jämförelse av effekten av lidokain jämfört med en lidokain-Bupivakainkombination i ett Periprostatiskt nervblock som genomgår transrektal Ultraljudsstyrd prostatabiopsi: en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie

Abstrakt

introduktion: För att avgöra om en kombination av den långverkande lokalbedövningen, bupivakain och lidokain är bättre än lidokain ensam i den långvariga smärtkontrollen, som är en kortverkande bedövningsmedel. Material och metoder: i Grupp 1 applicerades periprostatiskt nervblock på båda neurovaskulära områdena med 2% lidokain (5 ml) i en isotonisk lösning (5 ml). I Grupp 2 användes kombinationen av 2% lidokain (5 ml) och 5 mg/ml bupivakain (5 ml) för PPNB. Resultat: under de första 30 minuterna var de genomsnittliga VAS-poängen för grupperna 1 och 2 2,1 0,2 respektive 1,2 0,1 (p = 0,002). VAS-poäng av grupp II bestämd vid 1, 2, 4, 6 och 8 timmar efter biopsin var signifikant lägre eftersom det var (p slutsats: medan periprostatisk nervblock för smärtkontroll i sen fas, applicering av en kombination av en långverkande lokalbedövning, såsom bupivakain, är effektiv när det gäller smärtkontroll och patientkomfort.

2016 2016 S. Karger AG, Basel

Inledning

prostatacancer (PCA) är den vanligaste cancerformen hos män i västländer . En prostatabiopsi utfördes först på 1930-talet under ledning av fingrarna; biopsier utfördes senare genom ett transperinealt tillvägagångssätt och slutligen ett transrektalt förfarande enligt definitionen av Astraldi . De faktorer som orsakar smärta under en prostatabiopsi inkluderar: inträde av en transrektal ultraljud (TRUS) sond i ändtarmen, TRUS-sondens inre rörelser, sondens storlek och geometri, passage av en nål genom både rektalväggen och prostatakapseln och smärtor associerade med att hämta kärnbiopsier.

spetsen av prostata rapporteras vara det mest smärtsamma området under biopsin. Anledningen till detta är att innervationen av den anorektala slemhinnan under dentatlinjen är övervägande somatisk nervvävnad . Under en prostatabiopsi, eftersom biopsinålar passerar genom rektalväggen över dentatlinjen, där känslor reduceras, är majoriteten av smärtan associerad med nålens penetration i prostatakapseln. Nervfibrerna som härrör från presakral och hypogastrisk plexus är uppdelade i grenar av prostatisk plexus och de har en kurs tillsammans med prostatiska vaskulära pediklar. Posterolaterala nervfibrer tros vara den huvudsakliga källan till innervation för prostata . Direktkontakt av nålen med nerver kan också orsaka smärta .

prostatabiopsier har utförts med olika metoder för anestesi och analgesi. Intrarektal lokalbedövning, periprostatisk nervblock, intraprostatisk anestesi, bäckenplexusblock, ett kaudalt block och ett pudendalt nervblock är några av de metoder som används. Dessutom används icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, tramadol, propofol, midazolam och azoteoxid + syre för analgesi och anestesi. Bland dessa är de vanligaste metoderna periprostatiska nervblock och rektala lidokaingelapplikationer . Nuvarande protokoll föreslår kombinationen av periprostatisk nervblock (PPNB) och intrarektal lokalbedövning före prostatabiopsi eftersom dessa ger en mycket effektiv smärtkontroll under biopsin.

material och metoder

efter att ha erhållit etiskt godkännande inkluderades totalt 200 patienter som hade genomgått en TRUS-styrd biopsi i studien. Alla patienter inkluderades i programmet på grund av en onormal digital rektalundersökning och/eller en förhöjd PSA-nivå (4 ng/ml i 2 kg). Patienter med neurologiska störningar som orsakar minskade perianala och/eller rektala känslor, de med allergi mot lidokain eller andra läkemedel eller patologier som kan öka smärtan i samband med en biopsi, såsom en analfissur, uteslöts från studien. Medicinerna hos patienter som tog aspirin och antikoagulantia avbröts en vecka före biopsiproceduren. Efter att ha bestämt behovet av en prostatabiopsi och fått patienternas standardformulär för informerat samtycke informerades patienterna om detaljerna i studien. Ett andra samtyckesformulär togs från patienter som hade gått med på att delta i studien frivilligt. Ett periprostatiskt nervblock användes som anestesimetod och applicerades genom en injektion i vinkeln mellan den bilaterala basala prostata och de partiella vesiklarna.

