icke-kirurgiska behandlingsalternativ för vanliga ortopediska tillstånd

av John Watson, MD MS, ATC/L, RMSK

Vad är det du gör igen? Som fysiatrist är detta en fråga som jag får ganska ofta. Min specialitet kallas fysisk medicin och rehabilitering (PM& R) och vi är specialiserade på att återställa funktion och rörelse och förbättra smärta utan operation. Det är mitt mål att maximera prestanda oavsett ålder eller omständighet. Physiatrists är experter på att diagnostisera och behandla tillstånd som påverkar leder, nerver och muskler där symtomen är antingen smärta, domningar eller svaghet. PM & R är en blandning av ortopedi, neurologi och allmänmedicin och fältet har vuxit mycket snabbt under de senaste åren. Mitt specifika fokusområde kallas icke-kirurgisk ryggrad och idrottsmedicin. Genom att fokusera på funktion och icke-kirurgisk vård, är en physiatrist i stark efterfrågan på behandling av idrottare, skadade arbetare, baby boomers och äldre. Jag har personligen sökt ut extra utbildning för att utnyttja den senaste tekniken för både diagnostisera och behandla en mängd olika tillstånd såsom artrit, spinal stenos, ischias, tendinit, bursit och karpaltunnelsyndrom bara för att nämna några. Denna teknik inkluderar elektromyografi (EMG/NCV), Mr-Tolkning, diagnostisk ultraljud och både Röntgenstyrda och Ultraljudsstyrda injektioner.

gemensamma injektioner
gemensamma tillstånd är ett vanligt problem med de patienter som presenterar för OCI och naturligtvis skulle de flesta patienter hellre undvika operation om det alls är möjligt. De flesta människor med artrit kan använda icke-kirurgiska behandlingar tills en total ledbyte blir nödvändig. Steroidinjektioner har använts under lång tid och är utmärkta för att ge kortvarig lättnad. Steroiderna (även känd som kortison) är en mycket stark antiinflammatorisk och kombineras med lidokain som är en snabbverkande bedövande medicinering. Denna injektion är utmärkt för omedelbar smärtlindring och målet är att få flera veckor eller flera månader av längre sikt terapeutisk lättnad. Jag utför personligen alla mina gemensamma injektioner med ultraljudsvägledning som möjliggör en 100% exakt placering varje gång. Det gör det också möjligt för injektionen att vara mindre smärtsam och mer diagnostiskt värdefull. Den intraartikulära höftinjektionen är en mycket viktig injektion eftersom läkare inte kan injicera denna “blinda”. Fogen är ganska djup och därför kan vi inte utföra detta utan röntgen-eller ultraljudsvägledning. Med röntgenvägledning kan jag noggrant placera injektionen i fogen med hjälp av ett fluoroskop och kontrastfärg (se figur 1). Detta är ett mycket exakt förfarande, men ingår den extra risken och lagt besvär för patienten. Ultraljudsvägledning gör att proceduren kan utföras direkt på kontoret samtidigt som man undviker både strålning och kontrastfärg. Vissa långsiktiga alternativ för gemensamma injektioner finns inklusive viskosupplementering. Det här är vad några av mina patienter har kallat” rooster shots “och”chicken fat”. Den huvudsakliga medicinen som injiceras är ett hyaluronsyraderivat som kan vara från tuppkammar eller odlas naturligt i en kontrollerad miljö. Hyaluronsyra är naturligt ämne i ledvätska och därför kan vi injicera detta var sjätte månad för att hjälpa människor att förbättra sin smärta och funktion. En av de nyaste medicinerna i denna kategori kallas Gelsyn – 3 och detta deponeras i knäleden en gång i veckan i tre veckor för att fylla på den artritiska och inflammerade leden. Nya alternativ blir tillgängliga inklusive PRP (platelet rich plasma) och stamceller, som för närvarande inte omfattas av de flesta försäkringsplaner. Under de kommande åren misstänker jag att det kommer att finnas nya regenerativa tekniker som kan vara mer effektiva än våra nuvarande alternativ och OCI kommer att fortsätta att vara i framkant av denna rörelse.

Spinalprocedurer
som en icke-kirurgisk ryggradsspecialist är det mitt jobb att exakt hitta det vi kallar “smärtgeneratorn”. Jag har varit känd för att säga, “Det finns inget sådant som ryggsmärta”, vilket kanske låter förvirrande för någon som har lidit av ryggsmärta, men hör mig. I min specialitet lokaliserar vi det område på ryggen som orsakar smärtan för att styra rätt behandling mer effektivt. De tre vanligaste orsakerna till ryggrelaterad smärta är nervroten (L5, S1, etc.), skivan och fasettleden. Sjukgymnastik är ett utmärkt första steg i att behandla alla dessa saker och Midwest rehabilitering gör ett bra jobb i att fokusera på smärta generator och skräddarsy ett program till de individuella behoven hos våra patienter. Akvatisk terapi är

också den perfekta följeslagaren till alla rehabiliteringsprogram som möjliggör ökad rörelse, ökat blodblåsning, förbättrad förstärkning och konditionering, vilket gör att vattnet kan minska trycket på alla dessa smärtsamma strukturer. De flesta som har ryggsmärta, höftsmärta eller “ischias” har att göra med en inflammerad nervrot i ländryggen. För att både diagnostisera detta och behandla smärtan kan jag använda ett förfarande som kallas Transforaminal Epidural steroidinjektion (TFESI). Denna procedur tillåter mig att exakt placera medicinering direkt på smärtkällan, snarare än i ett allmänt område av ryggraden.

