Handledsfrakturer hos barn: Hur behandlas de bäst?

i den här bloggen, Lynda Ware, vår Senior Fellow i allmän praxis, tittar på de senaste Cochrane evidenceCochrane recensioner är systematiska recensioner. I systematiska granskningar söker vi efter och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t. ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, utvärderas och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De informerar rekommendationer för hälso-och sjukvård och forskning. Mer om olika behandlingar för handledsfrakturer hos barn.

en ny konversation på kontoret avslöjade mångfalden av handledsfrakturer i barndomen och de olika sätten att behandla dem. Jag vann priset för att ha det mest olycksbenägna barnet, som vid två separata tillfällen fick en handledsfraktur medan rullskridskor : en greenstick-fraktur första gången och en fullständig paus den andra. Varje gång fick hon en styv gjutning (gul och röd) i sex veckor. En kollegas barn bröt både radie och ulna (se bilder nedan) och placerades efter manipulation under anestesi i en fullarmsfiberglasgjutning, böjd vid armbågen. Ännu ett barn med en spännfraktur fick en mjuk skena, som avlägsnades hemma efter bara tre veckor.

olika behandlingar för olika typer av handledsbrott – vad är det bästa i varje fall?

aj! En otäck handledsfraktur med både radie och ulna bruten.

problemets storlek

handledsfrakturer som involverar radien (ett av benen i underarmen) är de vanligaste frakturerna hos barn och inträffar vanligtvis efter att ha fallit på en utsträckt arm. De står för uppskattningsvis 500 000 akutmottagningar i Storbritannien per år, med cirka 3% som behöver sjukhusinläggning (Shah et al., 2015). De flesta av dessa frakturer är ‘spänne’ eller ‘torus’ frakturer där det inte finns något rent brott i benet utan en kompression eller’ knäckning ‘ av cortex (benets yttre lager) (Randsborg och Siversten, 2012; Thimmaiah och bas, 2012). Dessa frakturer tenderar att vara stabila men orsakar deformitet och smärta. En annan typ av radiell fraktur hos barn är ‘greenstick’ – frakturen där benet bara bryts på ena sidan och böjer sig mot motsatt sida. Spänne och greenstick frakturer är vanligare hos yngre barn. Andra skador kan leda till en fullständig paus. Dessa frakturer kan orsaka signifikant deformitet och är instabila. Frakturer kan innebära benets tillväxtplatta, något som är vanligare hos äldre barn. En allvarlig klinisk situation uppstår om frakturen är ‘öppen’, vilket innebär att benet exponeras genom den överliggande huden och vävnaderna. Mindre ofta kan det finnas en fraktur i den distala änden av båda underarmsbenen (radie och ulna) men frakturer i ulna ensam är sällsynta.

Hur behandlas handledsfrakturer?

de flesta handledsfrakturer hos barn behöver inte kirurgiskt ingripande en behandling, procedur eller program för hälso-och sjukvård som har potential att förändra händelseförloppet av ett vårdtillstånd. Exempel är ett läkemedel, kirurgi, motion eller rådgivning. Mer. Beroende på typ av fraktur, behandlingnågot gjort i syfte att förbättra hälsan eller lindra lidande. Till exempel förändras läkemedel, kirurgi, psykologiska och fysiska terapier, kost och motion. Mer sträcker sig från full immobilisering med en styv gjutning till enkel skenning med ett mjukt eller elastiskt bandage. Stela gjutningar är vanligtvis gjorda av gips av Paris eller glasfiber och är anpassade för att passa det enskilda barnet. De kan helt omsluta armen upp till eller ibland ovanför armbågen eller de kan vara ofullständiga (en backslab) för att tillåta svullnad att avta. De behöver specialistapplikation och borttagning efter 4-6 veckor. Stabila frakturer behandlas vanligtvis genom skenor och vanligtvis avlägsnas skenan efter 3 veckor, ofta hemma av föräldrar.

