kirurgisk indikation för kronisk aortadissektion i fallande bröstkorg och Thoracoabdominal Aorta

introduktion

kronisk aortadissektion av nedåtgående bröstkorg eller thoracoabdominal aorta är ett livshotande tillstånd på grund av den därmed sammanhängande risken för bristning. Dessutom är detta tillstånd förknippat med hög dödlighet och sjuklighet om komplikationer uppstår. För att bestämma lämpliga kriterier för kirurgisk ingrepp och typ av kirurgisk behandling är det viktigt att utvärdera diametern av oreparerade kroniska aorta dissektioner för att bestämma risken för bristning. Det finns dock begränsade Naturhistoriska data för att stödja kliniska kriterier för snabb intervention. Denna analys syftade till att definiera vetenskapliga kriterier för kirurgisk ingrepp baserat på Naturhistoriska data erhållna från denna patientgrupp.

metoder

detta var en tvärsnittsstudie. En datoriserad sökning utfördes för att identifiera alla patienter som genomgick datortomografisk (CT) skanning och diagnostiserades med kronisk aortadissektion vid National Cerebral and Cardiovascular Center i Osaka, Japan, mellan januari 2007 och December 2014. Av 828 patienter med kronisk aortadissektion i nedåtgående bröstkorg eller thoracoabdominal aorta inkluderade databasen 571 CT-skanningar utförda på 571 patienter med oreparerad kronisk aortadissektion i nedåtgående bröstkorg eller thoracoabdominal aorta med en maximal aortadiameter på 3,5 cm. Vi granskade diagrammen för dessa 571 patienter(medelålder, 69,4 11,6 år, 364 män). Patienter uteslöts om de hade bindvävssjukdomar, såsom Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, Loeys-Dietz syndrom eller mutation i glatt muskulatur-actin (ACTA2); var <40 år; hade en aortabågsdiameter på 3,5 cm, symptomatisk aneurysm eller mykotisk aneurysm; eller hade genomgått något kirurgiskt ingrepp för nedåtgående bröstkorg eller thoracoabdominal aorta.

Avbildningsvariabler

radiologer vid vårt centrum utförde alla mätningar av aortadiameter. Följande avbildningsvariabler specificerades och bedömdes noggrant vid varje undersökning: (1) Data om tidpunkten för CT-skanning var följande: för bristade fall: vid tidpunkten för bristning; för oavbrutna fall: den initiala aortadiametern på CT-skanning i vårt centrum. (2) den största kortaxiella diametern vinkelrätt mot aortas yttre kontur mättes.1 vi mätte den dissekerade aortan inklusive både sant och falskt lumen. Maximal aortadiameter i nedåtgående och thoracoabdominal dissekerad aorta bestämdes genom CT-skanning. I fall där aortas tvärsnittsskiva hade en elliptisk form registrerades den mindre av de 2 diametrarna.2 (3) statusen för den falska lumen vid CT-avbildning klassificerades som patent om flöde var närvarande i frånvaro av tromb, som delvis thrombosed om både flöde och tromb var närvarande, och som fullständigt thrombosed om inget flöde var närvarande.3

Subgruppsanalys

vi jämförde riskerna för bristning mellan patienter med aortadissektion som sträcker sig till den nedåtgående thorax aorta (n=132) och de med aortadissektion som sträcker sig till thoracoabdominal aorta (n=439) och mellan de med typ A aortadissektion (n=242) och de med typ B aortadissektion (n=329). Bland patienter med aortadissektion av typ A genomgick 91,7% (222/242) proximal aortabågsreparation vid initial dissektion och 8,3% (20/242) fick medicinsk behandling vid initial dissektion av typ A.

