Hantering av missat facksyndrom
mycket har skrivits om akut facksyndrom, och ett återkommande tema i hela litteraturen är att “den behandlande läkaren aldrig ska missa diagnosen.”Tidig diagnos och behandling är en välkänd faktor som är integrerad i optimala resultat efter akut facksyndrom. Tyvärr kommer många kirurger som är specialiserade på traumavård att se patienter som har ett missat facksyndrom. Dessa patienter kan ha haft långsamt utvecklande symtom som kvarstod längre än den behandlande kirurgen var medveten i efterhand, eller de kan uppvisa tydligt missat facksyndrom. I dessa situationer står kirurger inför svåra behandlingsbeslut och obekväma samtal med patienter.
det finns flera anledningar till varför en patient kan uppträda med en försenad presentation av akut facksyndrom. Tyvärr anklagas många kirurger ofta för medicinsk vårdslöshet i dessa situationer. Vissa patienter kan förekomma med en klinisk bild som är oklar och har ett långsamt utvecklande facksyndrom. Patienter med upplevd dålig smärttolerans eller en historia av överdriven opioidanvändning kan uppvisa ett akut facksyndrom som kan vara svårt att diagnostisera. Dålig kommunikation med personal som inte förstår de alarmerande tecknen på facksyndrom kan också leda till försenad diagnos och efterföljande behandling av akut facksyndrom.
ibland kan facksyndrom vara utmanande att diagnostisera, och tecken och symtom på detta tillstånd kan vara något okänsligt . Ulmer utförde en metaanalys av kliniska studier av patienter med kompartmentsyndrom och fann att “det positiva prediktiva värdet av de kliniska fynden var 11% till 15%, och specificiteten och det negativa prediktiva värdet var vardera 97% till 98%.”Som svar på dessa resultat uppgav han att “de kliniska egenskaperna hos facksyndrom är mer användbara genom deras frånvaro för att utesluta diagnosen än de är när de är närvarande för att bekräfta diagnosen.”Kirurger kan ofta vila på denna sanning när de misstänker att patienten är i riskzonen för facksyndrom men ännu inte har utvecklat tillståndet fullt ut. Vi kan mer tillförlitligt säga att” det är inte där “än vi kan säga”det är absolut där”.
tyvärr har slutna fordringsrapporter dokumenterat fall av missat facksyndrom där den behandlande kirurgen verkade försumlig för att ta itu med de ökande tecknen och symtomen som patienten manifesterade. Även om det verkligen finns situationer där försenat erkännande av diagnosen kan vara förståeligt, verkar vissa fall bara oförklarliga. Det åligger den behandlande kirurgen att förutse akut facksyndrom och vara lyhörd när tydliga tecken och symtom förekommer. O ‘ Toole et al. visat att även högutbildade ortopediska traumakirurger i deras nivå i traumacenter kan ha signifikant olika tröskelvärden vid diagnos av facksyndrom. Att erkänna att diagnosen kan vara oklar och att förseningar i diagnosen kan uppstå även i bra system, bör vi sträva efter att göra denna olyckliga verklighet så sällsynt som möjligt.
kännetecknet symptom associerat med akut facksyndrom är “smärta ur proportion.”Patienter som är sederade och intuberade på ventilatorstöd, huvudskadade med låg GCS eller förlamade från ryggmärgen eller annan skada kanske inte kan kommunicera att de har svår smärta och chansen att missa diagnosen facksyndrom ökar avsevärt i dessa situationer. Kirurger måste kommunicera med personal för att vara mycket försiktiga med akut facksyndrom hos “riskfyllda” patienter och vara vaksamma för tecken på detta tillstånd. Klinisk undersökning, för att inkludera ökat tryck i facket vid palpation, pallor och pulslöshet, måste omedelbart rapporteras till kirurgen. Att erkänna att pulslöshet och pallor kan indikera att skador på lemmen har överskridit fönstret för räddning, är det fortfarande oerhört viktigt att detta konstaterande kommuniceras till de behandlande kirurgerna så att snabba behandlingsbeslut kan övervägas. Visst vill ingen höra dessa resultat som den första kommunikationen om att ett facksyndrom är närvarande, men kirurgen måste överväga de bästa alternativen för patienten om så är fallet.
