Hair Today Gone Tomorrow

Jerry Shapiro, MD

Dr Shapiro, en expert på håravfallsbehandling, gav publiken ett praktiskt sätt att behandla håravfall. Dr Shapiro praktiserar i Vancouver, Kanada och New York, New York. I Kanada ser han 60-70 patienter per dag och 70 procent av hans patienter är kvinnor. 35 procent är PHL och telogen effluvium, 30 procent är alopecia areata och 35 procent är cicatricial alopecias.

håravfall hos kvinnor: Del 1

det är viktigt att veta att minst en tredjedel av kvinnorna upplever håravfall och effekten av håravfall på patienternas känslor underskattas ofta kraftigt av läkare. Som kliniker måste du nästan agera som detektiv för att ta reda på orsaken till håravfallet. Det är viktigt att du spenderar en bra tid att prata med dina patienter om deras håravfall, försöker bedöma en ungefärlig tid sedan deras håravfall började. Observera att de yngsta fallen av MPHL och FPHL som Dr Shapiro har sett är åtta år och det händer plötsligt kontra gradvis. Fråga dina patienter om deras håravfall var plötsligt eller gradvis. Ett annat viktigt steg i utvärderingen av håravfall är att bedöma mönstret. Vi bör alla vara bekant med Ludwig klassificering av kvinnliga mönster håravfall som sträcker sig från klasserna I till III.också av betydelse är att ta itu med om håravfall gallring eller kasta. Nyckelfrågan för att kasta är att fråga “finns det hår på din kudde?”och” finns det hår i din mat? eller på spisen? Finns det hår i kylen?”Tänk på att du måste förlora 50 procent av hårbottenhår för att märka någon förändring kliniskt. Så, någon som har 100 000 hårstrån och någon som har 50 000 hårstrån ser exakt samma ut, Du kan inte nödvändigtvis se det kliniskt.

nästa steg i utvärderingen är att avgöra om håret faller ut från rötterna eller om det går sönder. Håravfall från rötterna kan associeras med AGA, telogen effluvium eller alopecia areata; hårbrytning med tinea capitis, kosmetika/trichotillomania eller håraxelavvikelser. En grundlig utvärdering inkluderar också att ta en bra familjehistoria. Kom ihåg att familjehistoria inkluderar syskon, mostrar, farbröder och morföräldrar—inte bara mamman och fadern. Hårvårdspraxis är också mycket viktiga, dvs hur ofta går de till frisören, hur ofta schamponerar de, vilka produkter applicerar de på hårbotten? Det finns typer av hårvårdspraxis som kan orsaka håravfall.

när du pratar med dina kvinnliga patienter måste du ta itu med eventuella systemiska sjukdomar, nyligen förlossning, ny operation och eventuella psykosociala stressorer. Psykosociala stressorer som dödsfall, uppdelning/skilsmässa och konkurs kan initiera ett telogen effluvium. Nya mediciner kan initiera håravfall inom en till tre månader. (Några av dessa läkemedel inkluderar acetretin, heparin, interferon alfa, isotretinoin, ramipril och många fler.)

faktorer som kan indikera androgenöverskott och därmed kan bidra till håravfall inkluderar seborrheisk dermatit, akne, hirsutism och oregelbundna menstruationscykler. Andra viktiga frågor inkluderar tecken på hypo eller hypertyreoidism, tung menstruation och en vegetarisk kost.

fem steg i den kliniska utvärderingen

1. fördelning av håravfall—var är det i hårbotten? Vi tenderar att tro att detta bara är på toppen, men så är inte fallet.
2. Inflammation, skala och erytem
3. ärrbildning vs. icke-ärrbildning—du kan behöva använda din dermatoskop för att se ostia.
4. kvalitet på håraxeln-bestäm hur mycket de har vuxit och huruvida håren är trasiga eller inte. Växer nya hårstrån in? Detta kan berätta om behandlingen fungerar eller inte…patienter gillar att höra att det finns återväxt.
5. dra test-bogserbåt på 60 timmar för att se hur många hårstrån du kan få. Se till att patienter inte har schamponerat den dagen eftersom resultaten kan ge dig ett falskt negativt.

diagnostiska verktyg

det finns flera nya diagnostiska verktyg tillgängliga för hårbotten och dessa inkluderar dermascopy (10-faldig förstoring), videodermascopy (50-100-faldig förstoring) och folliscope som förstorar hårbotten 50-100 gånger. Detta kan räkna hur många hår patienten har per kvadratcentimeter och bestämma hur bred håren är. Det kommer att berätta hur många mikron varje enskilt hår är och ge dig ett genomsnitt i slutet. Patienter uppskattar verkligen detta, de ser att du gör detta framför dem och de känner att du gör något mycket användbart. Dr Shapiro anser att han på grund av detta har kunnat minska antalet biopsier eftersom han nu kan ställa en diagnos ofta med trikoskopi eller folliscope. Vanligtvis vill du ha dina hår mer än 60 mikron i håraxeldiameter i genomsnitt, om de är mindre än 30 vet du att det finns betydande miniatyrisering.

