Hjärnskakningsbehandling och hantering

i mars 2013 uppdaterade American Academy of Neurology (AAN) sina riktlinjer från 1997 om utvärdering och hantering av sport hjärnskakning. En stor förändring är borttagandet av retur-to-play-rekommendationer. Den nuvarande rekommendationen för idrottare som har drabbats av hjärnskakning är omedelbart avlägsnande från spel. Återgång till lek bör inte tillåtas förrän efter bedömning av en sjukvårdspersonal. Unga idrottare bör hanteras ännu mer konservativt; deras symtom och neurokognitiva prestanda tar längre tid att förbättra efter hjärnskakning.

höjdpunkter från de reviderade rekommendationerna inkluderar följande :

• det finns inga bevis för att medicinering förbättrar återhämtningen efter hjärnskakning

• risken för hjärnskakning är störst i fotboll och rugby, följt av hockey och fotboll; för unga kvinnor och flickor är risken störst i fotboll och basket

• en idrottsman som har en historia av 1 eller fler hjärnskakningar löper större risk för att få diagnosen en annan hjärnskakning

• de första 10 dagarna efter en hjärnskakning verkar vara den period med störst risk för att diagnostiseras med en annan hjärnskakning

• bevis tyder på att användning av hjälmar kan förhindra hjärnskakning kontra ingen hjälm, men det finns inga tydliga bevis för att en typ av fotbollshjälm bättre kan skydda mot hjärnskakning över en annan typ av hjälm

• licensierade vårdpersonal utbildad vid behandling av hjärnskakning bör leta efter pågående symptom, historia av hjärnskakning, och yngre ålder hos idrottaren

• riskfaktorer kopplade till kronisk neurobehavioral försämring hos professionella idrottare inkluderar tidigare hjärnskakning, längre exponering för sporten och med ApoE4-genen

• symptom checklistor, standardiserad bedömning av hjärnskakning (SAC), neuropsykologisk testning (papper och penna och kan vara användbara verktyg för att diagnostisera och hantera hjärnskakning men bör inte användas ensam för att göra en diagnos

• även om en idrottsman omedelbart ska tas bort från spel efter hjärnskakning, finns det inte tillräckligt med bevis för att stödja absolut vila efter hjärnskakning

en klinisk rapport från American Academy of Pediatrics (aap) gav information om diagnos och hantering av sportrelaterade hjärnskakningar hos ungdomar och barn. Rekommendationerna förklarade att lämplig hantering är nödvändig för att minska risken för långvariga symtom och komplikationer. Lagläkaren och atletisk tränare måste upprätthålla ett högt index för misstankar för att upptäcka mildare hjärnskakningar. Rapporten noterade också att kognitiv och fysisk vila är grunden för hantering efter diagnos hos dessa patienter, och pågående neuropsykologisk testning är ett användbart verktyg under hanteringen.

AAP-rapporten noterar att en återgång till sport och fysisk aktivitet inte bör ske samma dag som hjärnskakning. Återgå till sport och fysisk aktivitet kräver ett progressivt träningsprogram, en fullständig frånvaro av symtom, framgångsrikt slutförande av ett standardiserat neuropsykologiskt test och fortsatt utvärdering av återkommande tecken eller symtom. Återhämtningen för barn-och ungdomsidrottare är i allmänhet längre än för äldre idrottare.

användning av standardiserade verktyg i ED hantering av hjärnskakning

i en studie av 164 patienter 5 till 21 år gammal, användning av CDC: s akut hjärnskakning utvärdering (ACE) verktyg modifierade för användning i en pediatrisk akutmottagning (ED) ökad patientuppföljning och förbättrad återkallelse av och efterlevnad av ED-urladdningsrekommendationer. Med implementeringen av verktygen ökade andelen patienter som följde upp med sin primära vårdgivare från 23% till 39% under den första veckan efter urladdning; från 31% till 55% under den andra veckan; och från 32% till 61% under den fjärde veckan.

fel på validitetstester har visat sig hjälpa till att upptäcka överdrivna eller falska problem hos vuxna med mild traumatisk hjärnskada (TBI), och en studie av Kirkwood och kollegor föreslår att validitetstestning också kan hjälpa till att identifiera icke-skadeverkningar hos barn och ungdomar. I sin studie av 191 patienter i åldern 8 till 17 år med mild TBI godkände de 23 patienterna (12%) som misslyckades med det medicinska Symtomgiltighetstestet betydligt mer postkonkussiva symtom än de som passerade testet, med stor effektstorlek (P< .001).

medicinska problem / komplikationer

de flesta av komplikationerna som anges nedan fanns förmodligen redan när idrottaren fick den första huvudskadorna; med andra ord orsakas de inte av en MTBI. Dessa förhållanden kan vara förknippade med vad man tänkte på som en MTBI. Därför bör läsaren inte tänka på dessa tillstånd som en komplikation av en MTBI utan måste överväga dessa andra villkor när man utvärderar en idrottsman med huvudskada.