vissa frakturmönster kan varna kirurgen att patienten har en ökad chans att utveckla ett facksyndrom, och kirurgen bör ha ökad medvetenhet om dessa faktorer hos patienten som är svår att bedöma. Auld et al. fann att ao / OTA Typ C underarmsfrakturer var mer benägna att utveckla facksyndrom än typ A-eller B-frakturer. Denna studie bekräftar ordspråket att extremiteter med spricktyper associerade med högre energiskador (såsom finfördelade mönster) också upprätthåller ökad energi i mjukvävnadskomponenten, vilket ökar den efterföljande risken för akut facksyndrom. Stark et al. visade att mediala tibialplatå frakturförskjutningar har en högre frekvens av facksyndrom än Schatzker VI tibialplatå fraktur. Ortopediska kirurger bör vara extra vaksamma vid behandling av patienter med skademönster som är välkända för att vara associerade med facksyndrom.
ett intressant skademönster är fotfackssyndromet associerat med svåra calcaneala frakturer. Vissa kirurger tror att behandlingen av fotfackssyndrom faktiskt kan vara värre än syndromets följder. Rosenthal et al. fann att facksyndrompatienterna i deras serie av calcanealfrakturer hade ” tåklövning, permanent funktionsförlust, ihållande smärta, muskelatrofi, kontraktur, smärtsamma vårtor, svaghet och sensoriska störningar.”De fann att patienterna med facksyndrom rapporterade funktionella resultat som var signifikant sämre än de utan facksyndrom och att Sanders III och IV-frakturerna var mest troliga att utveckla facksyndrom. Smärtan i samband med calcanealfrakturer kan vara svår, och kirurgen bör vara medveten om att ett facksyndrom kan existera i dessa situationer. Kirurgen bör kommunicera riskerna och fördelarna med fasciotomi med patienten och familjen så att de kan fatta ett välgrundat beslut om behandling.
ökat tryck till palpation i facket är en dålig och inkonsekvent metod för att diagnostisera facksyndrom, men denna manifestation kan vara en av de mycket få kliniska indikatorerna kvar i den okänsliga eller okommunikativa patienten. Shuler och Dietz undersökte noggrannheten hos ortopedisk kirurgi invånares förmåga att uppskatta facktryck genom palpation av de drabbade extremiteterna. De fann att det positiva prediktiva värdet var 70% och det negativa prediktiva värdet var 63%. Även om palpation av lemmen och uppskattning av tryck inte är en idealisk metod för att diagnostisera facksyndrom, finns det situationer när detta tecken kan vara det bästa vi har. Garner et al. föreslog att seriella undersökningar av facken i facken kan vara känsligare vid bedömningen av facksyndrom, och de förespråkade att detta kan vara ett användbart test i vissa situationer.
tekniska framsteg har inte tillhandahållit innovativa och tillförlitliga metoder för att upptäcka akut facksyndrom. Shadgan fann att serologiska studier är ineffektiva vid diagnosen av detta tillstånd. De fann att kreatininkinas, myoglobin och fettsyrabindande protein är förhöjda hos skadade patienter såväl som de i akut facksyndrom, och dessa tester är okänsliga i detta avseende. Wieck et al. analyserade förmågan hos en polarografisk sond att detektera facksyndrom genom att mäta skillnader i partialtrycket av syre i en djurmodell, men detta har inte testats hos humana patienter. Denna teknik kan ha klinisk tillämpning i framtiden.
även om de flesta ortopediska traumakirurger är överens om att diagnosen akut facksyndrom bör baseras på patientens kliniska presentation, kan användningen av intracompartmental tryckmätningar vara användbar vid bedömning av den okänsliga eller obtunderade patienten. Collinge et al. utförde en undersökning av Orthopedic Trauma Association och fann att dessa påståenden är allmänt accepterade. Intrakompartmentalt tryck kan betraktas som en del av bedömningen av facksyndrom, men dessa mätningar bör inte stå ensamma som den enda beslutspunkten för behandlingsbeslut. Intracompartmental tryckmätningar är ofta onödiga hos den vakna och varna patienten, men de kan ge värdefull information hos patienter som inte kan bedöma sin smärta och aktivt interagera med kirurgen angående beslutsfattande.