Håravfall: Del 2: Hur behandlar Dr Shapiro några av dessa tillstånd?

alopeci hos kvinnor kan kategoriseras som kvinnligt håravfall, alopecia areata och cicatricial alopecia: lichen planopilaris. Hos patienter med kvinnligt håravfall är detta en avgörande tid att använda Ludwig-klassificeringen för FPHL.

kvinnligt mönster håravfall

vid bedömning av kvinnor med kvinnligt mönster håravfall är det viktigt att testa för tecken eller symtom på androgenöverskott. Om det inte finns några tecken eller symtom kan du bestämma klassen av håravfall baserat på Ludwig-scenen. Om det finns tecken eller symtom på androgenöverskott, bör en endokrin upparbetning utföras för att utesluta polycystiskt ovariesyndrom, någon form av adrenal hyperplasi eller annan form av androgenöverskott. Du kanske vill överväga hänvisning till antingen en endokrinolog eller en gynekolog. Därifrån kan du bedöma Ludwig-scenen.

om patienten har Ludwig steg III kan ett hårstycke övervägas, eftersom det vanligtvis är deras enda alternativ. Priserna på löshår och peruker kan variera så det är en viktig faktor för patienter. Om du tror att tillståndet kommer att försvinna kan du föreslå en billigare peruk/hårstycke från ett varuhus.

Ludwig steg i eller II kan behandlas med topisk minoxidillösning (5%) Under ett år. Aktuell minoxidillösning används vanligtvis två gånger per dag; det finns emellertid fler och fler studier som visar att en en gång om dagen behandling av minoxidil fem procent kan vara lika effektiv som minoxidil två procent bid. Kvinnor gillar vanligtvis inte morgonapplikationen, så Dr Shapiro kommer att använda 5% – lösningen eller skummet.

vad säger Dr Shapiro till sina patienter?

Dr Shapiro föredrar lösningen framför skummet eftersom den är mer exakt. Han instruerar sina patienter att göra fem delar och lägga fem droppar i varje del och sprida den med fingrarna efteråt. Det ska inte ta mer än 90 sekunder. Om en patient klagar på att det tar dem lång tid, fråga dem exakt vad de gör.

förebyggande är nyckeln, Det finns en 65 procent chans att göra det med fem procent minoxidillösning.

om det inte finns någon förbättring kanske du vill lägga till:

1. antiandrogenbehandling + OCA (om fertil ålder)
2. hårtransplantation om givarområdet är tätt
3. hårprotes
4. hårkosmetika

när det gäller antiandrogenbehandling för kvinnor använder Dr Shapiro mycket spironolakton. Han börjar vid 50 mg två gånger per dag i en till två månader och går sedan till 100 mg två gånger per dag om patienten tål det. Han kontrollerar alltid deras kalium vid baslinjen, en månad och var tredje månad efter det. Dr Shapiro kontrollerar också deras natriumnivåer. Det är viktigt att kontrollera alla deras elektrolyter. Det finns rapporter om utspädningshyponatremi med spironolakton och du kan hamna i trubbel. Hos den äldre befolkningen, var noga med att kontrollera deras njurfunktion eftersom det också kan påverkas av spironolakton. Observera att spironolakton är godkänt för kvinnor medan vi inte har en rekord med alla andra antiandrogener.

när det gäller Propecia (finasterid) varnar Dr Shapiro alltid kvinnliga patienter att han är osäker på vad det kan göra för bröst, äggstockar eller livmoder 20 till 30 år på vägen. Vi har inte de långsiktiga uppgifterna. Vi vet att det fungerar. Dr Shapiro kommer att använda 2,5 mg per dag hos kvinnor; men kom ihåg att detta är ett Klass X-Läkemedel och spironolakton är ett Klass D-läkemedel så du måste varna patienter om graviditet.

vad sägs om orala preventivmedel?

