Incident Report: Lost in a Cave
av Gareth Lock
Header photo av Kirill Egorov
ett team av fyra dykare, som alla var minst fulla grottutbildade, utforskade ett grottsystem i Kroatien. Laget hade redan lagt en betydande mängd linje föregående år, och planen för detta Dyk var att fixa och förlänga den nuvarande linjen och genomföra en viss grundläggande mätning. De planerade också att använda en ny kamerafäste för att producera 360-graders bilder med flera GoPro-kameror monterade på en speciell “selfie stick.”Även om det maximala djupet var 100 ft/30 m, med tanke på dykets längd, skulle de använda dubbla 18S (18 liters tankar) och en scen och skotrar. Grottan hade en liten mängd flöde men inget större.
dyket började som planerat, och efter 30 minuter eller så nådde dykarna slutet av linjen och såg den sista bindningen från tidigare undersöknings-och prospekteringsteam. Den ledande dykaren pekade på en av de andra tre för att binda i prospekteringsrullen så att de skulle vara redo att utforska när resten av laget hade sorterat ut kamerautrustningen. På grund av kamerans och belysningsriggens komplicerade natur hade den stuvats under den långa transiteringen till denna punkt. Förutsatt att linjen var bunden i, de andra tre upptagen sig med att sortera ut videoutrustningen. Denna process tog dem ungefär tre till fem minuter att slutföra.
när videoriggen var redo att gå, signalerade den ledande dykaren till laget att de skulle börja utforska grottan och spela in video. Vid denna tidpunkt märkte ledaren att huvudrullen, som borde ha varit bunden, fortfarande klipptes till den första dykarens sele! Och eftersom det fanns en liten mängd flöde i grottan, och de flesta av teamet hade fixerats på att sortera ut videoriggen, hade de drivit från slutet av linjen och var nu i grottan utan en fast linje till ytan.
de var nu 40 minuter i dyket, 100 ft/30 m djup och hade ingen aning om vilken väg som var ute. Inte ett bra ställe att vara! Den ledande dykaren startade sedan förlorade linjeprotokoll, och det tog dem 15 minuter innan de hittade slutet av linjen för att binda in och starta sin utgång.
analys
som med många incidenter är det lätt att gå med i prickarna och se varför laget hamnade i den situation de gjorde. Efterhand ger oss en vision som säger “Det var uppenbart att det skulle hamna så här.”I det här fallet kan vi lätt anta att lagmedlemmarna var uppgiftsfokuserade, de förlorade” situationsmedvetenhet, var självbelåtna, gjorde antaganden och stängde inte sina kommunikationsslingor. Men alla dessa negativa åtgärder sker regelbundet på andra dyk men leder vanligtvis inte till negativa konsekvenser. Det vill säga att fel vanligtvis bara känns igen efter att något går fel!
många gånger ser vi inte ens fel eftersom vi inte letar efter dem; plus att de inte skapar ett negativt resultat. Om vi inte letar efter nära missar genom att granska situationen (t.ex. genom att använda en strukturerad debrief) ser vi inte hur processen hade fel eller överträdelser inom den. Följaktligen är det de felproducerande förhållandena vi behöver fokusera på, inte det (positiva eller negativa) resultatet. Att förlora linjen är ett resultat; varför dykarnas uppmärksamhet riktades på något som uppfattas vara viktigare eller relevant är var vi ska leta om vi ska förbättra säkerhet och prestanda.
förutom att bara märka resultatet, är vi hårdkopplade för att fokusera på svårighetsgraden av resultatet. Ju mer Svårighetsgraden ökar, desto hårdare bedömer vi de inblandade. Till exempel, skulle våra känslor om denna händelse vara desamma om laget arbetade i öppet vatten och de inte kom ihåg att binda in och kunde stiga rakt upp till ytan? Och vad sägs om om någon hade dött för att de inte kunde hitta den ursprungliga tie-off?
