klinisk och patologisk analys av colonic Crohns sjukdom, inklusive en undergrupp med ulcerös kolitliknande egenskaper

nya kliniska och molekylära data stöder förekomsten av diskreta subtyper av Crohns sjukdom, som delvis definieras av sjukdomens dominerande anatomiska läge. 13, 14 Dessa subtyper definierades Senast av en arbetsgrupp för inflammatorisk tarmsjukdom i Montreal, Kanada, 2005, som en del av världskongressen för gastroenterologi.13 de undertyper som definieras av denna arbetsgrupp är isolerad terminal ilealsjukdom (L1), isolerad kolonsjukdom (L2), kombinerad ileal-och kolonsjukdom (L3) och övre GI-sjukdom (L4).13, 14 tyvärr är lite känt om de kliniska, epidemiologiska och i synnerhet patologiska manifestationerna hos patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom, och detta är delvis relaterat till det faktum att de flesta tidigare studier på kolon Crohns sjukdom inte har exakt särskiljat patienter med isolerad kolon från de med kombinerad ileal och koloninflammation.15, 16, 17 dessutom är den naturliga historien hos isolerade kolon Crohns sjukdomspatienter, efter resektion, i stort sett okänd.

syftet med denna studie var att utvärdera de kliniska och patologiska egenskaperna och resultatet av patienter med Crohns sjukdom begränsad till tjocktarmen vid initial presentation i jämförelse med patienter med ileokolonisk Crohns sjukdom och att bestämma de kliniska och patologiska egenskaperna hos en undergrupp av kolon Crohns sjukdomspatienter i vilka de patologiska manifestationerna av tjocktarmen liknar ulcerös kolit histologiskt på grund av frånvaro av väggmålning. Kliniskt visade våra resultat att patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom presenterades vid en signifikant äldre ålder vid diagnos (37 år) och hade en signifikant kortare varaktighet av kolit före kirurgisk resektion jämfört med patienter med ileokolonisk Crohns sjukdom vid sjukdomsutbrott (genomsnittlig varaktighet av kolit, 7,7 mot 13 år; P=0,05). Patologiskt noterades flera distinkta skillnader mellan patienter med isolerad kolon vs ileokolonisk Crohns sjukdom. Patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom visade en signifikant högre andel fall med subtotal eller total kolit eller vänster kolit jämfört med patienter med ileokolonisk Crohns sjukdom som huvudsakligen visade högersidig kolonsjukdom. Dessutom visade patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom signifikant färre strikturer/stenos och perikoloniska vidhäftningar och ett signifikant lägre antal fall med allvarligare sjukdom i proximal än i distal kolon. Perivaskulära lymfoida aggregat och pylorisk metaplasi var också signifikant mer och mindre vanliga hos patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom jämfört med ileokolonisk Crohns sjukdom. Även om det inte var statistiskt signifikant visade patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom en trend mot ett totalt lägre antal större brutto-och mikroskopiska Crohns sjukdomsegenskaper. Slutligen visade en liten andel patienter från båda grupperna (14 respektive 13%) inflammatoriska förändringar begränsade till slemhinnan som är typisk för ulcerös kolit (UC-liknande Crohns sjukdom). Dessa patienter var betydligt yngre än de med klassisk Crohns sjukdom med väggmålning. Sammantaget noterades inga skillnader med avseende på utvecklingen av negativa resultat mellan patienter med isolerad kolon jämfört med de med ileokolonisk Crohns sjukdom vid första presentationen, eller mellan patienter med ulcerös kolitliknande Crohns sjukdom jämfört med de med väggmålning. På grundval av dessa resultat drar vi slutsatsen att patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom vid första presentationen avslöjar diskreta kliniska och patologiska egenskaper, och detta stöder Montreal-klassificeringen av Crohns sjukdom.