de orala preventivmedel kan kategoriseras som Utmärkt, mycket bra, Bra eller dåligt beroende på östrogenkomponenten. Produkter som innehåller drospirenon och cyproteronacetat (finns i Kanada och andra delar av världen) är utmärkta val. Mycket bra alternativ inkluderar de med norgestimate, desogesterol och noretindronacetat. Stoppa inte dem, för när du slutar och startar en annan kan du framkalla en telogen effluvium eller du kan Avmaskera eller påskynda deras androgenetiska alopeci ännu mer. Om de är på levonorgesterol (ett bra alternativ) är det bra, lämna dem bara på det. Att stoppa och starta p-piller kan skapa kaos. Norgesterol och noretindron är dåliga progestogener. Om en patient är på dessa, Dr Shapiro kommer att få dem av det och byta till något annat.

cirka sex månader är det viktigt att bedöma patientnöjdhet med den aktuella behandlingen. Om de är nöjda är det bra. Om de inte är nöjda kanske du vill överväga hårtransplantation om givarområdet är tätt. En av tre kvinnor har mycket dåliga givarområden och du kan vanligtvis inte göra en hårtransplantation på dem. Dr Shapiro gör vanligtvis bandskörd hos kvinnor, du behöver inte göra follikulär enhetsextraktion eftersom de vanligtvis har långt hår och bryr sig inte om de har ett ärr i ryggen; om de gör det kan du behöva gå till follikulär enhetsextraktion. För män vill du göra follikulär enhetsextraktion eftersom de vanligtvis har kort hår. För kvinnor tar Dr Shapiro en remsa vanligtvis cirka 15-20 cm lång och vanligtvis 1,3 cm i bredd. Du syr sedan upp den och gör hål framför hårbotten och sätter in dem i hålen.

Alopecia Areata

som dermatologer är vi alla bekanta med hur man diagnostiserar och behandlar detta tillstånd i viss utsträckning. I århundraden har icke-specifik råbehandling använts för att behandla alopecia areata. På 1800-talet trodde de att behandlingar som irriterade hårbotten verkade fungera. För att citera Batemen från 1817″ ju mer kaustisk ett ämne och appliceringen av en blister är ofta extremt framgångsrik “och” salvor av olja av mace, terpentin, senap och svartpeppar.”Är vad de använde mycket annorlunda än vad vi använder nu? Så här behandlar Dr Shapiro alopecia areata…

först och främst tittar han på patientens ålder. Om de är mindre än tio år kommer han att använda Minoxidil 5% lösning med eller utan en topisk kortikosteroid eller kort kontaktantralin. Om patienten är över tio år gammal kommer Dr Shapiro att titta på omfattningen av hårbotteninvolvering. Om det finns mindre än 50 procent engagemang använder han intralesionala kortikosteroider plus eller minus minoxidil 5% lösning, plus eller minus en topisk steroid eller kort kontakt antralin. I sin praktik kommer Dr Shapiro att använda 5 mg/cc triamcinolonacetonid och högst 20 mg triamcinolonacetonid per månad. Han känner att det är säkert och har aldrig haft några problem under de senaste 25 åren. Om en patient har ett stort område som ska injiceras, kommer han att gå ner till 2,5 mg/cc och det verkade inte vara mycket av en skillnad. Om du måste göra hela hårbotten, kommer han att använda 25mg / cc för totalt 8ccs och han kommer att göra 80 injektioner.

vad sägs om topikala kortikosteroider? En studie av 28 patienter visade att clobetasolpropionat 0.05% under ocklusion var effektiv för behandling av alopecia totalis/universalis. Dr Shapiro började använda clobetasol på sina patienter och det var en skillnad när det gäller hårväxt. Anthralin en procent för en timme dagligen (många gånger i kombination med fem procent minoxidil) har också visat sig vara effektiv.

när någon har mer än 50 procent av hårbotteninvolvering använder Dr Shapiro kontaktimmunterapi. Han använder vanligtvis DPCP och uppnår en 78 procent svarsfrekvens i icke-totalis/universalis, men en 17 procent svarsfrekvens i totalis/universalis. Det finns en hög återfallsfrekvens på 62 procent och endast hälften av dessa patienter svarar på terapi. Dr Shapiro har flaskor i olika koncentrationer och sensibiliserar inte på armen utan i hårbotten. Han applicerar sedan två lager på hälften av hårbotten initialt i anteroposteriorriktningen, sedan i sidoriktningen, igen bara på hälften av hårbotten. Se till att du skyddar dig själv när det appliceras eftersom det är extremt immunogent.