uppföljningsdata för patienter med avbruten Aorta

den genomsnittliga uppföljningstiden var 3,8 kg 5,5 år från dagen för den initiala CT-skanningen. Nittiotre procent av patienterna följdes upp i vårt centrum och 7,0% följdes upp av en praktiserande läkare. En uppföljning CT-skanning utfördes var 6: e månad eller 1 år hos alla patienter. Alla patienter med högt blodtryck följdes tillräckligt av en läkare, med tanke på historien om akut aortadissektion.

definitioner

den primära slutpunkten var aortabrott som visades vid CT-skanning. Alla fall av bristning diagnostiserades med CT-skanning av en radiolog vid vårt centrum. Öppen bristning definierades som aktiv blödning från perforeringsstället i aortan. Innehöll bristning definierades som närvaron av ett periaortiskt hematom vid CT-skanning. Symtomatisk aneurysm definierades som en aneurysm hos en patient som uppvisar smärta som troligen är relaterad till aneurysmen, som hittades Avbruten vid CT-skanning. Subakut aortadissektion definierades som aortadissektion diagnostiserad mellan 15 och 90 dagar efter debut. Kronisk aortadissektion definierades som aortadissektion diagnostiserad > 91 dagar efter debut. Kroniskt hjärtsvikt definierades som en vänster ventrikulär ejektionsfraktion på <40% på ekokardiogram. Patienter ansågs inte ha högt blodtryck om de hade systoliskt blodtryck på <135 mm Hg utan att få behandling.

statistisk analys

för att utvärdera de indexerade aortadiametrarna i förhållande till kroppsstorlek beräknades kroppsyta (BSA) baserat på DuBois-formeln (kroppsyta=0,007148 kg vikt 0,425 kg höjd 0.725), 4 och Yale-index (maximal aortadiameter /kroppsyta) beräknades.5

alla kontinuerliga variabler presenteras som medel för SD. Icke-kontinuerliga och kategoriska variabler presenteras som frekvenser eller procentsatser och jämfördes med Mann–Whitney U-testet. Univariat logistisk regressionsanalys utfördes med användning av kovariater som signifikant förutspådde bristning av kroniska dissektioner. Stegvis val med ett P-värde på 0.05 för bakåt eliminering användes för multivariabel logistisk regression med användning av kovariater med statistisk signifikans i univariata analyser.

med tanke på att sambandet mellan aneurysmens diameter och förekomsten av bristning inte var linjär, använde vi en systematisk sökning efter den bäst passande fraktionerade polynomfunktionen för aneurysmal diameter och andra kovariater med Mvrs-kommandot av Stata av Royston och Sauerberi.6,7 denna förväntningsmaximeringsmetodbaserade algoritm sökte om det fanns några specifika tröskelvärden för kovariater som förändrades vid det specifika värdet och valde baserad modell med linjära, fyrkantiga eller kubiska spline-termer. Till exempel tillåter linjära splines uppskattning av förhållandet mellan y och x som en bitvis linjär funktion, som är en funktion som består av raka linjer. Ett linjärt segment representerar funktionen för värden på x under x0, ett annat linjärt segment hanterar värden mellan x0 och x1, och så vidare. Dessa avgränsningspunkter kallas knutarna. Efter val av en bäst anpassad splinevariabel för logistiska regressionskoefficienter bestämdes knutens position, vilket motsvarar tröskelaneurysmdiametern för risken för bristning. Det förutspådda oddsförhållandet (eller) för bristning vid varje aneurysmal diameter plottades. Alla statistiska tester var 2-sidiga och P-värden på <0,05 ansågs indikera statistisk signifikans. Bonferroni-metoden användes för att justera Pvalues i flera tester för univariata analyser. Statistisk analys utfördes med PASW statistik 20 programvara (SPSS, Chicago, IL) och STATA version 12 (StataCorp LP, College Station, TX). Studien godkändes av en institutionell granskningsutskott och ämnena gav informerat samtycke.