frakturer kan behöva manipuleras under narkos för att få benfragmenten i linje. Ibland behövs ledningar för att säkerställa att fragmenten stannar på plats.

så vad behöver vi veta?

det finns ingen enighet om hur man bäst behandlar handledsfrakturer hos barn och därför stor variation i praktiken. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) utfärdade riktlinjer 2016 om hantering av spännfrakturer hos barn (NICE, 2016). Kvaliteten på bevisensäkerheten (eller kvaliteten) av bevis är i vilken utsträckning vi kan vara övertygade om att det som forskningen berättar om en viss behandlingseffekt sannolikt kommer att vara korrekt. Bekymmer om faktorer som partiskhet kan minska bevissäkerheten. Bevis kan vara av hög säkerhet; måttlig säkerhet; låg säkerhet eller mycket låg säkerhet. Cochrane har antagit GRADE-metoden (betygsättning av rekommendationer bedömning, utveckling och utvärdering) för bedömning av säkerhet (eller kvalitet) av bevis. Ta reda på mer här: https://training.cochrane.org/grade-approach mer tillgänglig för att ge råd om deras rekommendationer var låg (vilket innebär att ytterligare forskning är mycket sannolikt att ändra slutsatserna) eller mycket låg (vilket betyder mycket opålitligt). NICE drog slutsatsen att’mjuka gjutningar och bandage förmodligen var de optimala tillvägagångssätten av de fyra som ansågs (bandage, mjukgjutning, avtagbar skena och styv gjutning)’. I Storbritannien används mjuka avtagbara skenor oftast.

det är viktigt att ha tillförlitliga bevis för att stödja bästa praxis för hur man immobiliserar frakturen och hur länge. Effekterna av dessa beslut är långtgående och påverkar inte bara barnet och familjen utan också de hälsoresurser som behövs för att genomföra dem.

det senaste beviset

Cochrane ReviewCochrane recensioner är systematiska recensioner. I systematiska granskningar söker vi efter och sammanfattar studier som svarar på en specifik forskningsfråga (t. ex. är paracetamol effektivt och säkert för behandling av ryggsmärta?). Studierna identifieras, utvärderas och sammanfattas med hjälp av ett systematiskt och fördefinierat tillvägagångssätt. De informerar rekommendationer för hälso-och sjukvård och forskning. Mer: interventioner för behandling av handledsfrakturer hos barn, publicerad i December 2018, är en uppdatering av den ursprungliga recensionen från 2008 (Handoll et al., 2018). Det sökte dataData är den information som samlas in genom forskning. Mer från rättegångkliniska prövningar är forskningsstudier som involverar personer som använder hälsovårdstjänster. De jämför ofta en ny eller annan behandling med den bästa behandlingen som för närvarande finns. Detta för att testa om den nya eller annorlunda behandlingen är säker, effektiv och bättre än vad som för närvarande används. Oavsett hur lovande en ny behandling kan uppstå under tester i ett laboratorium, måste den gå igenom kliniska prövningar innan dess fördelar och risker verkligen kan kännas. Mer jämförande ingrepp för behandling av distala (den tredje närmaste tummen) radiefrakturer hos barn för att ta reda på vilken som är den mest effektiva och säkra. Författarna letade efter data om hur väl normal handledsfunktion etablerades efter behandling, hur lång tid det tog till full återhämtning, vilken behandling som var bäst för att minimera smärta, hur många problem som berodde på behandlingen, såsom misslyckande att läka eller bryta, och hur nöjda barn och förälder var med behandlingen.

