Kallskada

svårighetsgraden av kallskada beror på temperatur, exponeringstid, miljöförhållanden, mängd skyddskläder och patientens allmänna hälsotillstånd. Exponering för kyla kan orsaka lokal skada eller generell kylning av hela kroppen. Se separat artikel om hypotermi.

riskfaktorer

känslighet för kall skada ökas med någon faktor som kan öka värmeförlusten eller minska värmeproduktionen:

• lägre temperaturer-särskilt blåsiga förhållanden.
• dehydrering.
• spädbarn, äldre ålder, undernäring, utmattning.
• immobilisering-t. ex. fraktur.
• öppna sår.
• långvarig exponering.
• fukt.
• perifer arteriell sjukdom.
• nedsatt hjärnfunktion-till exempel alkohol, andra lugnande medel, psykiatriska sjukdomar, hypoglykemi.
• rökning, diabetes och Raynauds sjukdom ökar risken på grund av vasokonstriktion.
• perifer neuropati, autonom neuropati, huvudskada, ryggmärgsskada.
• kroppsdelar som tidigare frostbiten har ökad risk på grund av skadad mikrocirkulation.

Presentation

det initiala svaret på hudkylningen är vasokonstriktion. Detta är för att hjälpa till att bevara kärnkroppstemperaturen. Detta följs av en kallinducerad vasodilation som skyddar mot kallskada på bekostnad av ökad värmeförlust. Detta börjar vid ca 10 kcal C och huden börjar förlora känslan. Med ytterligare kylning ökar blodviskositeten och det finns ytterligare vasokonstriktion. Vid omkring -4 CCB kommer iskristaller att börja bildas i det extracellulära utrymmet. Under frysfasen kommer kroppsdelen initialt att känna sig kall, sedan dom, med individer som beskriver klumpighet tillsammans med anestesi.

möjliga lokaliserade skador orsakade av förkylning inkluderar följande kliniska syndrom.

Frostnip

Frostnip är den mildaste formen av kall skada. Det finns initial smärta, pallor och domningar i det drabbade området. Det är helt reversibelt med återuppvärmning-vanligtvis inom 30 minuter – och resulterar inte i någon cellulär skada, vävnadsförlust eller pågående abnormitet.

Frostbite

Frostbite innebär frysning av vävnaden med mikrovaskulär ocklusion och efterföljande vävnadsanoxi. En del av vävnadsskadorna kan bero på reperfusion under uppvärmning. Det finns en fyra-tier klassificering i allmänt bruk:

• första graden: hyperemi och ödem utan hudnekros.
• andra graden: stor klar vesikelbildning utöver hyperemi och ödem med partiell tjocklek hudnekros.
• tredje graden: full tjocklek med subkutan vävnadsnekros, ofta med hemorragiska vesiklar.
• fjärde graden: full tjocklek och subkutan vävnadsnekros, som också involverar muskel och ben med gangren.

en tvåstegsklassificering har också beskrivits-ytlig eller djup frostskada. Ytlig frostskada motsvarar första graden och andra graden frostskada utan eller minimal förväntad vävnadsförlust. Djup frostskada motsvarar tredje graden och fjärde graden skada där större vävnadsförlust förväntas.

området beskrivs som kallt och bedövat, och det finns ofta intensiv smärta vid upptining och återperfusion. Tecken beror på graden av skada och på upptiningsstadiet.

icke-frysande kallskada

icke-frysande kallskada är ett kliniskt syndrom som uppstår till följd av exponering för låg temperatur under lång tid utan frysning av vävnadsvätskor. Långvarig smärta och en sensorisk neuropati kan utvecklas vid återuppvärmning. Ökad känslighet för kyla kvarstår på lång sikt. Potentiella komplikationer inkluderar sårbildning och vävnadsförlust som så småningom kan leda till amputation.

Trench foot

Trench foot är en icke-frysande skada på händer eller fötter till följd av kronisk exponering för våta förhållanden och temperaturer strax över frysning. Hela foten kan verka svart men djup vävnadsförstöring kanske inte är närvarande. Progression till hyperemi inom 24-48 timmar orsakar en intensivt smärtsam brännande och dysestesi. Vävnadsskada orsakar ödem, blåsbildning rodnad, blåmärken och sår. Komplikationer inkluderar lokal infektion, cellulit, lymfangit eller gangren. Korrekt uppmärksamhet på fothygien kan förhindra förekomsten av de flesta sådana skador.

Chilblains

Chilblains är också kända som pernios eller pernio. De är lokaliserade inflammatoriska hudskador på utsatta extremiteter i kroppen som fälls ut av kyla.

Chilblains kan klassificeras som:

• akut: de utvecklas inom 12-24 timmar efter exponering för kyla och varar i 1-2 veckor.
• kronisk: de uppstår med upprepad exponering för kyla, vilket resulterar i ihållande skador som kan leda till efterföljande ärrbildning och atrofi.