resultat

Tabell 1 sammanfattar patienternas profiler vid mätning av aortadiametern. När det gäller den falska lumenstatusen hade 26,4% ett patent falskt lumen, 40,3% hade partiell trombos och 33,3% hade fullständig trombos. Placeringen av den maximala aortadiametern var den nedåtgående aortan hos 534 patienter (93.5%) och thoracoabdominal aorta hos 37 patienter (6,5%).

det fanns 250 patienter i den subakuta dissektionsfasen (15-90 dagar) och 321 patienter i den kroniska dissektionsfasen (>90 dagar). Vid tidpunkten för mätning av aortadiametern administrerades ett adrenergt blockeringsmedel i 71,0% av patienterna, kalciumblockerare i 72,8%, angiotensinreceptorblockerare i 49,2%, angiotensinkonverterande enzymhämmare i 12,8% och adrenergt blockeringsmedel i 13,9%.

baslinje Aortadiameter

det fanns 187 patienter med maximal aortadiameter 3, 5 till 3, 9 cm, 149 patienter med 4, 0 till 4.4 cm, 90 patienter med 4,5 till 4,9 cm, 59 patienter med 5,0 till 5,4 cm, 32 patienter med 5,5 till 5,9 cm, 34 patienter med 6,0 till 6,4 cm och 20 patienter med 6,5 cm i genomsnitt. Den genomsnittliga och median maximala aortadiametrarna var 4,5 0,9 och 4,3 cm (gränser, 3,5–9,5 cm).

detaljer om fall av aortabrott

trettioen patienter presenterade med aortabrott. Medel-och mediandiametrarna för aortabrottet var 5,6 0,8 och 5,6 cm (gränser, 3,6–8,0 cm), med genomsnittliga och median Yale–indexvärden på 3,6 0,7 och 3,5 (gränser, 2,3-5,0). Öppen bristning inträffade hos 16 patienter och innehöll bristning hos 15 patienter. Patientens status vid tidpunkten för bristning var följande: medvetslöshet (n=16, 51,6%), chock vital (n=14, 45,2%) och hjärt-lungstopp (n=11, 35,5%). Tjugo patienter genomgick akut operation. Femton patienter (48,4%) dog av aortabrott.

förhållandet mellan Aortadiameter och bristning

Figur 1a visar den kumulativa förekomsten av bristning som en funktion av maximal aortadiameter. Förekomsten av bristning ökar med större aortadiameter. För aortadiametrar på 3.5 till 3,9, 4,0 till 4,4, 4,5 till 4,9, 5,0 till 5,4, 5,5 till 5,9 och 6,0 till 6,4 cm var förekomsten av bristning 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, och 28,6%, respektive. Figur 1b visar förhållandet mellan aortadiameter och OR för risk för bristning. Efter val av den bäst anpassade splinefunktionen valdes den linjära splinefunktionen med 2 frihetsgrader med knuten vid en aneurysmal diameter på 5,0 cm (P<0,0001). Vi ritade OR för bristning vid en aneurysmal diameter på 4,5 cm som referensvärde med hjälp av den linjära spline-funktionen (figur 1C). Denna analys visade att risken för bristning ökade drastiskt vid en aneurysmal diameter på 5,0 cm (eller 7,4; 95% konfidensintervall, 2,8–19,8), med en gradvis ökning av risken för bristning med ökande aneurysmal diameter (Tabell 2).

Riskfaktoranalys av aortabrott

tabeller 3 visar riskfaktoranalysen för alla brott och för brott <5,5 cm beroende på patientegenskaper och fasen av aortadissektion vid CT-avbildning. Inga orala läkemedel befanns vara signifikanta prediktorer för aortabrott. Tabell 4 visar den multivariata analysen av riskfaktorerna för alla brott och för brott på <5,5 cm. Riskfaktorerna för alla bristningar var frånvaro av hypertoni (OR, 4, 5), kronisk hjärtsvikt (OR, 15, 4), kronisk dissektionsfas (OR, 7, 9) och Yale-index (OR, 4, 4). Riskfaktorerna för bristningar på <5,5 cm var kronisk dissektionsfas (OR, 8,4) och Yale-index (OR, 10,9).

förhållandet mellan bristning och tid från Initial aortadissektion

Figur 2 visar förekomsten av bristning enligt tiden från initial aortadissektion.

under den subakuta dissektionsfasen (15-90 dagar) var incidensen av bristning 0,8%. Under den kroniska dissektionsfasen (91 dagar till 6 månader) ökade förekomsten av bristning till 17,2%. Efter 6 månader tenderade förekomsten av bristning att öka med ökning av tiden från initial dissektion.