patienterna delades slumpmässigt in i 2 grupper. I grupp i applicerades periprostatiskt block på båda neurovaskulära områdena med 2% lidokain (5 ml) i en isotonisk lösning (5 ml). I Grupp 2 användes kombinationen av 2% lidokain (5 ml) och 5 mg/ml bupivakain (5 ml) för PPNB. Båda anestesilösningarna som användes i denna studie hade samma färg och mängd 10 ml. Anestesiinnehållet var okänt för både biopsipatienterna och urologerna. Biopsi och patientuppföljningar utfördes av samma urolog (A. H. Y). Lösningarna bereddes i en separat miljö av en sjuksköterska. TRUS – och biopsiprocesser utfördes med en helautomatisk biopsinål med hjälp av endoproben (vi använde end fire probe) från en General Electric LOGIQ P5-märkes ultraljudsanordning med rimlig storlek vid 6,5 MHz, medan patienten var i vänster lateral decubitusposition med böjda knän och höft. Patienterna tog 2 g cefazolin 30 minuter före biopsin för profylax och använde 500 mg ciprofloxacin och 500 mg metronidazol i 5 dagar efter biopsiproceduren. Patientkomforten är en viktig faktor i TRUS-styrd prostatabiopsi. Vi utförde patientberedning och positionering som riktlinjer. Vi använde smörjningar för instrument vid sondplacering. Vi använde också lokalbedövning med prilokain-lidokainkräm applicerad på analringen. En PPNB utfördes 5 minuter före biopsiproceduren. En 22-gauge Chiba-nål användes för anestetisk injektion. Efter att sonden placerats övervakades prostatans tvärgående och sagittala plan och prostatavolymen mättes. Asymmetri eller hypoechoic områden bestämdes. Biopsiproceduren utfördes med en BARD-märke 18-gauge 25-cm helautomatisk Tru-Cut biopsinål. Patienterna ombads att definiera smärtan med en 10-punkts visuell analog skala (VAS), som tidigare hade förklarats för dem i detalj. Varaktigheten av biopsiproceduren bestämdes som tiden mellan att placera sonden och senare ta bort sonden efter avslutad sista biopsi. Smärtundersökningen utfördes medan sonden placerades, tog biopsin, vid 30 minuter, vid 1 timme, 2 timmar, 4 timmar och vid 8 timmar efter proceduren genom VAS-poäng. Efter 8 timmar frågades patienterna om en annan biopsi kunde utföras, om det behövdes.

komplikationer vid 8 timmar och 48 timmar (t.ex. analblödning, hematuri, infektion) efter biopsiproceduren undersöktes. Men efter dagar behandlades dessa komplikationer lätt. Statistiska analyser utfördes med SPSS-programvara för Windows 17. Pearsons chi-square-test, Fishers chi-square-test och ett Mann-Whitney U-test användes i de statistiska analyserna. Ett p-värde på < 0,05 ansågs statistiskt signifikant. Tillräckligheten för antalet patienter bedömdes genom en effektanalys.

