kaiser Permanente Colorado. Detaljer om studiedesignen beskrivs någon annanstans (23, 24).

skäl för att genomföra Praxisförändringen-öka effektiviteten hos astmavård

i vanlig astmavård vid KPCO följde en grupp sjuksköterskor som kallas astmavårdschefer (ACMs) upp med patienter som identifierats som för frekventa påfyllningar av deras astmaavlastande medicinering eftersom frekventa påfyllningar kan vara en indikator på dålig astmakontroll. ACMs följde ett standardkliniskt protokoll som inkluderade tidskrävande granskning av patientens hälsopost tillsammans med telefon, EHR-e-postportal eller e-postkontakt till patienten för att bedöma patientens symtom och förhindra förvärring. ACMs indikerade för Breathewell-studieteamet att många patienter de kontaktade angående vad som tycktes vara överanvändning av astmaavlastande läkemedel faktiskt inte överanvände medicinen utan snarare hade situationer som att begära en extra astmaavlastande inhalator för att hålla i sin gymnastikväska eller fylla på medicinen tidigt på grund av resor etc. Som ett resultat trodde ACMs att de tillbringade mycket tid på att granska register och kontakta patienter som inte hade dålig astmakontroll och inte behövde ACM: s expertis. Den teknikaktiverade Breathewell study outreach var utformad för att avgöra om patienten för närvarande hade symtom för att vägleda ACM-kontakt.

sammansättning av Implementeringsteam

det 13-medlems tvärvetenskapliga planerings-och implementeringsteamet bestod främst (men inte uteslutande) av forskare och vårdpersonal från KPCO. Sammansättningen av implementeringsteamet inkluderade läkare, psykolog och PharmD-medforskare, en ACM, två biostatistiker, en datahanterare, en dataanalytiker/informatikspecialist, en beteendeforskare, en ekonom, två projektledare och en forskningsassistent. Medan patienter med astma inte deltog som medlemmar i implementeringsteamet granskade och redigerade patienterna innehållet och formuleringen av interventionsmeddelandena innan de användes i studieuppsökande.

tillvägagångssätt

vi använde en blandning av prospektiva och retrospektiva data och kvalitativt analyserade dokument och individuella intervjuavskrifter för att beskriva och utvärdera prioriteringar, utmaningar och beslut som fattats av implementeringsteamet under 14-månadersplaneringsperioden. Först sammanställde vi alla mötesagendor och protokoll och analyserade dem sedan genom att koda för re-AIM domain alignment. För det andra anpassade vi en delmängd av CFIR-intervjufrågor för att främja vår förståelse av inställnings-nivåkonstruktioner som är viktiga för planering för implementering av ett teknikbaserat ingripande utformat för att förbättra effektiviteten i tjänsteleveransen. För det tredje intervjuade vi implementeringsplaneringsteammedlemmar individuellt i ett privat kontor eller konferensrum för att uppmuntra uppriktighet och kodade transkript av RE-AIM-domäner och CFIR-konstruktioner för att hjälpa till att identifiera vad som betonades (eller missades) under planeringen som sannolikt påverkade resultaten för genomförandetrohet och potential för antagande och underhåll efter rättegången. För det fjärde validerade vi dessa resultat med implementeringsplaneringsteamet. Slutligen sammanfattade vi lärdomar och formulerade en process för att utveckla implementeringsstrategier för att förbättra framtida implementeringsplanering och implementeringsframgång.

Data

Data inkluderade (1) implementeringsgruppsdokument bestående av mötesagendor och detaljerade lagmötesprotokoll som registrerats av en forskningsassistent och granskats efter varje möte för noggrannhet av en projektledare och en medansvarig utredare; och (2) fullständiga transkript från retrospektiva intervjuer med medlemmar i implementeringsteamet.

analyser

dokumentgranskning

vi använde historiska dokumentgranskningsmetoder (25) för att identifiera och beskriva komponenter i RE-AIM-ramverket som prioriterades under implementeringsplaneringen. För att analysera dessa dokument kodade vi först självständigt mötesminutinnehållet med induktiv kodning för att identifiera ämnen och teman som diskuterades under planeringsfasen. För det andra tillämpades de fem OMRIKTNINGSDOMÄNERNA på innehållet i mötesminuten. För att jämföra relativ tillämpning av RE-AIM domäner av laget under planeringen, från 1 till 10 poäng tilldelades varje domän med hjälp av en viktningsmetod som föreslagits av Glasgow, et al.: 1-4 = låg applikation, 5-6 = medium applikation, 7-8 = hög applikation och 9-10 = mycket hög tillämpning av ramverket (7).