Chilblains förekommer vanligtvis på ansikte, tibial yta eller dorsum av händer eller fötter, områden som är dåligt skyddade eller kroniskt utsatta för miljön. Det finns pruritiska, rödlila hudskador (papler, makuler, plack eller knölar). Fortsatt exponering leder till ulcerativa eller hemorragiska lesioner som utvecklas till ärrbildning, fibros eller atrofi med klåda ersatt av ömhet och smärta.

tidig fälthantering av frostskador

om det finns en stark möjlighet att den drabbade vävnaden kan frysa igen är det säkrare att hålla den frusen än att den aktivt tinas. Det finns betydande skador på en lem som fryser igen. De flesta frostskador kommer dock att tina spontant och det bör tillåtas att göra det – det bör inte finnas något försök att hålla vävnaden medvetet under frysningstemperaturer. Tidig hantering av kallskadade patienter inkluderar:

• behandla hypotermi (mät kärntemperatur) och trauma.
• identifiera typ och omfattning av kall skada.
• ta bort smycken eller material som kan begränsa kroppsdelen.
• snabbt återuppvärmas i vatten värms upp och underhålls mellan 37-39 kub C tills området blir mjuk och följsam. Det kan ta 30 minuter. Tillåt passiv upptining om snabb uppvärmning inte är möjlig. Tillsätt klorhexidin eller povidonjod till vattnet som används för uppvärmning där det finns tillgängligt.
• ge ibuprofen och andra smärtstillande läkemedel – opiater kan behövas eftersom återuppvärmning kan vara smärtsamt.
• lufttorka området-gnugga inte alls.
• applicera aktuell aloe vera-kräm eller gel om tillgänglig.
• skydda mot återfrysning och direkt trauma. Använd stora, torra, skrymmande förband och höj kroppsdelen om möjligt.
• se till att patienten är rehydrerad. Ge varma vätskor där det är möjligt.
• Undvik att gå på en upptinad underben (det kan vara acceptabelt om endast de distala tårna påverkas).

tidig sjukhushantering av frostbite

behandling på sjukhus (eller någon form av fältklinik) följer samma principer som tidig hantering inom området. Det finns några ytterligare åtgärder som kan genomföras och mer definitiv kirurgisk vård kan vara nödvändig. Ytterligare områden att tänka på:

• Tetanusprofylax om det anges.
• debridering-detta kan innebära selektiv dränering av klara blåsor. Hemorragiska blåsor ska lämnas intakta.
• systemisk hydrering med intravenös vätska.
• systemiska antibiotika: reserverat för identifierade infektioner. Profylaktiska antibiotika kan övervägas för allvarlig skada. Tobak, nikotin och andra vasokonstriktiva medel måste hållas kvar. Viktbärande är förbjudet tills ödem är löst.
• en erfaren kirurg bör vara involverad för att bedöma för interventioner. Förutom klinisk undersökning kan angiografi och teknetium 99m benskanning användas för att bedöma kirurgiska marginaler.
• trombolytisk behandling kan övervägas. Mest använda är vävnadsplasminogenaktivator (tPA). Detta kan vara lämpligt för djup frostskada där det finns potentiellt signifikant sjuklighet. Det ska användas under de första 24 timmarna efter upptining av den drabbade vävnaden. Angiografi kan användas för pre-trombolytisk ingrepp och efterföljande övervakning. Trombolytisk behandling ska endast utföras där intensivvårdsinrättningar finns.
• vasodilatoreffekten av prostacyklinanalogen iloprost har också visat sig vara effektiv, även om detta inte är tillgängligt i Storbritannien för intravenös administrering.

långvarig hantering av frostskador

efter initial behandling finns det några ingrepp som kan övervägas och kan minska långvariga följder:

• hydroterapi. Det finns inga bevis för att det förbättrar resultaten men det kan förbättra cirkulationen och hjälpa till med debridering.
• sjukhusvistelse är vanligtvis nödvändig för att hantera djup frostskada men enskilda faktorer skulle annars avgöra om kallskadorna kunde hanteras på poliklinisk basis.
• kirurgisk behandling, inklusive amputation. Uppskattning av djup och omfattning av vävnadsskada är vanligtvis inte korrekt förrän avgränsning är uppenbar. Detta kan ta 1-3 månader, även om undersökningar kan hjälpa till med bedömningen.
• ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt kommer att bidra till att uppnå bättre långsiktig funktionalitet-t.ex. skyddsskor och ortoser i fall av djup frostskada på underbenet.
• sympatektomi rekommenderas vanligtvis inte, eftersom det inte finns tillräckligt med bevis för att stödja dess användning och det är irreversibelt.
• hyperbar syrebehandling rekommenderas inte på grund av otillräckliga bevis på någon fördel.

hantering av andra kalla skador

icke-frysande kallskada

gradvis återuppvärmning är det första behandlingssteget. Berörda extremiteter bör inte gnidas. Analgesi kan krävas. Smärta kan lindras genom tricyklisk antidepressiv behandling. I senare skeden kan medverkan av en specialiserad fottjänst vara till hjälp för övervägande av sulor och råd om skor. En smärtspecialist kan behövas för att ge råd om smärtlindring.

Chilblains

de flesta idiopatiska chilblains försvinner spontant utan behandling. Noggrant skydd mot ytterligare exponering bör rekommenderas. Nifedipin kan vara till hjälp för förebyggande eller behandling om symtomen är allvarliga eller återkommande.

komplikationer

i kombination med hypotermi eller sårrelaterad sepsis kan lokaliserade förkylningsskador leda till dödsfall. Komplikationer är vanligare hos dem med arteriell eller systemisk sjukdom.

• sekundär sårinfektion.
• stelkramp.
• vätskebindning i skadade vävnader och diures kan orsaka volymutarmning.
• hyperglykemi, acidos.
• dysrytmier.
• kallbrand.
• möjliga långvariga följder av kallskada inkluderar:
  • kronisk smärta
  • parestesier och sensoriska underskott, tremor.
  • hyperhidros eller anhidros.
  • sprickbildning i huden och förlust av naglar.
  • Permanent missfärgning och / eller ärrbildning.
  • Vasospasm, kall känslighet.
  • gemensam styvhet.
  • för tidig stängning av epifyser hos barn; osteoporos.
  • muskelatrofi.

prognos

prognosen beror på svårighetsgraden och varaktigheten av den kalla miljön och förekomsten av riskfaktorer.