Subgruppsanalys

jämförelse mellan gruppen med aortadissektion som sträcker sig till den nedåtgående Thoraxorta och gruppen med aortadissektion som sträcker sig till Thoracoabdominal Aorta

patienter med aortadissektion som sträcker sig till den nedåtgående aorta var signifikant mer benägna att uppvisa bristningar med liten diameter (<5,5 cm) än patienter med aortadissektion som sträcker sig till thoracoabdominal aorta (Tabell 5). Hos patienter med partiell trombos i den falska lumen var aortas med dissektion som sträckte sig till den nedåtgående aortan mer benägna att brista än aortas med dissektion som sträckte sig till thoracoabdominal aorta.

jämförelse mellan typ A och typ B aortadissektion

det fanns inga signifikanta skillnader mellan de 2 grupperna i antalet med brist på <5,5 cm, status för falsk lumen, förlängning av aortadissektion eller comorbiditeter (Tabell 6).

diskussion

för att bestämma lämpliga kriterier för kirurgisk ingrepp och typ av kirurgisk terapi är det viktigt att förstå den naturliga historien om obehandlad kronisk aortadissektion. Enligt Laplaces lag anses det allmänt att aortaväggstress är starkt beroende av aortas diameter. De nuvarande riktlinjerna från American College of Cardiology / American Heart Association rekommenderar kirurgisk eller interventionell aortareparation för patienter med kronisk dissektion, särskilt om det är förknippat med en bindvävssjukdom utan signifikant komorbid sjukdom och en fallande thorax aortadiameter som överstiger 5,5 cm eller visar snabb expansion (>5 mm/y).1,5,8-10

det finns några studier av naturhistoria och kirurgiska indikationer på arteriosklerotiska asymptomatiska aneurysmer i nedåtgående aorta och thoracoabdominal aorta. Coady et al9 rapporterade att kirurgisk ingrepp hos patienter med en stigande aorta av 5,5 cm i diameter och en nedåtgående aorta av 6,5 cm kommer att förhindra de flesta brott och dissektioner. En ny fallserie rapporterade att även bland patienter med aortadiametrar på 5,0 cm hade 5,5% definitiva och 8,0% hade möjliga aortahändelser inom 1 år. Man bör därför överväga att sänka tröskeln för intervention, särskilt om mindre invasiva endovaskulära tillvägagångssätt är genomförbara.11

det finns dock begränsade Naturhistoriska data om kronisk dissektion av nedåtgående aorta och thoracoabdominal aorta för att stödja kliniska kriterier för snabb intervention. Elefteriades et al12 föreslog att patienter med kronisk aortadissektion bör behandlas när aortan når 6 cm i diameter, liknande det värde för vilket behandling rekommenderas hos patienter med arteriosklerotiska fallande thorax aortaaneurysmer. Crawford13 fann emellertid att hos 23% av patienterna med brist på en kroniskt dissekerad nedåtgående aorta var aortan 5,0 till 6.0 cm i diameter. På samma sätt fann Mount Sinai–gruppen att den sista mediandiametern före bristning var 5,4 cm (gränser, 3,2-6,7 cm).14 i vår studie var medel–och mediandiametrarna för brutna aortor 5,6 0,8 cm och 5,6 cm (n=31; gränser, 3,6-8,0 cm). Tjugonio procent av patienterna med bristning hade diametrar i intervallet 5,0 till 5,5 cm. Dessutom plottar OR för bristning vid en aneurysmal diameter på 4,5 cm som referensvärde genom att använda en linjär splinefunktion (Figur 1b och 1C) avslöjade att risken för bristning drastiskt ökade vid en aneurysmal diameter på 5.0 cm (eller 7,4; Tabell 2), med en gradvis ökning av risken för bristning med ökande maximal aortadiameter.

