isolerad primär kall abscess i sternum: en fallrapport
TB kan spridas till nästan varje organ efter en primär infektion eller reaktivering av latenta foci. Enligt Global TB report 2018 inträffade 10 miljoner nya fall i 2017 och tio länder stod för 80% av fallen med de tre bästa Indien (26%), Indonesien (11%) och Nigeria (9%) . Detta innebär att Indien står för ungefär en fjärdedel av världens fall av TB . Andelen extrapulmonell TB (EPTB) över hela världen har blivit 10-15% med unga patienter, kvinnor och människor från Afrika eller Asien som verkar ha en högre risk . Av alla fall av EPTB har 10-25% muskuloskeletala TB med den vanligaste drabbade platsen ryggraden (50-69%), följt av höft, knä och fotled/fot (10-13% vardera) .
cirka 60 till 80% av fallen av skelett-TB involverar ryggraden eller viktbärande leder, medan bröstbenet är involverat i cirka 1% av fallen . TB i bröstbenet är en sällsynt form av platt ben TB som kan uppstå isolerat eller i samband med pleuropulmonal eller lymfkörtel involvering. Isolerad primär kall abscess i bröstbenet blir ett diagnostiskt pussel, särskilt om pulmonell TB inte är associerad. De flesta fallen är en förlängning från ett primärt fokus i bröstet och närvarande med sårbildning, urladdning sinus eller svullnad med konstitutionella symtom, medan en stor kall abscess utan konstitutionella symtom var närvarande i vårt fall.
sternala mykobakteriella infektioner har kategoriserats i tre typer: primär (67,3%), sekundär (20,8%) och förvärvad postoperativt (11,9%) . Tuli och Sinha rapporterade 14 fall av sternal TB i en serie av 980 fall av osteoartikulär TB (1,5%) . Det involverar främst unga män med en medelålder på 36 år (intervall 11 till 59 år), även om fall också har hittats i den pediatriska befolkningen . Förekomsten hos män är 65% medan hos kvinnor är det 34%. Eyer et al. granskade 27 artiklar som rapporterade 32 fall från 1966 till 2013 och fann att primär sternal TB var vanligare hos män (76%) och inträffade i en relativt ung ålder .
reaktiveringen av latenta loci som bildas under hematogen eller lymfatisk spridning av primär TB är den främsta orsaken till tuberkulär sternal osteomyelit. Direkt förlängning från angränsande mediastinala lymfkörtlar eller infektion av retrosternal lymfkörtlar som eroderar in i bröstbenet över tiden är andra mekanismer . Thoracic TB-sjukdom involverar oftast ribbens axlar eller de costovertebrala eller costochondrala korsningarna medan skador på sternum när de hittas är vanligare i manubrium (nästan 70%) än i kroppen . Yuan fann att isolerad sternal TB observerades hos 60,4% patienter, sternal TB med peristern vävnadsinvasioner (muskler, brosk och leder) hos 20,1% patienter och sternal TB med samtidig TB av andra organ hos 19,5% patienter .
sjukdomen upptäcks ofta sent på grund av ospecifika symtom och långsam Lumsk kurs. Den genomsnittliga varaktigheten av symtomen före diagnos var 6,3 månader . Den kliniska presentationen av sjukdomen är variabel. Svullnad och smärta lokaliserad till bröstbenet är de vanligaste symptomen som rapporteras. Andra närvarande med sår i huden eller urladdning sinus. Konstitutionella symtom ses mindre vanligt, men inkluderar sjukdom, feber, nattsvett eller viktminskning . I vår patient var konstitutionella symptom frånvarande och hon hade en smärtfri svullnad till att börja med, vilket blev obekväma under den senaste månaden på grund av snabb utveckling i storlek. En upparbetning tyder på primär sternal TB-osteomyelit och kall abscess.
blodundersökningar är i huvudsak normala i de flesta fall bortsett från förhöjd ESR. Bröströntgenbilder är normala i cirka 70% av dessa fall, och cirka 40% har bevis på TB på andra platser än bröstbenet, där lymfsystemet är det vanligaste. Mer än 81% av fallen av sternal TB-osteomyelit har ett onormalt tuberkulinhudtestresultat .
enligt en studie gjord av Vijay et al., radiologiska tecken kan inte vara närvarande initialt vid presentationen, och symtom, abscesser eller bihålor kan vara närvarande långt innan avbildningsmetoder upptäcker dem . Vanliga röntgenbilder är ofta normala men radiografiska tekniker som datortomografi (CT) och MR är mer värdefulla för lokalisering och detektering av benförstöring och mjukvävnadsavvikelser. De vanliga funktionerna på CT av sternoklavikulär TB inkluderar förstörelse av ben och brosk, mjukvävnadsmassor som korsar fascialplan med fälg (abscess) och diffus förbättring (granulationsvävnad), förkalkningar och underliggande pleuroparenkymalt tuberkulärt engagemang . Mr avgränsar abscesser bättre i mjuka vävnader och belyser benmärgsinvolvering . Atasoy et al. demonstrerade Mr: s roll för tidig upptäckt av märg och mjukvävnadsinvolvering i sternal TB på grund av Mr: s höga kontrastupplösning . Tidiga förändringar av cellulit (ses som ersättning av subkutan fettsignal på T1-viktade bilder med ödem och förbättring) och myosit (visar hyperintensiteter hos de involverade musklerna på T2-viktade bilder med deras utvidgning) ses också ofta. Sena förändringar är osteomyelit, gemensamma effusioner och benförstöring. Sinus-kanalbildning, som framträder som linjär hög signalintensitet (SI) på T2-viktade bilder med marginell “spårvägsförbättring”, kan också ses . Ultraljud är av begränsat värde i tidiga skeden men plockar upp abscesser, osteolytiska sternala lesioner eller revbenskador senare .
en nål aspiration eller excisional biopsi är obligatorisk för histopatologisk diagnos av sternal osteomyelit eftersom radiologiska fynd inte kan skilja orsaken till osteomyelit och ibland kan till och med verka neoplastiska . Diagnosen bekräftas vanligtvis genom att hitta AFB och positiva AFB-kulturer och fallös nekros och granulom på histopatologi . Frekvensen av positiva kulturer är upp till 75%. De nyare testerna som polymeraskedjereaktion (PCR) amplifiering och GeneXpert nucleic acid amplification test (NAAT) kan också hjälpa diagnosen i fall av negativ smet eller odling.
ett högt index för misstanke krävs för tidig diagnos och snabb behandling som kan förhindra komplikationer. ATT är grunden för behandling med standard fyra-läkemedelsregim i 6-9 månader. Kall abscess eller samlingar kan aspireras. Khan et al. fann att kirurgiskt ingrepp endast var nödvändigt om det fanns: ett behov av en öppen biopsi när nål aspiration är ofullständiga; dränering bihålor; debridering för att främja tidig läkning för markant skadade eller sekvestrerade ben eller LED på röntgenbilder, såsom pectus excavatum; omfattande mediastinum sjukdom eller förvärrad sjukdom; tecken på sekundär infektion eller mediastinit; eller sjukdom som inte svarar på en effektiv kurs av ATT . De kirurgiska alternativen behövs endast för ihållande dränering av sinus och benförstöring som innefattar grundlig debridering följt av pectoralis major, rectus abdominis, latissimus dorsi eller omental klaffstängning, med eller utan rekonstruktion av bröstväggen eller vakuumassisterad stängning . Prognosen för patienterna är vanligtvis bra med behandlingen.
