Intubation i intensivvårdsavdelningen: C-MAC Video laryngoskop kontra Macintosh laryngoskop / Medicina Intensiva

introduktion

Intubation och mekanisk ventilation är väsentliga och ibland brådskande vid olika livshotande förhållanden i intensivvården (ICU). Laryngoskopi och intubation är mycket utmanande och inte fria från komplikationer som hypoxi, bradykardi, hypotoni, skador på övre luftvägarna, aspiration och hjärtstillestånd.1 olika försök har gjorts för att förbättra framgångsgraden och minimera komplikationer, vilket inkluderar användning av neuromuskulär blockad, vårdbuntar, träning på simulatorer.2

under det senaste decenniet utvecklades många luftvägsutrustning inklusive olika typer av video laryngoskop (VL) och jämfördes med konventionell Macintosh laryngoskopi (ML). Bättre visualisering av glottisk öppning kan resultera i enkel och snabb endotrakeal intubation samtidigt som komplikationsgraden minskas. Nyligen systematisk granskning fann bevis som stöder minskad förekomst av intubationsfel i samband med svåra luftvägar i operationsteater med hjälp av video laryngoskopi. Det finns positiva och negativa rapporter om fördelarna med video laryngoskopi över direkt laryngoskopi hos kritiskt sjuka patienter på en ICU.1-3 från indiska subkontinenten har inga studier rapporterats om jämförelsen mellan VL och ML i ICU-inställningar. Denna studie genomfördes för att testa hypotesen att C-MAC Video laryngoskop ökar framgångsgraden för första pass orotracheal intubation i intensivvårdsinställning jämfört med Macintosh laryngoskop.

material och metoder

denna prospektiva, randomiserade, jämförande studie genomfördes i en 32-bädds tvärvetenskaplig vuxen ICU av ett tertiärvårdssjukhus. Efter godkännande från Institute Ethics Committee genomfördes studien under en period av arton månader (från 1 januari 2017 till 30 juni 2018). Informerade samtycke erhölls från patienter eller deras juridiska ombud och data som är relevanta för intubation samlades in i ett föreskrivet format.

Alla ICU-patienter som behövde elektiv endotrakeal intubation inkluderades i studien utom patienter yngre än 18 år, gravida och ammande kvinnor, patienter med ansiktsskada inklusive brännskada, misstänkt eller bekräftad cervikal ryggradssjukdom, brist på tid för randomisering och inkludering på grund av pågående återupplivande ansträngningar, oförmögen att få informerat samtycke. Efter inkludering i studien användes Sekventiell förseglad ogenomskinlig kuvertteknik för tilldelning av laryngoskopimetod, antingen Macintosh laryngoskop (ML-grupp), bladstorlek 3 eller 4 eller Karl Storz C-MAC Video laryngoskop (VL-grupp), Macintosh-formade bladstorlek 3 eller 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Tyskland). C-MAC VL blade är en Macintosh-typ med en liten kamera och ljuskälla vid den distala en tredjedel av bladet. Den avtagbara elektroniska modulen, gränssnitt mellan front-end av VL och den bärbara monitorenheten, passar in i laryngoskopets behållare och efter intubation kan de separeras för beredning av laryngoskopet för nästa intubation.

Alla anestesiologer som arbetade på denna ICU var inriktade på video laryngoskopi (med C-MAC VL) på dockan vid tidpunkten för anslutningen till avdelningen. Intuberande anestesiologer (laryngoskopist) hade erfarenhet av minst femtio videolaryngoskopier med C-MAC VL. Laryngoskopister kategoriserades (baserat på exponering) i junior (upp till tre år), senior (mer än 3-8 år) och konsult (mer än 8 år) baserat på deras års erfarenhet av anestesi. Alla intubationer utfördes i närvaro av två laryngoskopister, en av dem var antingen senior eller konsultanestesiolog.