denna procedur har visat sig förhindra operation hos vissa patienter och det har helt moderniserat hur vi behandlar stenos och ischias. Dessa i

njektioner är bäst för höft-och benvärk och används bäst för kortvarig smärtlindring i samband med ett rehabiliteringsprogram.

den vanligaste orsaken till ryggsmärta hos någon patient över 65 år är artrit i fasettlederna. Dessa är små leder i ryggraden och det finns två på vardera sidan av ryggen och degenererar över tiden, särskilt i den överviktiga befolkningen och de som har överarbetat ryggraden genom slitage. Dessa är mycket lika leder till höfter och knän, bara mycket mindre. Därför måste steroidinjektioner i lederna göras under röntgenvägledning för att säkerställa korrekt placering (se figur 2). Den senaste behandlingstekniken för dessa leder kallas Radiofrekvensneurotomi (RF) (se figur 2)och kallas “bränna nerverna”. Efter att ha bekräftat att fasettfogarna orsakar smärta, innebär RF-proceduren säkert att placera en sond bredvid en speciell nerv som kallas medialgrenen. En elektrisk impuls används för att förstöra dessa mediala grennerver som kan minska eller eliminera fasettledsmärta i 1-2 år. Eftersom kirurgi inte är ett bra alternativ för” ryggsmärta”, kan dessa procedurer användas för att förbättra smärta, samtidigt som funktionen bibehålls.

Ultraljudsbehandlingar
muskuloskeletala ultraljud har varit min passion
i många år nu och applikationerna växer bara. Min ultraljudsmaskin är väldigt mobil och kan tas från rum till rum i kliniken, till träningsrummet och till och med till ett idrottsområde. Det revolutionerar idrottsmedicin och icke-kirurgisk ortopedi på grund av den snabba diagnosen och punkten för vårdbehandlingar som finns tillgängliga. I axeln kan jag snabbt och smärtfritt utvärdera rotatorkuffen för att se om någon har att göra med bursit, tendonit eller en kirurgisk tår (se figur 3). Det är särskilt lämpligt för de patienter som är klaustrofobiska av MR-maskiner och de som inte kan ha en MR av olika skäl (pacemaker, metallklämmor, etc) diagnostisk ultraljud är också betydligt billigare, snabbare och är mycket mer patientvänlig än en MR. Mina patienter kan titta på strukturerna i realtid när jag utvärderar anatomin och är de aktivt inkluderade i hela processen. Jag kan diagnostisera problemet och styra en injektion i smärtgeneratorn vid samma besök som kan vara ganska effektiv för patienten. Det har också fantastiskt diagnostiskt verktyg vid tillstånd som karpaltunnelsyndrom och kubitalt tunnelsyndrom (se figur 4). Vissa patienter kanske vill fördröja en karpaltunnelkirurgi av olika skäl och en säkert placerad ultraljudsstyrd injektion kan möjliggöra kortsiktiga förbättringar.

flera procedurer har börjat dyka upp sedan ultraljudstekniken har blomstrat. Ultraljudsstyrd tenotomi är en ny behandling som har visat sig förhindra operation eller vara ett icke-kirurgiskt alternativ för patienter med svår tennisarmbåge och tendonopatier som påverkar knä, höft och axel. Vi har använt steroidinjektioner i dessa områden för en generation och inser nu att detta kan orsaka mer skada på lång sikt. Vissa senor som är smärtsamma är inte inflammerade, utan är istället förtjockade och har begränsat blodflöde vilket minskar deras förmåga att läka. För att hjälpa till med denna läkningsprocess införs en nål i den onormala senan säkert och enkelt under ultraljudsvägledning och flera pass används för att fenestrate den förtjockade senan. Detta gör det möjligt för kroppen att naturligt starta ett inflammatoriskt svar som kommer att introducera tillväxtfaktorer och läka celler i en sena som har skadats kroniskt.

du kan också injicera PRP i senan vilket också kan förbättra chanserna för ett positivt resultat och förbättrad funktion. Ett annat förfarande som har hjälpt människor att undvika operation kallas en calcific aspiration och tenotomi. Rotator manschett senor kan bilda mycket smärtsamma förkalkningar som kan brytas upp och sugas ut kroppen med hjälp av ultraljud vägledning snarare än kirurgisk dekompression. Några av de andra ortopediska tillstånd där ultraljud vägledning är till hjälp inkluderar tummen gemensamma, bursa runt höften, och aspiration/injektion av en Baker cysta. En bakers cyste bildas av ledvätska som flydde knäet och placerade sig bakom knäet nära kalven. Detta kan orsaka betydande smärta och kan tömmas för smärtlindring och förbättra funktionen.

omfattningen och djupet av vården som utförs av en physiatrist resulterar i en grundlig, omfattande strategi för att få patienter i alla åldrar tillbaka till en acceptabel nivå av funktion genom icke-kirurgiska behandlingar. Det är alltid viktigt att förstå det tillstånd du har för att genomföra förebyggande strategier som kan hjälpa till att undvika smärta och dysfunktion i framtiden. Jag har alltid varit övertygad om att” motion är medicin ” och uppmuntrar alla att öka sin aktivitetsnivå. Om smärta saktar ner dig, kommer förhoppningsvis ett av dessa icke-kirurgiska behandlingsalternativ att minska din smärta, förbättra din funktion och öka din totala livskvalitet!