inneboende tryckkatetrar som ger konstant mätning av facktrycket har visat sig vara ineffektiva vid exakt diagnos av akut facksyndrom. Harris et al. fann att 18% av sina patienter med inneboende katetrar hade en inspelad USC mindre än 30 mm Hg. Ingen av dessa patienter manifesterade någonsin ett facksyndrom, och ingen behandlades med fasciotomi. Den totala förekomsten av akut facksyndrom i deras studie var 2,5%, och utförande av fasciotomi baserat endast på rapporterade ökade tryckmätningar skulle ha varit oindikerade. Likaledes, Prayson et al. fann i sin studie att 84% av patienterna hade en mätning av minst 30 mm Hg och att 58% av patienterna hade minst en mätning mindre än 20 mm Hg. Ingen av patienterna i deras studie utvecklade ett facksyndrom. Ho et al. mätte trycket i alla fyra facken i benet i början av operationen och omedelbart efter att ha brutit tibia. De fann att 23% av patienterna hade USC < 30 mm Hg, men ingen av dem visade någonsin kliniska tecken på facksyndrom eller behövde fasciotomi.
det finns situationer när en kirurg kan acceptera en patient i överföring som har utvecklat ett facksyndrom under transitering eller fortfarande i vård av den hänvisande läkaren. Detta kan vara extremt utmanande eftersom kirurgen ofta inte har någon bra information om när facksyndromet började och hur långt patienten har varit i nuvarande tillstånd. Detta är särskilt utmanande hos den okommunikativa eller okänsliga patienten. Kirurgen har dilemmaet att behöva förutsäga framtiden utan nytta av meningsfull information om vad som har framkommit. Det är av största vikt i dessa situationer för kirurgen att grundligt kommunicera med patienten och familjen om de frågor till hands och riskerna med alla beslutsvägar.
konsekvent vaksamhet krävs eftersom erkännande av ett utvecklande facksyndrom är avgörande för att utföra fasciotomi inom det acceptabla tidsfönstret. I en tid med bosatta arbetstidsbegränsningar och spridningen av leverantörer på mellannivå är det förståeligt hur Kommunikationsfel kan öka sannolikheten för en försenad diagnos av facksyndrom. Garner et al. Beskriv en algoritm som kan förbättra kommunikationen i behandlingsteam, vilket minskar risken för att missa ett facksyndrom. Deras första steg var att identifiera patienter “i riskzonen” och se till att alla medlemmar i behandlingsteamet var medvetna om oro för facksyndrom. Det andra steget var för jourboende eller mellannivåleverantör att utföra fackkontroller på patienten var 2-4 timmar, och den här personen fick i uppdrag att kommunicera resultaten till laget. “Fackkontrollen” bestod av subjektiv smärtbedömning, granskning av smärtstillande krav sedan den senaste kontrollen och bedömning av fackets fullhet genom palpation, passiv muskelsträckning och en fullständig neurologisk och pulsundersökning.
behandling
ortopedisk kirurgi invånare lärs att facksyndrom måste behandlas med fasciotomi. Detta är en av de få “alltid” uttalanden i kirurgi, och brott mot denna regel påstås leda till betydande skada. Litteraturen antyder dock att detta ordspråk kanske inte gäller vid missad eller försenad behandling av facksyndrom. Den tillgängliga litteraturen om missat facksyndrom består av retrospektiva fallrapporter eller serier, och prospektiva randomiserade studier skulle vara etiskt otänkbara. Icke desto mindre tyder den tillgängliga litteraturen på att i vissa situationer kan ett missat facksyndrom som har utvecklats förbi den akuta skadefasen behandlas icke-operativt hos vissa patienter.
kirurgen måste försöka fastställa hur länge ischemi har varit närvarande och hur mycket skada som antas vara närvarande i facket. Denna bestämning är en extremt utmanande process, och ingen kan konsekvent bestämma det kliniska resultatet i dessa fall. Ändå är en förståelse för hur länge den ischemiska skadan har inträffat mycket viktig för att avgöra om fasciotomi kan förhindra ytterligare skador eller om samma procedur kommer att påbörja processen mot amputation av lemmen. Alltför ofta, en tydlig bestämning av ischemi tid är omöjligt att bestämma, och kirurgen måste göra det bästa beslutet möjligt baserat bort av begränsade och bristfälliga data.
glas et al. utförde en systematisk genomgång av den begränsade litteraturen om missat syndrom i nedre extremiteten. De identifierade nio studier som omfattade 57 patienter med missat facksyndrom. De graderade dessa studier som antingen” låg “eller” mycket låg ” kvalitet. Alla utom en patient i dessa rapporterade serier hade framväxande fasciotomi, och den efterföljande amputationsgraden var alarmerande. De sammanfattade det av de 63 lemmarna hos de 56 patienterna som hanterades kirurgiskt, 21 amputationer Krävdes så småningom och två patienter dog. Författarna beskrev beslutet att utföra framväxande fasciotomi i fall av missat facksyndrom som en handling som “begår kirurgen till en amputation om omfattningen av muskelnekros skulle vara ogynnsam.”