Preoxygenering gjordes i minst 3 Min genom att använda antingen påsventilmask med syreflöde på 15l per minut eller icke-invasiv ventilation med 100% fraktion av inspirerat syre. Medicinerna för induktion var intravenös (IV) fentanyl (1–2 occurg/kg) i varje patient, med antingen propofol (1,5–2,0 mg/kg) IV eller tiopenton (3–5 mg/kg) IV. neuromuskulär blockad erhölls genom användning av succinylkolin (1-1, 5 mg/kg) IV (utom patienter med hyperkalemi, brännskada äldre än 24h) eller rokuronium (0,9 mg/kg) IV.Laryngoskopier utfördes med användning av metoden enligt slumpmässig allokering, efter tre misslyckade försök av intubationer alternativa tekniker användes och därefter inkluderades de inte i analysen. Stylet användes som vid behov och externa laryngeala manipuleringar utfördes enligt laryngoskopistens instruktion. Alternativa tekniker såsom tuggummi elastisk bougie, laryngeal mask airway (LMA), intubation LMA, intubation endoskop, cricothyrotomy set användes baserat på den interna svåra luftvägsalgoritmen. Ett intubationsförsök definierades som introduktion av laryngoskop och dess efterföljande avlägsnande med eller utan endotrakealtub (ETT) placering. Korrekt placering av ETT i första försök av en enskild laryngoskopist definierades som första pass framgångsrik intubation. Framgångsrik placering av ETT bekräftades av både auskultation och mainstream capnografi (normal uppträdande vågform över fyra eller flera andningscykler).

laryngoskopisten dokumenterade den laryngoskopiska vyn Med hjälp av den modifierade Cormack& Lehane (C &L) klassificering och procentandel av Glottisk Öppningsskala (POGO) och andra intubationsegenskaper såsom indikationen för intubation, antal intubationsförsök, intubationsframgång och enkel intubation i förhållande till video laryngoskopisk vy och tillfredsställelse poäng.4,5

Macintosh laryngoskopi (ML) har upp till 69% framgång under första pass orotracheal intubation, där som framgångsgraden är 79% patienter om video laryngoskop (VL) används.1,3,6,7 förutsatt att 80% framgångsgrad för första-pass orotracheal intubation under VL, med typ i-fel satt till 5% och typ II-fel satt till 20%, behövdes 104 patienter i varje grupp (dvs 208 patienter totalt) för att upptäcka en skillnad på 18,5% i framgångsgrad.

baslinjedata och demografiska data uttrycktes som genomsnittlig standardavvikelse för gaussiska variabler. Jämförelsen av de två proportionerna utfördes med användning av chi-square-testet eller Fischers exakta test när det var lämpligt. Jämförelserna mellan medel och medianer utfördes med hjälp av studentens t–test respektive Mann-Whitney-test. Skillnaderna ansågs statistiskt signifikanta om P

0,05. Data analyserades med hjälp av MedCalc-programvara (version 16.0, Oostende, Belgien).Resultat

totalt 263 patienter utvärderades, 248 patienter randomiserades i två grupper (VL-videolaryngoskopi och ML-Macintosh laryngoskopi) och data från 218 patienter var tillgängliga för den slutliga analysen (Fig. 1). Båda grupperna var jämförbara med avseende på deras demografiska variabler (Tabell 1). Sekventiell organsvikt bedömning II poäng och indikationerna för intubation var likartade mellan de två grupperna (Tabell 1).

Figur 1.

patientflödesdiagram.

(0.21 MB).

framgångsrik första pass intubation var signifikant högre i VL-gruppen (84% vs 57%, P

0.001) (Tabell 2). Ömsesidigt behövde högre antal patienter I ML-gruppen två eller fler än två försök för framgångsrik intubation (P0.05). Förekomsten av svår intubation, minst två misslyckade intubationsförsök, var 18% respektive 3% i ML-respektive VL-grupperna (Tabell 2). Användning av Stylet (Tabell 1) var högre i VL-gruppen jämfört med ML-gruppen under första (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0.0001) och andra försök intubation (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P=0,23).