intervjuer

efter att ha avslutat re-AIM-kodningen av mötesagendor och protokoll genomförde vi intervjuer med planeringsgruppen och analyserade dem med hjälp av komponenter i cfir-ramverket, organiserat av A -, I-och M-domänerna för RE-AIM, för att förklara varför planeringsgruppens prioriteringar påverkade implementeringsframgången. Intervjuguiden utvecklades av en extern medforskare som tagits bort från den dagliga projektverksamheten och en intern projektledare med hjälp av intervjuguideverktyget som finns tillgängligt på CFIR: s webbplats (20). Båda utvecklarna hade erfarenhet av att tillämpa RE-AIM (6, 26) och andra implementeringsramar (2, 10). De granskade cfir intervjuguide verktyg för att identifiera frågor som är relevanta för att anta, genomföra och efter rättegången underhåll av en internt utvecklad, teknikbaserad intervention. Frågor var avsedda att vägleda reflektion om problem och beslut som fattades för att maximera interventionens passform, genomförbarhet och trohet på inställningsnivå och att beskriva dess potential för hållbarhet. Eftersom vårt fokus var på inställningsnivån inkluderade vi inte frågor som fokuserade på att rikta om individnivådomäner med räckvidd eller effektivitet. Med tanke på att interventionen utvecklades internt för att förbättra effektiviteten i tjänsteleverans med hjälp av teknik, frågor direkt relaterade till Cfir-domänerna för yttre inställning och egenskaper hos individer uteslöts. Tjugofem frågor utvecklades eller anpassades från intervjuguiden (se Tabell 2). Elva av 13 implementeringsteammedlemmar intervjuades (de två teammedlemmarna som utvecklade intervjuverktyget intervjuades inte). Intervjuer varade i genomsnitt 45 minuter (intervall 30-75 min) och registrerades digitalt och transkriberades professionellt.

två teammedlemmar analyserade oberoende alla intervjuavskrifter, först tillämpade a priori-koder som inkluderade inställningsnivåens OMRIKTNINGSDOMÄNER (Adoption, implementering och underhåll), de valda cfir-domänerna (Interventionsegenskaper, inre inställning och Process) och de specifika CFIR-konstruktionerna inom de domäner som riktades mot den specifika intervjufrågan (8, 20). Transkript kodades sedan en andra gång och lade till relevanta CFIR-konstruktioner eller underkonstruktioner som framkom av deltagarnas svar. Efter att ha kodat tre intervjuer jämförde kodare kodning, diskuterade avvikelser och nådde enighet om kodtolkningar. Efter alla intervjuer analyserades, kodare avslutade ett Excel-kalkylblad som anges varje intervju fråga, och dess respektive re-AIM och CFIR domänkoder, cfir konstruera koder, nya teman, och intervjuade citat som exemplifierade de tilldelade koder och teman. Kodare jämförde sedan sina kalkylblad, diskuterade eventuella avvikelser och nådde slutgiltigt samförstånd om koder och teman.

baserat på de slutliga arbetsbladen skapade en rater en matris som grupperade de relevanta CFIR-konstruktionerna under re-AIM-kategorierna för antagande, implementering och/eller underhåll. Cfir-konstruktioner listade var de som ansågs potentiellt påverka en eller flera av” AIM ” – domänerna, varför vissa konstruktioner listades mer än en gång (t.ex. konstruktionen av organisationskultur listades under antagande och genomförande). Varje bedömare extraherade oberoende representativa citat som bekräftade och/eller förnekade anpassningen av planeringsgruppsaktiviteter med CFIR-konstruktionerna. Varje rater tilldelade sedan ett preliminärt betyg av svag (en poäng), måttlig (två poäng) eller stark (tre poäng) anpassning till CFIR-konstruktionerna baserat på dessa citat och sammanfattade bevisen som stödde deras betyg. Bedömare jämförde sedan citat och betyg över de två matriserna, diskuterade eventuella skillnader och nådde enighet om betyg och bevis. Under ett implementeringsgruppsmöte presenterades den kombinerade kvalitativa matrisen av resultat, betyg och citat, och hela teamet nådde enighet om datatolkning och huvudteman.