vår studie är den första som utför en detaljerad patologisk analys av isolerad kolon Crohns sjukdom och att jämföra funktionerna direkt med ileokolonisk Crohns sjukdom vid första presentationen. Flera andra övervägande kliniska studier har dock utvärderat patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom, och i några av dessa studier utfördes mindre omfattande patologiska analyser.25, 26, 27 till exempel, 2003, Morpurgo et al25 utvärderade de kliniska och (utvalda) patologiska egenskaperna och resultatet efter operationen av 92 patienter med Crohns sjukdom i tjocktarmen vid första presentationen. I den studien separerades patienterna specifikt i två breda kategorier baserat på närvaron eller frånvaron av granulom. Patienter med granulom eller segmentsjukdom vid presentationen visade en signifikant högre återfallsfrekvens efter operationen än patienter utan granulom eller de med pancolitis. Dessutom, i likhet med resultaten av vår nuvarande studie, noterade dessa författare att majoriteten av patienterna med pancolitis (81%) hade isolerat koloninvolvering vid initial presentation jämfört med patienter med segmentkolit (37%) som däremot avslöjade en högre prevalensgrad för extrakoloniskt engagemang. Tyvärr är resultaten av studien av Morpurgo et al svåra att jämföra med våra på grund av skillnader i studiedesign och inträdeskriterier. Till exempel inkluderade de några patienter med tidigare operation och de med extrakolonisk sjukdom vid första presentationen. Vidare utfördes inte en detaljerad patologisk utvärdering av Crohns sjukdomsliknande egenskaper i tjocktarmen och en jämförelse med tjocktarmen hos patienter med ileokolonisk Crohns sjukdom.

i den enda andra studien som utvärderade patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom specifikt undersökte Hancock et al26 sambandet mellan vissa genetiska polymorfier med sjukdomsplats och beteende. I den studien på 135 patienter var isolerad kolon Crohns sjukdom vanligare hos kvinnor och icke-rökare och visade en statistiskt högre prevalensgrad för DRB1*0103-allelen jämfört med Crohns sjukdomspatienter utan koloninvolvering. Tyvärr, i den studien, bara 20.7% av patienterna hade en kolonresektion, och i ingen utfördes en patologisk analys. Författarna noterade dock att patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom visade färre strikturer än patienter utan koloninvolvering (3,7 mot 26%). Vår studie dokumenterade en lägre prevalensgrad av strikturer i kolon hos patienter med isolerad Crohns sjukdom jämfört med kolon hos patienter med ileokolonisk Crohns sjukdom (26 mot 58%), trots att vår totala strikturhastighet (38%) var högre än den som observerades i studien av Hancock et al. En potentiell orsak till denna skillnad kan bero på det faktum att alla patienter i vår kohort hade genomgått en kolonresektion, vilket kan ha resulterat i bias mot patienter med allvarligare sjukdom, eftersom strikturbildning är en viktig indikation för operation hos patienter med Crohns sjukdom. Intressant nog rapporterade Hancock et al26 att kolon Crohns sjukdomspatienter med DRB1*0103 allelpolymorfism var associerade med ett kortare tidsintervall mellan patientens diagnos och operation, ett resultat som vi också noterade hos våra patienter med isolerade kolon Crohns sjukdomspatienter i jämförelse med de med ileokolonisk Crohns sjukdom.

ändå stöder resultaten från båda dessa studier, inklusive de i vår nuvarande studie, den framväxande teorin att det finns diskreta biologiska subtyper av Crohns sjukdom definierad av sjukdomsplats.14 Det finns andra bevis som stöder denna teori.13 till exempel, förutom skillnader i kliniska och demografiska egenskaper och riskfaktorer som rökning (som visar en högre prevalensgrad hos patienter med ileal sjukdom), har andra noterat olika andra skillnader i patologi, såsom en lägre (eller högre) förekomst av perianal sjukdom och en lägre förekomst av stenos och penetrerande/fistulerande sjukdom hos patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 bortsett från HLA DRB1*0103-resultaten noterade av Hancock et al,26 andra Crohns sjukdomskänslighet loci, såsom NOD 2, inflammatorisk tarmsjukdom 5, NOD 1, Isle 23R och ATC16L1 har också visat sig vara associerade med Crohns sjukdom.13, 33, 34, 35, 36, 37 tyvärr korrelerade ingen av dessa molekylära studier närvaron av polymorfismer eller mutationer med specifika patologiska subtyper av Crohns sjukdom.