baserat på modifierad C&l-klassificering hade högre antal patienter I ML-gruppen svår visualisering av glottis jämfört med VL-gruppen. Glottis kunde inte visualiseras hos 33 (30%) och 10 (9%) patienter (C&l grad 3 eller 4), visualiserades endast delvis hos 28 (25%) och 7 (6%) patienter (C&l grad 2) och visualiserades fullständigt hos 49 (44%) och 91 (84%) patienter (C&L grad 1) i ML-respektive VL-grupper. Pogo-skalan visade signifikant förbättring av glottisvyn i VL-gruppen jämfört med ML-gruppen (81 mot 54, P0.0001) (Tabell 1). Junior laryngoskopister kunde framgångsrikt intubera högre antal patienter i VL-gruppen i första försöket (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). Intubationssucces var likartade i båda grupperna när erfarenhet av anestesiologen var oroad, utom i undergruppen som nämnts ovan (tabell 3).

diskussion

endotrakeal intubation hos kritiskt sjuka patienter skiljer sig från intubation i den välkontrollerade operationsteatermiljön på många sätt såsom: sjukdom och instabilitet hos patienter, begränsningar när det gäller tidsförberedelse, patientpositionering, utrustning, mediciner, preoxygenation, operatörserfarenhet, optimal glottisk visualisering. I den föreliggande studien, användning av C-MAC-videolaryngoskopet för C-Mac, har en signifikant förbättrad andel glottisöppning under luftvägshantering på ICU. Under video laryngoskopi förbättras den optiska åtkomsten genom att titta runt hörnet, men det kan vara svårt att förhandla om rörets spets i struphuvudet med ökad risk för kontakt med den främre struphuvudväggen. Ökad användning av stylet i VL-gruppen under alla försök var resultatet av detta fenomen, som har beskrivits tidigare med användning av flera video laryngoskop.8

hos patienter med svår laryngoskopi hade C-MAC-laryngoskopi bättre glottis-syn hos 94% av patienterna.9 patienter med förutsagd svår luftväg hade bättre optisk åtkomst och mer framgångsrik första försök intubation under C-MAC laryngoskopi jämfört med Macintosh laryngoskopi.10 Det har varit blandat resultat från olika studier när VL jämfördes med ML i ICU-inställning. En nyligen genomförd multi-center randomiserad kontrollerad studie (RCT) (MACMAN-studie) genomförde sju ICU i Frankrike fann ingen förbättring av frekvensen av framgångsrik första-pass intubation genom att använda VL jämfört med ML.2 resultatskillnaden mellan nuvarande studie och MACMAN-studien kan hänföras till single center vs multicenter, typ av video laryngoskop, observatörsförskjutning, laryngoskopists bakgrund och kompetensnivå och erfarenhet av VL. Olika studier11 – 14 inklusive två metaanalyser8,15 hade rapporterat ökad framgångsgrad för första passage intubation av VL över ML i icke-ICU-inställningar, men det fanns metodologiska brister och heterogenitet. På samma gång, bevis från andra studier inklusive två RCT i ICU hade inte visat någon förbättring av framgångsgraden för video laryngoskop över direkt en under första pass intubation.9,10

En nyligen genomförd systematisk granskning, som inkluderade intubationer gjorda i operationsteater, hade rapporterat minskat intubationssvikt, lättare intubation hos patienter med känd eller förutsagd svår luftväg och sannolikt förbättring av glottisk syn och minskning av antalet laryngoskopiförsök. Det saknades bevis för att stödja vl: s förmåga att minska den tid som krävs för intubation och minska förekomsten av hypoxi eller andningskomplikationer.16 i denna studie, även om VL-gruppen hade signifikant högre framgångsrik första pass intubation, men när det gäller övergripande framgångsrik intubation var båda grupperna lika.