resultat

Historisk dokumentgranskning

tillämpning av RE-AIM-domänerna under planeringen varierade efter domän, med tilldelade poäng från 3 till 9, med i genomsnitt sex, vilket indikerar medium övergripande tillämpning av ramverket (se Tabell 3). Betyg som indikerar mycket hög (nio poäng) och hög (åtta poäng) ramansökan för räckvidd och implementering, återspeglade lagets huvudfokus under interventionsplanering. Parametrar för att utforma interventionen inkluderade användning av teknik för att förbättra vanlig vård genom att ta itu med astma riskfaktorer. Mötesprotokoll återspeglade fokus på riskfaktordatautgångar från EHR och intressentinmatning från ACMs för att identifiera processer och potentiella möjligheter till förbättring. Processmått för att övervaka trohet fastställdes under planering som skulle användas under implementering, t.ex. procent av identifierade patienter som kontaktats av ACM, ACM-uppfattningar om förändringar i hur de tilldelade sin tid och ACM-uppfattningar om nyttan av interventionen till patienter. För övrigt, flera samtal om att integrera tekniken i systemet för att lösa teknikrelaterade utmaningar ägde rum under hela planeringsprocessen.

måttlig ramansökan för effektivitet (sex poäng), bevisades av diskussioner i de tidiga stadierna av planeringen som granskade astmavårdsindikatorer och patienthälsodata för att identifiera en lämplig intervention. Slutligen hade adoption och underhåll låg ramtillämpning (fyra poäng respektive tre poäng), vilket framgår av begränsad diskussion om vad det kan ta för att det tekniska ingripandet ska upprätthållas utöver studieperioden som en del av rutinvården. Medan adoptionsdiskussioner som ansåg Breathewells acceptans för ACMs och läkare som var involverade i direktleverans av tjänster ägde rum med relativ frekvens, identifierades eller diskuterades inte strategiska och skattemässiga beslutsfattare under planeringen. Till exempel diskuterades vikten av att fånga kostnader, ett ämne som erkänns som mycket relevant för adoptions-och underhållsbeslut på hälsosystemnivå (12), intermittent, med tanke på kostnader som är relevanta för design och pågående underhåll av Breathewell, om ett annat sjukvårdssystem vill anta det. Teamet diskuterade också att kvantifiera värdet av att omfördela ACM-tid mot patienter med högre risk för exacerbationer och minska tiden för att granska diagram och ge uppsökande till asymptomatiska, välskötta patienter baserat enbart på deras beta-agonistpåfyllningsförfrågan. Det erkändes att kommunicera hur Breathewell mervärde skulle vara nödvändigt för dess fortsättning efter att studien var klar.

intervjuer

resultaten av våra kombinerade re-AIM-och CFIR-analyser av intervjuavskrifter följer, organiserade av starkaste till svagaste anpassning inom inställningsnivåens re-AIM-domäner för implementering, adoption och underhåll.

implementering

Team reflections bekräftade måttlig till stark anpassning till CFIR-konstruktioner associerade med Processdomänen. Om möjligt utformades Breathewell-interventionen för att anpassa sig till etablerade protokoll och minimera förändringar i befintliga informationsflöden mellan avdelningar. Som en person bekräftade, ” det var verkligen ingenting inom apoteksavdelningen som förändrades eftersom där projektet verkligen fokuserade på var vid korsningen mellan apoteket och astmavårdscheferna…” en teammedlem förklarade också att Manuell daglig övervakning av patienter inrättades för att försäkra att varje patient fick lämplig vård och att ingen patient missades, “data pull-delen är väsentligen automatiserad med undantag för IT-problem som kommer upp från tid till annan. Så den delen är automatiserad men manuell kontroll-det tar några minuter varje morgon.”

teammedlemmar enades om att deltagande av intressenter var nödvändigt för att främja deras inköp och passform av interventionen inom etablerade arbetsflöden. Uppmärksamhet ägnades åt att engagera opinionsledare, ” astma doc hjälpte oss att få någon annan ytterligare signoff vi …”

formellt utse viktiga intressenter som medlemmar i genomförandet planering laget tidigt, betonades av flera personer som kritisk, “…det innebar att sjuksköterskan, som var en av astma vård Chefer, träffades varje gång vi träffades, och hon blev mellanhand mellan och vårt team, och mycket en del av vårt team.”