samma författare utförde en retrospektiv granskning av missat facksyndrom vid deras anläggning och kommenterade att detta är ett “sällsynt och komplext problem.”De hittade tio fall av missat facksyndrom till följd av försenad presentation, kliniskt fel eller deprimerat medvetande som maskerade de presenterande symtomen. De hade på samma sätt dåliga resultat från kirurgisk hantering av de första sex fallen, och anekdotiskt lyckades de nästa fyra utan operation. Alla fyra av dessa fall var hos individer med facksyndrom som drabbade ett eller två av de fyra facken i benet. Alla fyra av dessa patienter verkade klara sig bättre än de patienter som hade behandlats med fasciotomi.
en rimlig fråga är “om det finns betydande ischemisk skada i facket som leder till nekros, hur kan icke-operativ behandling vara ett alternativ för dessa patienter?”Glass et al. uppgav att ” ischemisk skada beror på storleken på tryck, muskelmassa och metaboliska krav, varaktigheten av förseningen korrelerar inte linjärt med de observerade patologiska följderna.”Kirurger bör noggrant utvärdera patienten och övervaka för tecken på sepsis eller njurskada från utvecklande nekros i facken. Om det finns oro för att belastningen från ischemisk skada ligger över den nivå som kan leda till ett tillfredsställande resultat utan operation, måste kirurgen omedelbart utföra fasciotomi och debridering förstå att detta beslut kan leda till amputation.
författarna uppgav också att beslutet att övervaka missat facksyndrom i stället för fasciotomi endast bör övervägas i nedre extremiteten. De förespråkar att missat facksyndrom i övre extremiteten ska behandlas med framväxande kirurgi. Missat facksyndrom i övre extremiteten ” representerar en annan klinisk enhet där bevarande av finmotorisk funktion är av största vikt.”
juridiska frågor
tyvärr förekommer missat facksyndrom, och det är en ledande orsak till medicinska ansvarsanspråk mot ortopediska kirurger . Patientvård måste alltid vara centrum för våra ansträngningar och uppmärksamhet, men man kan inte ignorera det rådande hotet om medicinsk ansvarstvist och den enorma inverkan det har på medicinska leverantörer. Medan vi måste sträva efter att alltid göra vad som är bäst för patienter, är det lämpligt att överväga de medicinska riskerna.
Bhattacharyya och Vrahas undersökte 19 slutna påståenden på 16 patienter som stämde sin läkare och hävdade vårdslöshet vid behandling av deras akuta facksyndrom. Läkaren segrade i 10 av 19 påståenden, och alla 3 av de påståenden som gick till rättegång hittades till förmån för läkaren. Inte överraskande resulterade dålig läkare-patientkommunikation och ökad tid till fasciotomi mer sannolikt i en ersättning. I sin studie fann de att fasciotomi inom 8 timmar efter presentation av symtom resulterade i ett framgångsrikt försvar.
det är viktigt för ortopediska kirurger att tydligt dokumentera sina resultat och deras tankeprocesser vid behandling av patienter med misstänkt facksyndrom. Försvarsadvokater föredrar tydliga diagram som belyser att kirurgen övervägde möjligheten till akut facksyndrom och deras arbete för att styra in eller utesluta diagnosen. Även om dessa diagram anteckningar kan också vara till stor hjälp för att kommunicera med andra läkare och personal som tar hand om patienten, de är mycket värdefulla i en medicinsk ansvar försvar år senare.
sammanfattning
ett obehandlat facksyndrom kan vara ett förödande tillstånd som kan orsaka förlust av lemmar eller till och med liv. Tyvärr kan diagnosen av facksyndrom försenas eller helt missas, och det finns begränsade studier i litteraturen som ger insikt för behandlingsbeslut. I vissa fall kan missat facksyndrom övervakas noggrant genom att splinta nedre extremiteten i funktionsläget och observera patientens metaboliska och njursvar på skadan. Om det finns oro för betydande muskelnekros kan fasciotomi och debridering krävas, men detta kan ofta leda till amputation. Kirurger bör sträva efter att vara hypervigilanta för att undvika att missa ett facksyndrom hos sina patienter.