kom ihåg att det inte finns något botemedel mot alopecia areata. Ibland svarar vissa områden inte och du kan behöva kombinera behandlingar, precis som vid psoriasis när du kan använda polyterapi. Dr Shapiro kommer att injicera de områden som inte svarar en gång i månaden med triamcinolonacetonid och om tre av fyra veckor kommer de att få DPCP eller dyfencypron. Dr Shapiro kommer också att göra ögonbrynen om han ser att det har fungerat i hårbotten. Problem med detta inkluderar eksem, blåsor och märkt ödem. Se till att din institution kommer att täcka dig om det finns några problem eftersom det inte är FDA-godkänt. Patienter måste underteckna ett informerat samtycke. Lymfkörtelförstoring kan också uppstå och säkerheten för detta är okänd; dock har Dr Shapiro aldrig haft ett fall av lymfom på över 20 år. Det enda fallet av lymfom som han någonsin haft från alopecia areata var en patient som var på cyklosporin. När du har att göra med mörkhudiga individer, var försiktig med hypopigmentering. Ge aldrig detta till en patient att ta hem.

om människor svarar fortsätter behandlingen. Om de inte svarar kan du överväga minoxidil 5 procent lösning plus eller minus en topisk kortikosteroid eller kort kontaktantralin och PUVA. Metotrexat har visat viss effekt vid en dos av 20-25mg per vecka. Dr Shapiro kommer att använda 25 mg per vecka i sex månader och har sett någon fördel hos patienter, särskilt för ögonbrynen.

Lichen Planopilaris

det finns olika typer av lichen planopilaris, dvs klassisk lichen planopilaris och frontal fibrosing alopeci. De flesta dermatologer är bara bekanta med den klassiska typen och när vi tittar på den under trikoskopi kan vi ibland se många hår som kommer upp ur ett hål. Vi börjar se mer och mer av frontal fibrosing alopeci, i själva verket ser Dr Shapiro minst två eller tre nya fall per dag. Det förekommer oftast i postmenopausala kvinnor; dock, han har sett det i unga kvinnor samt, den yngsta fallet är i en arton år gammal. Dessa patienter börjar tappa ögonbrynen, hårfästet börjar avta och det kan också gå runt hela hårbotten.

hur behandlar vi dessa individer?

allt detta är baserat på erfarenhet, eftersom det inte finns några bevis. Dr Shapiro klassificerar patienterna baserat på tillståndets omfattning. Om det är mindre än tio procent håravfall, kommer han att använda clobetasol lotion plus injektioner med triamcinolonacetonid 10 mg/cc för totalt 2cc. Om han ser förbättring fortsätter han med prn. Om det inte finns någon förbättring kommer han att behandla patienten som om de hade mer än tio procent håravfall med doxycyklin 100 mg två gånger per dag eller hydroxiklorokin 200 mg två gånger per dag, plus eller minus ultrapotenta aktuella steroider, plus eller minus injektionerna. Dr Shapiro kan också överbrygga saker med prednison 40 mg per dag under åtta veckor. Om det finns förbättring kommer han att minska till den lägsta effektiva dosen och om det inte finns någon förbättring finns det andra alternativ att överväga. Dessa alternativ inkluderar topisk takrolimus, cyklosprorin A, griseofulvin, mykofenolatmofetil, lågdos isotretinoin eller alefacept.

det har föreslagits att dessa individer har låg PPAR gamma i hårbotten. Actos Macau, ett PPAR-gamma, hjälpte till med symtom; det finns dock en FDA – svart låda varning för blåscancer. Detta är oroande för kliniker; men många av patienterna vill ha behandlingen. Om patienten är medveten om varningen och vill ha produkten, kommer Dr Shapiro att ge 15-30 mg per dag.

Hemmeddelande

när det gäller cicotricial alopeci är de trichologiska nödsituationer. Tidigt ingripande kan potentiellt avvärja ärrbildning och sekundära komplikationer. Diagnosen måste göras med en biopsi. Kom ihåg att sjukdomsriktad medicinsk terapi endast indikeras hos personer med aktiv sjukdom. Adjunktiva medel, såsom topisk minoxidil och hårtransplantation, kan förbättra cosmesis.

Trichotillomania

det finns en ny medicin, N-acetyl-cystein, som har visat en minskning av tvångssyndrom hos patienter som tar 1200-2400 mg per dag. Det finns knappast några biverkningar och det finns i någon vårdbutik.

Sammanfattningsvis är det viktigt att komma ihåg att patientutbildning är avgörande. Det finns webbplatser tillgängliga som www.carfintl.org, www.naaf.org och www.nahrs.org.

Mauiderm nyhetsredaktör: Judy Seraphine