författarna inkluderade data från 30 studier. Medelåldern för de barn som rekryterades i försöken var mellan 8 och 10 år och det fanns fler pojkar än flickor. Inte överraskande var det en hög riskett sätt att uttrycka chansen att en händelse äger rum, uttryckt som antalet händelser dividerat med det totala antalet observationer eller personer. Det kan anges som ‘chansen att falla var en av fyra ‘(1/4 = 25%). Denna åtgärd är bra oavsett förekomsten av händelser, dvs vanliga eller sällsynta. Mer av biasAny faktor, erkänd eller inte, som snedvrider resultaten av en studie. Exempelvis är rapportering av bias en typ av bias som uppstår när forskare eller andra (t. ex. läkemedelsföretag) väljer att inte rapportera eller publicera resultaten av en studie, eller inte ge fullständig information om en studie. Mer hela eftersom det var omöjligt för deltagarenen person som deltar i en rättegång, ofta men inte nödvändigtvis en patient. Mer och den medicinska rådgivaren att inte veta vilken intervention som användes! Studierna tittade på en mängd olika typer av handledsbrott och jämförde olika sätt att behandla dem.

vilka var resultaten och vilka slutsatser kan dras?

tyvärr var kvaliteten på bevisen för alla jämförelser låg eller mycket låg, vilket innebär att vi fortfarande saknar definitiva högkvalitativa bevis för att hantera osäkerheter i hanteringen av dessa frakturer.

sex försök jämförde användningen av en avtagbar skena med en underarmbågsgjutning för spännfrakturer. En liten studieen undersökning av ett vårdproblem. Det finns olika typer av studier som används för att besvara forskningsfrågor, till exempel randomiserade kontrollerade studier eller observationsstudier. Fler (66 barn) visade att det inte kan finnas någon skillnad på fyra veckor för att uppnå en återgång till full funktion av handleden. En annan studie med 87 barn rapporterade inga allvarliga biverkningar, liksom andra försök som jämförde bandage kontra gjutning och hem mot sjukhusavlägsnande av gjutningar.

andra jämförelser inkluderade mjukt eller elastiskt bandage kontra underarmbågsgjutning för spännefrakturer; avlägsnande av gjutningar hemma jämfört med borttagning på sjukhusfrakturkliniken; underarmbåge kontra överarmbågsgjutningar för förskjutna eller instabila dubbla handledsfrakturer (dvs både radie och ulna bruten); kirurgisk fixering med perkutan (genom huden) ledningar med gjuten immobilisering kontra gjuten immobilisering ensam efter intern kirurgisk fixering av frakturen. Kvaliteten på bevis för alla resultatutfall är åtgärder för hälsa (till exempel livskvalitet, smärta, blodsockernivåer) som kan användas för att bedöma effektiviteten och säkerheten för en behandling eller annan intervention (till exempel ett läkemedel, kirurgi eller motion). I forskning, de resultat som anses viktigast är ‘ primära resultat ‘och de som anses mindre viktiga är’sekundära resultat’. Mer i dessa jämförelser var mycket låg, vilket gör att vi inte kan dra några fasta slutsatser.

det finns ett behov av högkvalitativa bevis för att hjälpa till att hantera utestående osäkerheter vid behandling av handledsfrakturer i barndomen.

resultaten av FORCE (Underarmsfrakturåterhämtning hos Barnutvärdering) – studien väntar ivrigt (Perry, 2018). Detta är en stor multicenterprovning utförd på flera geografiska platser. Försök genomförs ibland bland flera samarbetsinstitutioner, snarare än vid en enda institution – särskilt när mycket stort antal deltagare behövs. Mer vill ge ett definitivt svar på frågan om vad som är den bästa och mest kostnadseffektiva behandlingen för spännfrakturer hos barn. Försöket kommer att jämföra mjuk bandage och omedelbar urladdning hem med styv immobilisering.

en annan studie tittar på distala radiefrakturer som är vinklade (dvs benet på vardera sidan av pausen är inte i linje). Forskarna jämför två behandlingar: grov inriktning (dvs ingen formell manipulation) plus en styv gjutning till manipulation, perkutan ledning och styv gjutning.

så …

för tillfället kommer behandlingarna att fortsätta att variera. Låt oss hoppas att de snart kommer att vara evidensbaserade. Lyckligtvis har barnens ben förmågan att läka snabbt och omforma effektivt, vilket tack och lov innebär att de allra flesta barn med distala radiefrakturer kommer att återhämta sig helt.