ett subduralt hematom är en sällsynt skada hos idrottaren som presenterar en förmodad hjärnskakning. Den klassiska presentationen av ett subduralt hematom är en akut och ihållande plats i samband med den initiala skadan.

det finns ingen koppling mellan epidural hematom och hjärnskada. Detta tillstånd presenterar klassiskt med en kort period av medvetslöshet, följt av en klar period och sedan en efterföljande försämring under 15-30 minuter. Rivning av den mellersta meningealartären sekundär till en associerad temporal skallefraktur är den vanliga orsaken till ett epiduralt hematom.

subaraknoid blödning kan också uppstå med huvudskada av vilken typ som helst. Förvärrad huvudvärk och andra tecken på ökat intrakraniellt tryck kommer gradvis att växa efter den första händelsen.

Second impact syndrome har beskrivits i många översiktsartiklar. I detta tillstånd inträffar dödlig hjärnsvullnad efter mindre huvudtrauma hos individer som fortfarande har symtom från ett tidigare mindre huvudtrauma. Hittills har alla fall av second impact syndrom beskrivits hos relativt unga patienter (ålder < 20 y). Betydande kontroverser finns över etiologin för detta tillstånd, även om det tros vara sekundärt till förlust av autoregulering av cerebralt blodflöde i en redan skadad hjärna.

författare har ifrågasatt giltigheten av second impact syndrome på grund av problem med dokumentationen av den (1) initiala händelsen, (2) ihållande symtom och (3) svårighetsgraden av den andra effekten. Trots dessa problem bör utövare vara medvetna om denna möjliga komplikation, särskilt vid behandling av en ung idrottares relativt omogna hjärna. Behandling av second impact syndrom kräver omedelbar erkännande och omedelbar behandling med hyperventilation och osmotiska medel. Kirurgisk behandling för detta tillstånd är ineffektivt. Den övergripande prognosen är vanligtvis dyster.

Postkonkussivt syndrom består av långvariga symtom som är relaterade till den initiala huvudskadorna. Tyvärr förutsäger svårighetsgraden av hjärnskakningen inte nödvändigtvis vem som kommer att uppleva långvariga symtom. På samma sätt är antalet hjärnskakningar inte nödvändigtvis förutsägbara för framtida problem. Symtom består vanligtvis av ihållande återkommande huvudvärk, yrsel, minnesförlust, förlust av libido, ataxi, känslighet för ljus och buller, koncentrations-och uppmärksamhetsproblem, depression och ångest.

en retrospektiv fallkontrollstudie visade att barn med en personlig eller familjehistoria av humörsjukdomar som upprätthåller en sportrelaterad hjärnskakning har en signifikant ökad risk för att utveckla postkonkussivt syndrom.

en studie som inkluderade 2413 deltagare av Grool et al rapporterade en lägre risk för ihållande postkonkussiva symtom hos dem som deltog i tidig fysisk aktivitet jämfört med dem utan fysisk aktivitet (24,6% mot 43,5%; absolut riskskillnad, 18,9% ). Ytterligare kliniska studier behövs dock för att undersöka denna förening.

de flesta patienter med MTBI återhämtar sig på 48-72 timmar, även med detaljerad neuropsykologisk testning, och är huvudvärkfria inom 2-4 veckor efter skadan. Få en mer detaljerad historia av känslomässiga, koncentrations-och associerade symtom för patienter som har ihållande symtom som varar längre än 1 vecka.

en dubbelblind studie av Miller och kollegor indikerade att hyperbar syre (HBO) inte är bättre än skamterapi vid behandling av postkonkussivt syndrom. Studien involverade 72 personer, varav 94% var värvade i militärtjänst, med deltagare som upplevde pågående postkoncussionssymptom under en period av minst 4 månader efter att ha upprätthållit en MTBI. Patienterna fick HBO-behandling, sham air-compression therapy eller rutinvård ensam.

en studie av pensionerade professionella fotbollsspelare (medelålder 53.8 +/– 13.4 y) Av Guskiewicz et al rapporterade signifikanta minnesförändringar hos de Spelare med en historia av återkommande hjärnskakningar. En annan rapport från samma författare till dessa pensionerade fotbollsspelare föreslog en koppling mellan återkommande sportrelaterade hjärnskakningar och en ökad risk för klinisk depression.

Hjärnskakningsinformation från NFL Players’ Association, American Academy of Neurology och American College of Emergency Physicians finns här.

konsultationer

samråd med en neurolog eller primärvårdsläkare är indicerat för patienter som har långvariga symtom. Neuropsykologisk konsultation kan också anses dokumentera eventuella underskott som kan störa idrottarens återkomst till sport, skola eller arbete.