bevis till förmån för kolon Crohns sjukdom som representerar en specifik clinicopathological subtyp härrör från resultaten av resultatstudier samt. Till exempel,i studien ovan av Hancock et al, 26 den kumulativa risken för operation för patienter med kolon Crohns sjukdom var 32,8% vid 10 år jämfört med 90% för patienter med ileal sjukdom. Faktum är att i vissa studier närmar sig risken för operation för patienter med kolonsjukdom de rapporterade priserna för patienter med ulcerös kolit.22, 23, 24 andra studier har noterat en högre risk för symtomatisk återfall av patienter med Crohns sjukdom i tjocktarmen.38, 39 till exempel i en populationsbaserad kohortstudie av 833 patienter med Crohns kolit av Bernell et al, var den kumulativa 10-åriga risken för symtomatisk återfall 58 respektive 47% efter kolektomi med ileorektal anastomos respektive segmentell kolonresektion.38 i den studien var förekomsten av perianal sjukdom, ileorektal anastomos och segmentresektion oberoende riskfaktorer för postoperativ återfall. Andra studier har visat att vissa patologiska egenskaper, såsom granulom, kan vara förknippade med återfall efter operationen; detta är dock kontroversiellt.40, 41, 42 dessutom,förutom studien av Morpurgo et al, 25 dessa studier utvärderade inte specifikt isolerad kolon Crohns sjukdom.

i vår nuvarande studie noterade vi inte någon signifikant skillnad i utvecklingen av negativa resultat hos patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom jämfört med patienter med ileokolonisk Crohns sjukdom vid första presentationen. Sammantaget visade 44% av patienterna med isolerad kolon Crohns sjukdom minst ett negativt resultat jämfört med 44% av patienterna med ileokolonisk Crohns sjukdom. Dessutom kunde vi inte upptäcka ett samband mellan någon specifik eller kombination av större eller mindre patologiska egenskaper och resultat i någon av de två patientgrupperna, inklusive närvaro eller frånvaro av perianal sjukdom eller granulom.

resultatet av patienter med Crohns kolit som har haft en ileal påse–anal anastomos (‘påse’) förfarande är också kontroversiellt.22, 23, 24,43, 44 vissa studier visar en acceptabel låg frekvens av komplikationer, sjuklighet och påssvikt, 22, 23, 24 medan andra har visat dåliga resultat.43, 44 i allmänhet varierar påsekomplikationer och felfrekvenser från 35 till 90%.22,23, 24, 43, 44 även om vissa studier har visat bättre resultat för patienter med Crohns kolit utan perianal sjukdom eller involvering i tunntarmen, har 23 andra studier inte hittat några kliniska eller patologiska egenskaper som förutsäger resultatet efter en ileal påse–anal anastomosprocedur.43 i vår nuvarande studie genomgick 20 patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom och 10 patienter med ileokolonisk Crohns sjukdom vid första presentationen en ileal påse–anal anastomosprocedur på grund av en felaktig preoperativ diagnos av ulcerös kolit eller obestämd kolit. Ingen av dessa patienter utvecklade anastomotisk nedbrytning eller fistlar, båda komplikationer som kan kräva påse avledning eller resektion. Vidare utvecklades kronisk (antibiotikaresistent) pouchitis hos endast 15 respektive 20% av patienterna i var och en av de två grupperna. Tyvärr var ingen av de patologiska egenskaperna, såsom närvaro eller frånvaro av granulom, perianal sjukdom, spricksår, transmural inflammation eller granulom prediktiva för påskomplikationer, inklusive närvaro eller frånvaro av tunntarmsinvolvering vid sjukdomsdebut. Patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom visade ett liknande resultat som de med ileokolonisk Crohns sjukdom. Oavsett, dessa data tyder på att många patienter med colonic Crohns sjukdom har god framgång efter ileal påse–anal anastomos förfarande, och detta kan betraktas som en livskraftig behandlingsalternativ för patienter som är resistenta mot permanent ileostomi.