så varför hände detta? I det här fallet var uppgiften ny och utmanande och tog en stor andel av dykarnas mentala kapacitet. Dykaren som skulle knyta in var sannolikt mer intresserad av kameran, belysningsriggen och laget snarare än den primära uppgiften att binda in. Även om bindningsuppgiften var viktig, forskning om hjärnaktivitet har visat att när man inte aktivt riktar sin uppmärksamhet, skiftar människor fokus mellan fyra viktiga kategorier av information: farligt, intressant, behagligt och viktigt (DIPI). I det här exemplet var kamerauppgiften / riggen intressant (ny aktivitet, en del av ett projekt som drev undersökningen) och behaglig (kartläggning av ny grotta, skytte 360-video); följaktligen försvann “viktigt” och “farligt” ner i listan över saker som ansågs värda dykarnas uppmärksamhet.
belysningsteamet skulle fokusera på att konfigurera sin rigg och därmed minska deras perifera syn. Att vara i en grotta med starkt ljus och vara mittvatten skulle minska det ytterligare. Perifera seendet används för att upptäcka rörelse, och detta kan förklara varför de missade drivande längre in i grottan, och så faran missades. Även om de hade märkt rörelsen skulle den fungerande mentala modellen ha varit att den första dykaren hade bundit sig i linjen, och det fanns ingen anledning till oro när de såg den första dykaren igen.
antaganden och felkommunikation är vanliga i det moderna livet. Faktum är att antaganden är väsentliga för att fungera i den takt vi gör, eftersom vi inte medvetet kan bearbeta de stora mängder information som vi får genom våra sensoriska system. Förutom antaganden godkändes en kritisk instruktion (dvs slips i linjen), men kommunikationsslingan slutfördes inte. Ledaren borde ha säkerställt att bindningen hade börjat innan laget började arbeta på videoriggen.
tillämpa dessa lektioner på din dykning
begränsningarna av situationsmedvetenhet. Om vi inte vill bli distraherade vid fel eller kritisk tid måste vi förstå hur vårt uppmärksamhetssystem fungerar. Vi har en begränsad kapacitet i vårt arbetsminne, visat sig vara sju +/- två element av information åt gången. Observera att detta är “element” och inte “bitar” av information, en kritisk skillnad när det gäller att förbättra situationsmedvetenhet och mental kapacitet.
när vi blir mer skickliga på en aktivitet börjar vi dela information tillsammans (t. ex., när vi först börjar dyka, måste vi aktivt tänka på aktivitetssekvensen för att stabilisera vid ett stopp). Dessa kan vara: titta på datorn / timern, notera att vi är 3-5 ft/1-2 m under stoppdjupet, nå tillbaka och ta tag i OPV-dumpkabeln (eller uppblåsningsslangen), dra i sladden (tryck på deflate-knappen), övervaka hur mycket gas som lämnar vingen (eller den tid knappen trycks in / sladden dras) och titta på datorn för att se var vi är. Tyvärr får vi ofta inte rätt, antingen stoppar för tidigt eller för sent, och börjar sedan svänga runt stoppdjupet.
men när vi är mer erfarna kombinerar aktiviteten att komma till ett stopp alla dessa åtgärder till ett “element” som vi inte aktivt tänker på, och vi får det rätt första gången. Det betyder att vi har mer kapacitet att se vad som händer omkring oss och att förutse vad som kan hända härnäst. Detsamma gäller för andra tekniska färdigheter som behöver utvecklas.
definition av fel. Dykare har ett intresse av att se till att de fattar ett beslut som säkerställer att de (eller någon annan) inte dör eller skadas. Som sådan, om en dykare vet med 100% säkerhet vad resultatet kommer att bli, och det är ett negativt resultat, kommer de inte att genomföra det beslutet. Fel händer hela tiden, men inte alla fel hamnar som en incident eller olycka. Om vi vill förbättra vår säkerhet måste vi investera tid för att granska vad vi just har gjort och inte bara resultatet. I slutändan måste vi förstå hur det var meningsfullt för de inblandade.
som incidentrapporter? Läs en annan.
huvudfoto av Kirill Egorov.
Gareth Lock är en OC-och CCR-teknisk dykare med det personliga målet att förbättra dykningssäkerhet och dykprestanda genom att förbättra kunskapen, färdigheterna och attityderna till mänskliga faktorer vid dykning. Även om han är baserad i Storbritannien driver han utbildning och utvecklingskurser över hela världen samt via sin onlineportal https://www.thehumandiver.com.He är chef för riskhantering för GUE och har varit involverad i organisationen sedan 2006 när han avslutade sin grundläggande klass.