en ny publikation rapporterade dödlighet på 4,7% -5,0% för valfri öppen reparation av den nedåtgående aorta och thoracoabdominal aorta.15,16 en tidigare metaanalys av de operativa riskerna med konventionella öppna thoracoabdominal aorta reparationer i den nuvarande eran som involverade 27 studier och 7833 kirurgiska patienter som genomgick öppen thoracoabdominal aorta reparation fann en median tidig dödlighet på 5.1% (intervall, 1.3% -10.3%) och frekvensen av permanent neurologisk skada på <5% under valfria omständigheter.17 efter att ha jämfört dessa kirurgiska risker med våra resultat för aortabrott, föreslår vi att patienter med kronisk dissektion i den nedåtgående thoraxorta eller thoracoabdominal aorta med en maximal aortadiameter på 5,0 cm i diameter bör få förebyggande kirurgisk behandling.

Juvonen et al18 rapporterade att ålder, symtom, kronisk obstruktiv lungsjukdom och diametrarna för den nedåtgående aortan och thoracoabdominal aorta framkom som oberoende riskfaktorer för bristning av aneurysmer i den nedåtgående eller thoracoabdominal aorta. I vår studie visade multivariat analys att riskfaktorerna för alla brott var frånvaro av högt blodtryck, kroniskt hjärtsvikt, kronisk dissektionsfas och Yale-index. Riskfaktorerna för bristning av aneurysmer på <5,5 cm var kronisk dissektionsfas och Yale-index. Intressant nog hade patienter som inte hade en historia av högt blodtryck hög risk för aneurysmbrott i vår studie, även om det är känt att hypertoni är en av riskfaktorerna för aortabrott. Det är möjligt att aortaväggen hos patienter som utvecklar aortadissektion trots att de inte har högt blodtryck kan vara svagare än aortaväggen hos patienter med högt blodtryck. Ziganshin et al19 rapporterade att de initierade ett kliniskt program för rutinmässig genetisk testning av individer för thorax aortaaneurysm och dissektion genom hel-exome sekvensering (n=102, medelålder 56.8 år; intervall: 13-83; 70 män). De fann att sällsynta varianter i gener som för närvarande är kända för att orsaka thorax aortaaneurysm och aortadissektion var närvarande hos 22,5% av patienterna. Således anser vi att de patienter som utvecklar aortadissektion trots att de inte har högt blodtryck kan ha någon form av genmutationer och behöver en genetisk testning även hos äldre patienter.

Davies et al5 rapporterade att aortastorleksindex (Yale-index), som tar hänsyn till både aortadiameter och kroppsyta, har visat sig vara en bättre prediktor för biverkningar än den maximala aortadiametern. Vi fann också på multivariat analys att Yale-indexet var en bra prediktor för aortabrott.

förekomsten av bristning av aneurysmer med kronisk dissektion vid 91 dagar till 6 månader från initial dissektion var hög jämfört med förekomsten av bristning av aneurysmer med subakut dissektion (15-90 dagar; Figur 2). Dessa resultat tyder på att denna period (91 dagar till 6 månader från initial dissektion) kan överensstämma med den period då patientens aktivitetsnivå blir relativt hög, till exempel under arbetet. Vi anser att patienter med aortadissektion bör följas upp striktare i 6 månader från början av dissektion och att definitionen av subakut dissektion bör förlängas från 15 dagar till 6 månader.