ett annat intressant resultat av vår studie är att vi identifierade 16 Crohns sjukdomspatienter (14% totalt) där kolon endast visade mukosal involvering, utan traditionella väggmålningar av Crohns sjukdom, såsom transmural lymfoida aggregat, djupa eller sprickande sår, sinuskanaler eller fistlar. Dessa fall representerade 14 respektive 13% av isolerade kolon Crohns sjukdom och ileokoloniska Crohns sjukdomspatienter. Denna undergrupp av Crohns sjukdomspatienter har tidigare kallats ytlig Crohns kolit eller ulcerös kolit-liknande Crohns kolit.1, 4, 19, 20, 21, 27 vi identifierade inte några kliniska, patologiska eller resultatfunktioner som skilde sig signifikant mellan patienter med ulcerös kolitliknande Crohns sjukdom jämfört med de med väggmålning, förutom patientens ålder, där den tidigare gruppen var betydligt yngre vid diagnostidpunkten (23 vs 35 år, P=0.02). I vår studie hade de flesta av de ulcerativa kolitliknande Crohns sjukdomspatienterna vänstersidig koloninvolvering (50%) och endast två (13%) hade pancolitis. Intressant nog hade 7 av de 16 (44%) patienterna granulom, och hos 1 av dessa patienter var detta den enda Crohns sjukdomsliknande brutto/mikroskopiska egenskapen som identifierades i tjocktarmen. Resultatet av dessa patienter skilde sig emellertid inte signifikant från de utan granulom, som tidigare rapporterats av Morpurgo et al.25 när det gäller resultatet, det faktum att fyra av de ulcerös kolit-liknande Crohns sjukdomspatienter hade en ileal påse–anal anastomos förfarande, och ingen utvecklade komplikationer som krävde resektion av påsen måste noteras. Även om fyra patienter utvecklade fistlar uppstod tre av dessa fistlar hos patienter med ileal involvering vid första presentationen.

endast två tidigare studier har utvärderat patienter med’ ytlig ‘ eller ulcerös kolitliknande Crohns sjukdom, och tyvärr publicerades en av dessa endast i abstrakt form.19, 20 1989 beskrev McQuillan och Appelman20 10 patienter med ‘ytlig Crohns sjukdom’, kännetecknad av inflammatoriska förändringar begränsade till slemhinnan och submukosa. Dessa patienter hade ingen, eller endast minimal, transmural inflammation, och en frånvaro av sprickor som sträckte sig bortom submukosa. Men till skillnad från vår ulcerös kolit-liknande Crohns sjukdom patientgrupp, endast två av patienterna i den studien hade sjukdomen begränsad ‘nästan helt till tjocktarmen’, medan de andra åtta var mestadels begränsad till tunntarmen. Dessutom hade fem av patienterna i studien av McQuillan och Appelman typisk transmural Crohns sjukdom någon annanstans i tidigare resektionsprover, och fyra hade typisk transmural Crohns sjukdom någon annanstans i patientens nuvarande resektionsprov. Detta är till skillnad från ulcerös kolit – liknande Crohns sjukdomspatienter i vår studie där ingen hade väggmålning (per definition). Harpaz et al19 rapporterade också 10 fall med ytlig Crohns kolit i abstrakt form. Dessa patienter beskrevs som ‘grovt liknar ulcerös kolit,’ visade inblandning av tjocktarmen på ett kontinuerligt sätt, och en frånvaro (eller nära frånvaro) av mikroskopisk inflammation i den ytliga submukosa, men till skillnad från vår studie, dessa patienter definierades av närvaron av diagnostiska sarkoid-liknande granulom. Ändå hade patienterna en liknande medelålder vid diagnos som de i vår studie (26 år) och en hög andel med pancolitis. Två av deras fall hade också grov och histologisk involvering av ileum. Således föreslår både resultaten av vår studie och de från tidigare små serier att vissa subtyper av Crohns sjukdom endast kan påverka slemhinnan och ytlig submukosa.

Sammanfattningsvis visar resultaten från vår studie att patienter med isolerad kolon Crohns sjukdom vid initial presentation visar distinkta kliniska och patologiska egenskaper jämfört med kolon hos patienter som uppvisar både ileal och kolon involvering. En undergrupp av Crohns sjukdomspatienter visar involvering av tjocktarmen som liknar ulcerös kolit histologiskt. Ytterligare studier bör genomföras för att avgöra om histologin i tjocktarmen hos patienter med kolon Crohns sjukdom är relaterad till utvecklingen av malignitet, molekylär fenotyp och specifikt resultat, på en prospektiv basis.