Intubation på andra platser än operationssalen möts ofta med många svårigheter. Förekomsten av svåra laryngoskopier rapporterade för operationssalen (5%) är betydligt mindre frekvent än i andra inställningar.17 olika studier har visat att förekomsten av svåra intubationer hos kritiskt sjuka patienter varierar från 10 till 22%.18-20 i vår studie var graden av svår laryngoskopi (C&l grad 3 och 4) med ML 30%. Vi tillskriver medverkan av anestesiologer med olika års erfarenhet till den högre förekomsten av svåra luftvägar i den aktuella studien. I tidigare studier hade VL en bättre glottisk visualisering men inte högre första pass framgångsrik intubation och högre användning av stylet eller tuggummi elastisk bougie.1-3 i den aktuella studien rapporterade vi bättre glottisk visualisering, laryngoskopists tillfredsställelse, högre framgångsrik första pass intubation och ökad styletanvändning i VL-grupp jämfört med ML-grupp. I likhet med resultatet av MACMAN-försöket,3 hade vi en signifikant högre användning av stylet i VL-gruppen jämfört med ML-gruppen. Gum elastisk bougie jämfört med stylet förbättrade framgångsgraden under Macintosh laryngoskopi i fall med dålig glottisk visualisering.21 samtidigt har tuggummi elastisk bougie visat sig vara lika effektiv som stylet under video laryngoskopi.22 rutinmässig användning av stylet under video laryngoskopi hade inte förbättrat graden av framgångsrik första pass intubation och franska riktlinjer rekommenderar att man undviker stylet och använder tuggummi elastisk bougie vid svår orotracheal intubation.23

när det gäller erfarenhet hade juniorer en signifikant högre framgångsrik första-pass intubation genom att använda VL, men skillnaden var inte signifikant i händerna på senior-och konsultanestesiologer. I en tidigare prospektiv studie utförd på ICU fanns inga signifikanta skillnader i framgångsrikt intubationsförsök när erfarenhet beaktades genom att använda video och direkt laryngoskopi.1 upptäckten från aktuell studie indikerar att video laryngoskop i handen av mindre erfarna laryngoskopister kan öka framgångsgraden för laryngoskopi och intubation i intensivvårdsinställning. Men ytterligare studier krävs för att jämföra den tid som behövs för intubation och komplikationshastigheter mellan de olika laryngoskopierna. Olika faktorer som kan förvirra inkluderar studiepopulationen, användningsort, användning och typ av neuromuskulär blockad, laryngoskopistegenskaper, typ av VL, svår maskventilation och intubation, involvering av oberoende utbildad datainsamlare.

begränsningar av vår studie var: (a) Endast Macintosh-blad av C-MAC inte det mer böjda d-bladet jämfördes med direkt laryngoskopi användes, (b) prediktorer för svår laryngoskopi beaktades inte, (c) neuromuskulär övervakning användes inte för att bedöma tillräckligheten för muskelavslappning, (d) tid som krävs för framgångsrik intubation och komplikationer av intubation såsom förändringar i syresättning och hemodynamiska parametrar beaktades inte, (e) Antal intubationer utförda av olika laryngoskopister var inte desamma, juniorer utförde signifikant högre antal laryngoskopier, och (f) användning av subjektiva bedömningsmetoder som Cormack och Lehane-klass, POGO-poäng och laryngoskopists tillfredsställelse introducerar alltid observatörens bias. Framtida studier kan planera alternativa objektiva sätt att bedöma för att minimera sådan bias.

slutsats

användning av VL förbättrade inte bara glottis-visualisering utan ökade också graden av framgångsrik första pass intubation och särskilt i mindre erfarna händer i ICU. Trots tvetydigt stöd för video och direkt laryngoskopi krävs ytterligare studier med laryngoskopister med olika expertis för att utvärdera användbarhet olika tillgängliga video laryngoskop jämfört med Macintosh laryngoskop.

finansiering

ingen att avslöja.

författarnas bidrag

Samarjit Dey, utformning och utformning av studien, datainsamling.

Debasis Pradhan, utformning och utformning, analys och tolkning av data.

Priyam Saikia, analys och tolkning av data, utkast till artikeln, slutligt godkännande.

Prithwis Bhattacharyya, befruktning och design, kritisk granskning av det intellektuella innehållet och slutligt godkännande.

Hariom Khandelwal, datainsamling, utkast till artikeln.

Adarsha KN, datainsamling, utkast till artikeln.

intressekonflikter

ingen.