å andra sidan var engagerande mästare begränsade till de intressenter som formellt utsågs till medlemmar i planeringsgruppen (dvs., astmavårdsläkare, klinisk apoteksspecialist och ACM). Till exempel noterade en person att Smal medvetenhet om studien utgjorde ett hot mot trohet när en grupp oavsiktligt gjorde förändringar inom EHR som påverkade interventionsprogrammering och uppgav att “… ingen skulle ha trott att ändra ett par ord i en mall som de (apotekare) använde skulle påverka den här saken här som vi gjorde i forskningsutrymmet.”Som svar inledde teamet daglig övervakning för att identifiera oväntade problem, men erkände att detta inte var en hållbar lösning, “Vi övervakar saker dagligen … för att se till att om något händer insåg vi inte att det skulle hända, vi fångar det.”En annan förklarade att avveckling för en övervakning mot en programmeringslösning delvis berodde på Forskningens tids-och budgetbegränsningar”, att räkna ut hur man inte får det att vara en forskningsperson som gör så mycket övervakning… Det är en riktig fångst-22 av hur bestämmer du när och var du ska lägga den ansträngningen?”

teamaktiviteter och beslut som särskilt stödde implementeringsfidelity, dvs att ta tid för planering och genomförande av interventionen enligt protokollet var uppenbara:

…ur mitt perspektiv har det varit väldigt, väldigt få stötar längs vägen för stora saker som behövde ändras …att dessa saker identifieras i planeringsprocessen och inte väntar tills de kommer till genomförandet.

ett tydligt fokus för teamet vid utformningen av interventionen var också behovet av anpassning till organisationens kultur som betonar patientsäkerhet och servicekvalitet, en konstruktion associerad med den inre Inställningsdomänen:

perspektivet att försöka ta en mer befolkningsbaserad inställning till något, att vara mer allomfattande, för att se till att alla får konsekvent vård för att se till att vi når alla, att det är så aktuellt och innovativt och så kostnadseffektivt som det kan vara… jag tror talar till kulturen i … organisation. Så jag ser att det anpassar sig riktigt bra…

CFIR-konstruktioner associerade med Interventionsegenskaper påverkade starkt planeringen, med måttlig till stark betoning. Att utforma en teknikbaserad intervention som krävde gränssnitt med patientenheter, vårddatasystem och leverantörer erkändes vara mycket komplex:

så det fanns potentiella hinder –om hur man extraherar data från flera databaser och hur man integrerar dem och sätter dem ihop, och hur man bränner det eller matar det över så att de faktiskt skulle springa och arbeta, och hur man engagerar patienter….

denna komplexitet begränsade i sin tur anpassning och testbarhet. En person sa, “Jag tror att anpassningar under interventionen skulle ha varit ganska svåra eftersom det redan var “så här kommer det att vara i början”.”

på frågan om pilotkomponenter (dvs., testbarhet), indikerade denna individ att det inte var möjligt att genomföra en pilot med tanke på den komplexa programmeringen, “vi gjorde mycket …för att få det att fungera för den patientpopulationen för att testa det för att se till att allt fungerade men det var inte en verklig pilot där vi hade som en 100-folkstart.”

Adoption

som beskrivits ovan var det ett starkt fokus på två inre Inställningsdomäner som är relevanta för adoption: konsekvens av interventionen med organisationskultur och säkerställa att Breathewell var kompatibel med teknikaktiverade kommunikationsverktyg och system som redan används. En person sa,” tittade på målen för innovation, god vård, att använda teknik till vår fördel… “en annan kommenterade att” vi redan gjorde uppsökande som astmavårdschefer. Så det var en del av det vi redan gjorde.”

å andra sidan, två inre inställning CFIR konstruktioner som skulle föreslå en “pull” mot att anta interventionen, dvs., att det drevs av en spänning för förändring, och att det var en strategisk prioritet, stöddes inte av teamreflektioner. Som en person sa, “folk bad inte om ingripandet nödvändigtvis.”

frånvaron av ett tydligt drag bekräftades ytterligare när teamet frågades om huruvida beslutet att genomföra Breathewell drevs av forskning, operationer eller organisatoriska ledare och mängden ledarskapsengagemang i implementeringsplanering. Teammedlemmarna var överens om att interventionen huvudsakligen baserades på deras identifiering av en möjlighet att förbättra effektiviteten i vården, “jag antar att vi ärligt talat måste säga att detta är vår produkt. Det driver tweak som vi tittar på här…”