resultat

i Grupp 1 (lidokain) fanns det totalt 91 patienter med en medelålder på 68, 8 GHz 1, 1 år. I Grupp 2 (lidokain + bupivakain) fanns det 109 patienter med en medelålder på 68,1 0,9 år. I Grupp 1 togs 14-kärnförlängda biopsier från 87 patienter och 24-kärnmättnadsbiopsier togs från 4 patienter vars första biopsi kom antingen atypisk liten acinarproliferation (ASAP) eller prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN). I Grupp 2 togs 14-kärnförlängda biopsier från 102 patienter och 24-kärnmättnadsbiopsier togs från sju patienter vars första biopsi kom bestämdes ASAP eller PIN. Dessutom var de genomsnittliga prostatavolymerna hos patienter i Grupp 1 och 2 90,6 5,6 ml och 83,8 4,2 ml. De genomsnittliga PSA-värdena för Grupp 1 och 2 var 21,2 3,5 ng/ml respektive 27,6 3,9 ng/ml. Den genomsnittliga biopsitiden i båda grupperna var 4,2 min. Det fanns likheter mellan grupper när det gäller PSA-värden, prostatavolym, biopsitid och demografiska data. Prostatavolymer av patienterna efter grupper, PSA, biopsivaraktighet, patientålder, patientvikt, Genomsnittlig patienthöjd och standardavvikelser sammanfattas i tabell 1.

från det första ögonblicket att sonden placerades var de genomsnittliga VAS-poängen för patienter i Grupp 1 och 2 3,05 0,2 respektive 2,7 0,2. Under biopsin var de genomsnittliga VAS-poängen 2,6 0,2 och 2,3 0,3 i grupperna 1 respektive 2. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupper vad gäller VAS-poäng under biopsin eller när sonden placerades (p > 0,05). Under de första 30 minuterna efter biopsiproceduren var de genomsnittliga VAS-poängen för grupp i och 2 2,1 0,2 och 1,2 0,1, respektive; denna skillnad var statistiskt signifikant (p = 0,002). VAS-poäng i Grupp 2 bestämda vid 1, 2, 4, 6 och 8 timmar efter biopsin var signifikant lägre än i Grupp 1 (p = 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p = 0,001 respektive p = 0,004). VAS – poängjämförelser uppmätta medan sonden placeras, tar biopsin och 30 minuter, 1 timme, 2 timmar, 4 timmar och 8 timmar efter proceduren av grupper och p-värden visas i tabell 2.

patienterna jämfördes också baserat på fjorton kärnbiopsier och 24-kärnmättnadsbiopsier; ingen signifikant skillnad hittades mellan grupperna när det gäller antalet biopsier och smärttillstånd (p > 0,05). Patienterna undersöktes vid 8 och 48 timmar i termer av komplikationer inklusive analblödning, hematuri och infektion; grupperna jämfördes sedan i termer av komplikationsförhållanden. Några av dessa komplikationer hos en patient; hög feber, hos 12 patienter (13%); anal blödning och hematuri, hos 17 (18%) patienter; endast hematuri, hos 4 patienter (4%) anal blödning observerades endast. Inga komplikationer observerades hos 57 (62%) patienter i Grupp 1. I Grupp 2 observerades ingen feber hos någon av patienterna. Analblödning och hematuri sågs hos 11 (10%) patienter, hematuri hos 21(19%) patienter och analblödning hittades endast hos 5 (4%) patienter. Hos de andra 72 patienterna (66%) hittades inga komplikationer. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna vad gäller komplikationsutveckling (p > 0,05).

Grupp 1-patienter frågades om de skulle acceptera en rebiopsi vid medicinsk nödvändighet; från detta klassificerades de i 3 grupper. Det fanns 65 (71%) patienter i Grupp 1 som godkände en re-biopsi, om det behövs; 23 (25%) patienter godkände emellertid inte. De återstående 3 (3%) patienterna hade inte bestämt sig. I Grupp 2 godkände 85 (78%) patienter en rebiopsi vid behov; och 21 (19%) patienter godkände inte. De återstående 3 (3%) patienterna hade inte bestämt sig. Det fanns ingen statiskt signifikant skillnad mellan Grupp 1 och 2 när det gäller antalet patienter som antingen accepterade eller inte accepterade en rebiopsi (p > 0,05).

enligt de statistiska analyserna utvärderades tillräckligheten för antalet patienter för att uppnå dessa data genom en effektanalys och befanns vara tillräcklig med ett förhållande på 96% till 99%.