subgruppsanalysen av jämförelsen mellan gruppen med aortadissektion som sträcker sig till den nedåtgående aortan och med aortadissektion som sträcker sig till thoracoabdominal aorta visade att patienter i den första gruppen var mer benägna att uppvisa brott med mindre diameter än patienter i den andra gruppen. Vi antar att kortdistans aorta dissektioner kan tendera att brista eftersom det inte finns någon förmåga att innehålla aorta tryck. Därför rekommenderar vi att kirurgisk ingrepp utförs tidigare hos patienter med kronisk dissektion som sträcker sig till den nedåtgående aortan än hos patienter med kronisk dissektion som sträcker sig till thoracoabdominal aorta. Tsai et al3 rapporterade att i observationerna av det internationella registret för akut aortadissektion är partiell trombos av den falska lumen, jämfört med fullständig patency, en signifikant oberoende prediktor för posturladdningsdödlighet hos dessa patienter. Konkordant fann vi att hos patienter med partiell trombos i den falska lumen var aortadissektioner som sträckte sig till den nedåtgående aortan mer benägna att brista än aortadissektioner som sträckte sig till thoracoabdominal aorta. Däremot avslöjade undergruppsanalysen av jämförelsen mellan patienter med aorta-dissektioner av typ A och typ B inte några signifikanta skillnader mellan de 2 grupperna.

begränsningar

det fanns vissa begränsningar för denna studie. De logistiska regressionsanalyserna begränsades av det lilla antalet händelser. Våra analyser hade låg effekt för att upptäcka måttliga riskfaktoreffekter och genererade därför sannolikt hög falskt negativ hastighet. Denna begränsade provstorlek tillät oss inte att stratifiera multivariabla analyser för detaljerade undergrupper, såsom kronisk typ A och typ B dissektioner och subakuta och kroniska dissektioner. Detta kan vara någon källa till bias för klinisk heterogenitet i denna studie. Detta var en tvärsnittsstudie, och datamängden representerade upplevelsen av ett enda tertiärt centrum. Således var uppgifterna föremål för remiss (entry) bias från samhället. Detta är tvärsnittsstudien som fokuserade på storleken på aneurysm mellan brustet fall utan tidigare information innan de kom till sjukhuset och oavbrutna fall som För övrigt identifierades. Från studiens tvärsnittskaraktär kan prevalens-incidensförskjutning existera, och vi kan inte göra de bestämda kausala slutsatserna mellan storlek och aneurysmal storlek. För att förutsäga risken för bristning är den ideala studiedesignen prospektiv kohortstudie med CT-skanning för alla kohortmedlemmar. Aortaaneurysmen är dock relativt sällsynt för att göra befolkningsbaserad studie. Dessutom tillåter redan certifierad indikation på storlek >5,5 cm oss inte att observera naturhistoria hos patienter med storlek >5,5 cm. Under dessa omständigheter valde vi tvärsnittsstudie som näst bästa val för riskanalyser. Framtida prospektiv studie för patienter under 5 cm, som för närvarande inte är någon bestämd indikation för operation behövs. Vi fastställde diagnosen Marfan syndrom baserat på de reviderade Gent-kriterierna.20 dessutom genomgick patienter som misstänktes ha en bindvävssjukdom, såsom de som uppvisade aortadissektion vid 50 års ålder eller som hade en familjehistoria med aortadissektion, genetisk testning. Det fanns emellertid fortfarande en potentiell inkludering av patienter med bindvävssjukdomar.

slutsatser

Aortadiameter var den viktigaste faktorn relaterad till aortabrott i oreparerad subakut eller kronisk aortadissektion av den nedåtgående bröstkorgen eller thoracoabdominal aorta. Risken för aortabrott började öka med en aortadiameter på 5,0 cm. Vi rekommenderar 5,0 cm som en acceptabel storlek för elektiv resektion av subakut eller kronisk aortadissektion av nedåtgående bröstkorg eller thoracoabdominal aorta.

fotnoter