Interventionsegenskaper var också relevanta för interventionens potentiella adopterbarhet efter rättegången, med tanke på att lagmedlemmen tror att interventionen skulle ge en relativ fördel för vanlig vård genom att effektivisera serviceleverans och minska belastningen på ACMs. Teammedlemmarna erkände emellertid också att det skulle vara upp till dem att “driva” ingripandet till ledarskap genom att visa att det gav en konkurrensfördel. “det var utformat för att göra skillnad på systemeffektivitet. … delvis upp till oss för att hjälpa andra att förstå vilken nisch vi fyller.”

underhåll

ur ett Processperspektiv, trots lagets vård vid utformningen av interventionen så att den skulle vara kompatibel med befintlig infrastruktur och anpassa sig till kulturella värden att “rätt patienter får rätt vård vid rätt tidpunkt”, fanns det några “arbeten” som krävdes av begränsningar för att helt integrera interventionen i befintliga system. Planeringen för modifiering efter rättegången och pågående underhåll av Breathewell var svag. Medlemmarna av laget erkände att interventionen skulle behöva investeringar av organisationen för att fullt ut integrera den i befintliga system men hade ännu inte utvärderat kostnaden. En person uppgav att ” det sätt som det för närvarande är strukturerat är det inte så bärbart ur teknisk synvinkel och det är förmodligen det största problemet jag har när det gäller att översätta det till – upprätthålla det i vanlig vård.”

ur ett inre miljöperspektiv, som beskrivits tidigare, var leverantörer och personal som var direkt involverade i astmavårdshantering engagerade under hela planeringen, men högre nivå organisatoriska ledarskap var inte. Osäkerhet uttrycktes om vilka individer eller nivå av godkännanden som skulle behövas för att fortsätta Breathewell som vanligt vård eftersom det inte fanns något tidigare åtagande från operations leadership att allokera tillgängliga resurser för att upprätthålla Breathewell efter rättegången.

ur ett Interventionsegenskapsperspektiv, med tanke på att Breathewell är ett teknikbaserat ingrepp som syftar till att förbättra effektiviteten, uttryckte teamet potentialen att främja underhåll efter rättegången genom att visa sin anpassning till organisatoriska prioriteringar för att optimera effektiviteten utan att offra kvaliteten:

om vi kan visa att det är kostnadseffektivt för vanlig vård, kanske vi fortfarande kan översätta det, men om det visar sig att det inte finns några kostnadskonsekvenser, tror jag på kort sikt … genom att göra det.

Figur 2 sammanfattar den relativa styrkan i anpassningen mellan lagsvar på intervjufrågorna och deluppsättningen av CFIR-konstruktioner som anses vara relevanta för inställningsnivåens OMRIKTNINGSDOMÄNER för Adoption, implementering och underhåll.

diskussion

“det är ungefär som – du går den här riktningen, du stöter på en vägg, du backar upp, du går den riktningen, du stöter på en vägg. Du fortsätter bara tills du hittar vägen.”

i denna kvalitativa utvärdering av planering för implementering av ett effektivt ingripande av teknikförbättrad astmavårdshantering fann vi att formellt utse viktiga intressenter som planeringsgruppmedlemmar, ta itu med arbetsflöde och systemkomplexitet och säkerställa kompatibilitet med organisationskultur var nyckelfaktorer för att främja mycket hög implementeringsfidelitet. Vi fann också att svag anpassning av planeringsaktiviteter med inre inställning CFIR-konstruktioner som främjar ledarskapsmottaglighet för interventioner, såsom att identifiera en spänning för förändring, anpassa interventionen med relativa prioriteringar och engagera ledarskap i planering, sannolikt begränsat antagande efter rättegången och underhåll av interventionen. Vidare, genom att utesluta CFIR-konstruktioner som är förknippade med externa Inställningar och individuella egenskaper domäner, förbises våra analyser av planering potentiella underlättare för adoption och underhåll som kan ha ytterligare informerade planeringsaktiviteter, såsom konkurrenstryck på organisationen, liksom potentiella hinder som kunskap och tro på värdet av interventionen till organisationen.