diskussion

under en prostatabiopsi med transrektal ultraljud inser patienterna att de upplever fysiska och psykiska traumor. Enligt kliniska erfarenheter är denna procedur anmärkningsvärt smärtsam och många har vägrat att genomgå denna procedur . Smärtan som upplevs under en prostatabiopsi leder till en kumulativ ökning av total smärta i förhållande till antalet kärnor som tas . Enligt många studier känner 65-90% av patienterna nervösa för en sextant prostatabiopsi utan anestesi, och 30% av patienterna känner betydligt stora mängder smärta . En sextantbiopsi som utförs utan anestesi är en mycket smärtsam och obekväm procedur. Den expanderade 12-kärniga prostatabiopsin som utförs utan anestesi leder emellertid till en smärta som beskrivs som liknande den som orsakas av tortyr. Därför kan prover inte tas ordentligt och patienter lämnar proceduren innan operationsprocessen är klar .

smärta är en subjektiv känsla och är därför mycket svår att mäta. Smärtuppfattning och motstånd är subjektiva med variationer från person till person. Smärtan i samband med en prostatabiopsi är ett komplext fenomen med fysisk och psykologisk natur . Bra smärtkontroll efter en prostatabiopsi kan förhindra negativa resultat inklusive takykardi, hypertoni och myokardiell ischemi. Under en prostatabiopsi kan smärta bero på följande: placering av biopsiproben, biopsi och injektion för en PPNB . I en prostatabiopsi är en av de stora utmaningarna för studier om anestesimetoder att bestämma smärtan som patienterna känner. För detta ändamål är det mest föredragna smärtpoängsystemet VAS-metoden som vi använde i vår studie .

patienter som genomgick en första biopsi utan anestesi och fick en PPNB i det andra förfarandet anger att det var en signifikant smärtreduktion när PPNB applicerades . Dessutom minskade deras behov av anestesi efter proceduren också. Leibovici et al. visade att denna teknik är säker och lätt att applicera. En PPNB definierades för första gången för basal injektionsteknik av Nash 1996 . I denna teknik beskriver Nash PPNB som appliceras på det område där nerverna ligger nära prostata och de ännu inte är grenade. Fettvävnaden som ligger mellan de partiella vesiklarna och prostata ger en hyperechoic bild med ultraljud. Det finns de som kallar detta område som “mount Everest” . Walker et al. har undersökt perikapsulära lidokaininjektioner till toppen av prostata och visade dess effektivitet för att minska smärta i TRUSSTYRDA prostatabiopsier. Vi föredrog att applicera injektioner i vinkeln mellan den bilaterala basala prostata och de partiella vesiklarna i enlighet med beskrivningen från Nash . Enligt European Association of Urology guidelines är det emellertid ingen skillnad mellan att göra injektionen vid antingen den basala prostata eller toppen av prostata .

en injektion för ett komplett nervblock ska utföras symmetriskt på båda sidor som vi har gjort i vår studie . Det finns dock författare som har föreslagit ensidiga injektioner. I vissa centra har implementeringen av en intrarektal lidokaingel under en TRUSSTYRD biopsi blivit ett standardförfarande. Eftersom lidokaingel applicerades på alla patienter i vår studie var det inte möjligt att få ett jämförande resultat i denna fråga. Baserat på vår erfarenhet föreslår vi dock att lidokaingel kan ha en positiv effekt på smärta medan både sonden placeras och under anestetisk injektion.