Detta är den första studien som vi känner till som omfattande utvärderade planeringsaktiviteterna och teamreflektionerna med hjälp av re-AIM och CFIR-ramar. Genom att kombinera ramar förstärktes vår förmåga att utveckla testbara, teoriinformerade implementeringsstrategier (27). Tillämpa re-AIM till målet och prospektivt dokumenterade möte dagordningar och protokoll, vi observerade att hela planeringen laget var inriktad på att identifiera problem och lösningar för att säkerställa maximal räckvidd för målpopulationen, minimera störningar i befintliga arbetsflöden samtidigt säkerställa interventionen levererade patienttjänster effektivt, och med hög implementering trohet. Diskussioner om systemnivåbarriärer relaterade till komplexiteten att integrera ett teknikbaserat ingripande i flera elektroniska kommunikationssystem visade lagets oro över hot mot att upprätthålla interventionen utöver studien. Men saknade dagordningar och protokoll var diskussioner om vem som i slutändan skulle behöva godkänna och fördela organisatoriska resurser för att upprätthålla Breathewell. Resultatet var en intervention med relativt hög räckvidd (dvs 1080 patienter (84,5%) av dem som potentiellt överanvänder en beta-agonist, nåddes för EHR-bedömning); och high fidelity (dvs. Breathewell-interventionen slutfördes som Utformad med få undantag). Interventionen förbättrade också effektiviteten av vårdleverans, eftersom 41% av alltför frekventa astmaavlastande inhalatorförfrågningar löstes av IVR-interventionen (dvs. krävde inte ACM-uppsökande) (24). Trots framgång i räckvidd, effektivitet (dvs. förbättrad effektivitet) och implementering, kom teamet överens om att det var låg sannolikhet att Breathewell skulle antas och upprätthållas. Medan partiell användning av RE-AIM (dvs., användning av utvalda domäner) har fått stöd av dess författare under de senaste recensionerna av ramverket (6, 12), uppmärksamhet på alla fem re-AIM domäner under planering är nödvändig för genomförandet framgång. Diskussioner om underhåll i början och under genomförandeplanering är särskilt viktigt för fleråriga projekt, för att identifiera eventuella oförutsedda förändringar i de yttre och/eller inre inställningsområdena som kan påverka organisatoriska prioriteringar.

när man kombinerar ramar är det viktigt att se till att de kan ge kompletterande information och undvika alltför komplexa, motstridiga eller överflödiga uppsättningar konstruktioner (27). Rekommendationer och verktyg för att välja de mest lämpliga ramarna för olika ändamål är under utveckling (28, 29) och kan i framtiden potentiellt hjälpa implementeringsforskare att välja de mest relevanta ramarna för sina specifika projektbehov. Det bör åtminstone motiveras varför en ram eller en kombination av ramar valts ut (30).

i detta projekt belyste CFIR-konstruktioner för att vägleda teamreflektion närvaron eller frånvaron av motivations-och strukturella faktorer som, om de deltog, kunde ha förbättrat sannolikheten för adoption och underhåll. Närvarande var egenskaper hos själva interventionen som var noggrant anpassade till organisationskulturen och försäkrade dess kompatibilitet med befintlig infrastruktur. Frånvarande var flera indikatorer relaterade till institutionellt klimat och beredskap, som, om de finns, potentiellt kan öka motivationen eller “dra” för att anta interventionen. De frånvarande faktorerna inkluderade brist på en känd spänning för förändring, relativ prioritet eller ett befintligt avtal från ledarskap för att begå tillgängliga resurser för att fullt ut integrera och upprätthålla andning om det var effektivt. Teamet erkände att i efterhand bristen på ledarskapsengagemang eller mästare utanför implementeringsteamet och astmavårdscheferna (t.ex. IT, apotek och healthplan och astma ledarskap) kan ha begränsat sin fulla integration i organisatoriska system och arbetsflöden.

det var lysande att reflektera över våra planeringsprocesser genom en CFIR-lins. Till skillnad från RE-AIM, där övervägande av alla fem domäner kan förbättra implementerings-och spridningsresultaten för olika insatser (31), kan relevansen av CFIR-domäner och konstruktioner som används för att förklara varför genomförandet lyckades eller misslyckades variera beroende på intervention och inställning (32). Till exempel är konstruktioner associerade med beteendeförändring, såsom själveffektivitet och individuellt förändringsstadium (33, 34) accepterade som viktiga för mänskliga levererade ingrepp men är sannolikt mindre nödvändiga för framgångsrikt genomförande av en automatiserad intervention. Å andra sidan kan antagandet och upprätthållandet av en internt utvecklad intervention efter rättegången fortfarande kräva demonstration av dess relativa fördel ur ett patient -, konkurrent-eller regulatorperspektiv (17). Således, medan CFIR är utformad för att vara flexibel, bör alla fem cfir-domäner ses över under planeringen för att proaktivt identifiera vilka uppsättningar av konstruktioner som kan påverka fullständig integration av interventionen i vanlig vård, såväl som mottaglighet eller “pull” för att anta och underhålla interventionen efter rättegången, och alla konstruktioner som inte är relevanta med tanke på projektet.

practice change literature rekommenderar att organisationer tar tid för planering före implementering för att säkerställa att interventionen passar in i befintliga system, strukturer och arbetsflöden (35, 36) och kan levereras med high fidelity (2). Vi fann att vårt starka fokus på flera viktiga faktorer för implementeringsframgång: engagemang av viktiga intressenter för att förstå deras arbetsflödesutmaningar; kunskap om organisationens strukturella komplexitet; kompatibilitet Med dess komplexa system; och förståelse för sin kultur som prioriterade patientupplevelser och vårdkvalitet resulterade i en teknikbaserad intervention som utfördes med hög trohet. Planeringen för att maximera passform och trohet var emellertid otillräcklig för att säkerställa adoption och underhåll efter rättegången, med tanke på frånvaron av flera determinanter som är förknippade med “pull” i diffusionslitteraturen (3, 37). Frånvaron av dessa dragfaktorer signalerar ett behov av att använda målinriktad spridning eller “push” – strategier för att framkalla en “pull” för att anta och upprätthålla interventionen (3, 4). Således kan vårt Breathewell-implementeringsteam eventuellt använda “push” – strategier för att skapa “pull” genom att främja dess anpassning till organisationens kultur, dess kompatibilitet med befintliga system och tjänster och bevis på dess relativa fördel över status quo. En viktig lektion är att medan proaktiv uppmärksamhet på RE-AIM och CFIR-faktorer under hela planeringen är idealisk, kan användningen av dessa ramar för att styra reflektion när som helst under genomförandet hjälpa implementeringsteam att öka dragningen genom att (1) kommunicera hur interventionen specifikt kommer att uppfylla organisatoriska ledare, intressenter och patientens önskemål och behov; och (2) specificera vilka investeringar som är nödvändiga för att säkerställa att det finns organisatorisk förmåga att upprätthålla det. En sammanfattning av vår viktigaste lärdom finns i Tabell 4.

rekommendationer till Implementeringsplaneringsteam för att förbättra oddsen för Implementeringsframgång

på frågan om specifika utmaningar förväntades under planeringen svarade en implementeringsmedlem,

Jag har lärt mig att det inte finns mycket motivering att sitta och försöka lista ut vad som kommer att gå fel, i sig, för det kommer aldrig att vara så…du måste planera en process för hur du ska fatta ett beslut när något går fel eller när du stöter på en barriär, men inte vad den specifika är.

den extrema variationen i externa och interna sammanhang, strukturer och typer av interventioner kan begränsa generaliserbarheten av våra specifika resultat om faktorer vars närvaro eller frånvaro sannolikt påverkat våra adoptions -, implementerings-och underhållsresultat. Faktorer som spänningen för förändring och organisatoriska prioriteringar kan också förändras under en flerårig studie, med tanke på det dynamiska sammanhang där vården fungerar. Vi rekommenderar därför att implementeringsteam tar sig tid att identifiera en uppsättning relevanta system-och interventionsspecifika determinanter för antagande, implementering och underhåll, skräddarsy deras implementeringsstrategier och bygga in en process för att regelbundet reflektera och omvärdera faktorer och strategier för fortsatt relevans. Att göra det kommer att skapa en pågående metod för att identifiera och lösa problem när de uppstår. För specifika strategier för att öka RE-AIM antagande, Underhåll och genomförande framgång (se Tabell 5).

begränsningar

medan vår användning av de två ramarna i kombination gjorde det möjligt för oss att inte bara utvärdera vem, vad, var, när och hur (re-AIM) utan också förklara varför (CFIR) implementering kan ha lyckats eller misslyckats, särskilt med avseende på närvaro eller frånvaro av dragfaktorer (t. ex., spänning för förändring eller grupptryck), andra ramar, såsom PRISM, inkluderar kontextuella variabler som är användbara för att anpassa interventioner för att förbättra deras passform och genomförbarhet (38). Resultatspecifika ramar som Program Sustainability Assessment Tool (39), som fokuserar på underhåll på inställningsnivå, kan också användas för att definiera de uppsättningar villkor som måste vara närvarande eller frånvarande för att upprätthålla praxisförändring (10, 40).