enligt en studie med 75 patienter av Rabets et al. , patienterna delades in i 3 grupper: den första gruppen fick inte anestesi, den andra gruppen fick bupivakain endast för periprostatiskt block, och den tredje gruppen fick en kombination av lidokain och bupivakain. Det var ingen skillnad mellan den andra och tredje gruppen när det gäller smärtkontroll. Det fanns emellertid signifikanta skillnader i både den andra och tredje gruppen jämfört med den första gruppen när det gäller smärtkontroll. Dessutom, till skillnad från vår studie, undersöktes endast smärta under biopsin, och långvarig smärta undersöktes inte. Det kan kritiseras att ingen anestesi gavs till patienterna i den första gruppen under ett sådant traumatiskt förfarande. Antalet patienter som ingår i studien kan betraktas som en annan fråga som kan kritiseras. Det bör också noteras att lidokain var effektivt under den första halvtimmen och under biopsi för smärtkontroll. Om långvarig smärta undersöktes när en långverkande bedövningsmedel (bupivakain) användes, skulle denna studie ha varit mer meningsfull. Bupivakain är en långverkande lokalbedövning; emellertid börjar dess effekt senare jämfört med effekten av lidokain . I den andra gruppen är det ett annat diskutabelt resultat av studien att ha smärtkontroll under biopsi som liknar den tredje gruppen. I en studie av Lee-Elliot et al. , lidokain och en kombination av lidokain + bupivakain jämfördes. Denna grupp rapporterade att VAS-poäng undersöktes genom en undersökning under biopsin, vid den första timmen och under de kommande 7 dagarna. De rapporterade att kombinationen av lidokain + bupivakain ger bättre resultat för smärtkontroll över långsiktiga perioder. Denna studie har en särskild betydelse eftersom den visar att smärta kan pågå i en vecka efter en prostatabiopsi . Det fanns emellertid inga uppföljningar efter den första timmen av biopsin, och uppföljningsundersökningarna mellan den första och sjunde dagen gjordes genom korrespondens. Den mest intensiva smärtan i samband med en prostatabiopsi känns under biopsiproceduren och dessa nivåer minskar därefter. Därför övervakade vi våra patienter i 8 timmar efter proceduren och registrerade deras VAS-poäng för att utvärdera de sena effekterna av lokalbedövning. I vår studie, liknande studien av Lee-Elliot et al., fann vi att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan den långverkande lokalbedövningskombinationsgruppen och lidokaingruppen när det gäller VAS-poäng under biopsin. Men när vi undersökte långvarig smärta var kombinationen av lidokain och bupivakain signifikant bättre än med endast lidokain. De flesta studier har fokuserat på smärtupplevelse under proceduren. En betydande del av patienterna känner emellertid också smärta efter proceduren. Antalet studier relaterade till att undersöka smärta efter proceduren är otillräckligt för att diskutera våra långsiktiga smärtsymptom. I den meningen tror vi att vår studie ger ett viktigt bidrag till litteraturen. I denna studie har vi visat att kombinationen av ett långverkande bedövningsmedel, såsom bupivakain, är effektivt i den sena fasen av smärtkontroll.

re-biopsier är problem som orsakar ångest för både patienten och urologen i närvaro av ASAP, PIN och aktivt övervakade patienter som diagnostiserats med prostatacancer. Anestesiens framgång är viktig för att minska ångest under den första biopsin. I vår studie godkände 65 (71%) patienter i Grupp 1 och 85 (78%) i Grupp 2 att ha en re-biopsi; det fanns ingen statistisk skillnad mellan grupper när det gäller godkännande av en rebiopsi. Även om effekten av långverkande lokalbedövning vid långvarig smärtkontroll visades, påverkar smärtan under proceduren en patients beteende mer när det gäller en re-biopsi.

slutsats

PPNB är en enkel och pålitlig teknik som har blivit nästan standard i prostatabiopsier. Denna metod är extremt fördelaktig när det gäller smärtkontroll och patientkomfort för polikliniker i synnerhet. I PPNB är det vanligaste lokalbedövningsmedlet lidokain. Men medan periprostatiska nervblock är för smärtkontroll i sen fas, är applicering av en kombination av en långverkande lokalbedövning, såsom bupivakain, effektiv när det gäller smärtkontroll och patientkomfort. Bupivakain är en lättillgänglig och billig lokalbedövning som också är pålitlig när det gäller biverkningar. Att förbereda och applicera en kombination av lokalanestetika i en prostatabiopsi förändrar inte procedurens varaktighet och gör inte proceduren tekniskt svårare; de har emellertid en signifikant positiv effekt på smärtkontrollen. Baserat på de data vi har fått från denna studie tror vi att vi kan rekommendera kombinationen av lidokain och bupivakain som ska användas rutinmässigt i PPNB.

etiskt godkännande

alla procedurer som utfördes i studier med mänskliga deltagare var i enlighet med de etiska standarderna.

Etikutskottets godkännande

IRB-godkänt protokollnummer 23.01.2014/2/14.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Copyright / drog dosering / Disclaimer

Copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.