Vi gjorde också några teoriinformerade beslut i ett försök att identifiera vilka CFIR-konstruktioner som troligen påverkade specifika re-AIM-domäner. Vi upptäckte emellertid att medan vissa konstruktioner var väl förstådda som viktiga determinanter för framgång inom en viss domän (t.ex. spänning för förändring för Adoption; engagemang av tillgängliga resurser för underhåll) (41); andra kan vara relevanta för prestanda på flera Re-AIM-domäner (t. ex. ledarskapsengagemang för Adoption och underhåll och kultur för Adoption och implementering) (1). Att formellt mäta CFIR-konstruktionerna och modellera dem kvantitativt kan vara användbart för att bestämma omfattningen specifika konstruktioner, modererade eller medierade de enskilda re-AIM-domänresultaten (42). Å andra sidan, eftersom flera av CFIR-konstruktionerna överlappar varandra (t.ex. ledare, intressenter eller mästare kan vara samma eller olika personer, beroende på deras roll i genomförandet), vad eller vem som ska mätas måste definieras för den specifika inställningen och interventionen (43). Det kan vara så att det inte är praktiskt att mäta organisationer på ett brett spektrum av hypotetiska determinanter och opraktiskt att generalisera vilka CFIR-faktorer som är determinanter för vilka re-AIM-domäner.

vår studie avslöjar flera områden för framtida forskning. För det första behövs kompletterande tillämpning av RE-AIM och CFIR på andra implementeringsstudier för att bekräfta nyttan av att använda CFIR-konstruktioner för att förklara och förbättra prestanda på re-AIM-domäner. För det andra kan tillämpning av analytiska metoder, såsom kvalitativ jämförande analys (10), för att jämföra uppsättningar av faktorer eller villkor som är tillräckliga eller nödvändiga för att lyckas med genomförandet, bidra till att informera lämpliga genomförandestrategier. Tredje, med hjälp av åtgärder för att kvantitativt modellera vägar där CFIR faktorer måttlig (pull) eller medla (push) RE-AIM resultat kan leda till en integrerad konceptuell modell som kommer att förbättra deras kompletterande användning. Slutligen kommer experimentellt testning av implementeringsstrategier som är utformade för att främja förutsättningar som är gynnsamma för genomförandeframgång, såsom de som rekommenderas i Tabell 5, att bidra till att förbättra effektiviteten i genomförandeplaneringen.

slutsatser

vår studie tar upp ett viktigt gap i implementeringsvetenskap—illustrerar hur kompletterande tillämpning av utvärderings-(re-AIM) och förklarande (cfir) ramar kan identifiera närvaron eller frånvaron av variabler som är nödvändiga för implementeringsframgång. Detta tillvägagångssätt visade att uppmärksamhet på faktorer som är viktiga för att maximera passformen för en intervention inom ett sjukvårdssystem och övervakning av patientmottagning av de mest lämpliga tjänsterna gav en intervention med hög räckvidd och implementeringstrohet, men låg sannolikhet för adoption eller underhåll efter rättegången. Vi identifierade modifierbara CFIR-konstruktioner som kan förbättra mottagligheten för att anta och upprätthålla evidensbaserade interventioner. Vi rekommenderar tidig bedömning och uppmärksamhet på dessa konstruktioner för att informera skräddarsy implementeringsstrategier för att maximera implementeringsframgången.

datatillgänglighet uttalande

de dataset som genereras för denna studie är tillgängliga på begäran till motsvarande författare.

Etikuttalande

studierna med mänskliga deltagare granskades och godkändes av Institutional Review Board vid Kaiser Permanente Colorado. Skriftligt informerat samtycke för deltagande krävdes inte för denna studie i enlighet med nationell lagstiftning och de institutionella kraven.

Författarbidrag

DK och JS utvecklade designplanen, urval av ramar, analytiskt tillvägagångssätt, utveckling av intervjufrågor och a priori-koder. JS och CA hjälpte till med att sammanställa och koda historiska dokument och genomförde implementeringsteamintervjuerna. DK och JS kodade och analyserade interventionsavskrifter, som validerades av BB, MR, DR, NW och CA. Alla författare bidrog med innehåll, gav feedback på tabeller och figurer, granskade manuskriptet och bidrog till konceptet och utformningen av studien.

finansiering

utvecklingen och publiceringen av denna artikel finansierades av National Institute of Allergy and Infectious Diseases (R01HL126125).

intressekonflikt

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.