Klinisk presentation av arteriell sjukdom i nedre extremiteterna (bly)
introduktion
Nedre extremitet arteriell sjukdom (bly) är en av manifestationerna av systemisk ateroskleros. Det är förknippat med en hög risk för kardiovaskulär morbiditet och dödlighet, funktionsnedsättning och minskad livskvalitet. En tidig diagnos av bly möjliggör en snabbare initiering av livsstilsförändringar och specifik behandling, med en bättre prognos. Bly har samma sjuklighet och dödlighet som kranskärlssjukdom . Det har liknande riskfaktorer för koronar-och cerebrovaskulära sjukdomar, som det i de flesta fall är associerat med .
bly ökar den allmänna kardiovaskulära risken, patienter med denna sjukdom har en femfaldig till sexfaldig högre risk för sjuklighet eller dödlighet än från andra aterosklerotiska orsaker, såsom kranskärlssjukdom eller stroke.
den initiala utvärderingen av patienter bör fokusera på screening för specifika riskfaktorer för att diagnostisera sjukdomen i ett tidigt skede, inklusive asymptomatiska patienter och de med atypiska symtom.
klinisk presentation
bly går ofta odiagnostiserad av läkare och kan ignoreras av patienter som misstänker symtomen för något annat. Patienter med bly kan uppvisa smärta, kramper eller trötthet i benen eller höftmusklerna under fysisk ansträngning (som att gå eller gå i trappor). Vanligtvis försvinner smärtan med vila.
de mest använda klassificeringarna av bly är Fontaine (i Europa) och Rutherford (i USA).
Fontaine-klassificeringen beskriver fyra steg av bly:
steg i – asymptomatisk
steg i inkluderar patienter som är asymptomatiska för det mesta, men i vilka en noggrann historia kan avslöja icke-specifika, subtila symtom, såsom parestesi. Fysisk undersökning kan avslöja kalla extremiteter, minskad perifer puls eller murmurs i perifera artärer.
steg II-Intermittent claudication. Patienter har vanligtvis ett konstant avstånd där smärtan uppträder:
steg IIa – Intermittent claudication efter mer än 200 m gång.
steg IIb-Intermittent claudication efter mindre än 200 m gång.
steg III-Vila smärta. Viltsmärta uppträder speciellt under natten när benen lyfts upp till sängen, vilket minskar gravitationseffekten som finns på dagen; även under natten tillåter bristen på sensoriska stimuli patienter att fokusera på benen.
Steg IV-ischemiska sår eller kallbrand (som kan vara torra eller fuktiga) .
Rutherford-klassificeringen beskriver sju stadier av perifer artärsjukdom:
steg 0 – asymptomatisk.
Steg 1-Mild claudication.
steg 2 – måttlig claudication-avståndet som avgränsar mild, måttlig och svår claudication anges inte i Rutherford-klassificeringen, som det är i Fontaine-klassificeringen.
steg 3-svår claudication.
steg 4-Vila smärta.
Steg 5-ischemisk ulceration som inte överstiger sår i fotens siffror.
steg 6-svåra ischemiska sår eller frank gangren.
både Fontaine-och Rutherford-klassificeringarna har samma stadier av perifer artärsjukdom. Den första etappen av båda klassificeringarna inkluderar asymptomatiska patienter. I nästa steg, Steg II Fontaine och steg 1 till 3 Rutherford, som beskriver patienter med claudication, finns skillnader mellan de två klassificeringarna. Fontaine-klassificeringen specificerar exakt det avstånd där smärtan uppstår-200 m respektive steg IIa – ett avstånd längre än 200 m, utan smärta före och steg IIb-ett avstånd kortare än 200 m. Därför kan smärtan objektivt uppskattas av läkaren. Å andra sidan beskriver Rutherford-klassificeringen claudicationen som mild, måttlig och svår, utan någon exakt gräns mellan stadierna. Nästa steg (Steg III Fontaine och steg 4 Rutherford) inkluderar patienter med viltsmärta, utan skillnader mellan de två klassificeringarna. Skillnaderna visas igen i det sista steget. Det sista steget i Fontaine-klassificeringen (steg IV) inkluderar både ischemiska sår och gangren, torr eller fuktig, vilket innebär att ischemiska sår anses vara lika allvarliga som gangren, enligt denna klassificering. De två sista stegen i Rutherford-klassificeringen skiljer mindre vävnadsförlust (steg 5) från större vävnadsförlust (steg 6).
Fontaine-klassificeringen baseras enbart på kliniska symtom utan andra diagnostiska tester. Vanligtvis används det för klinisk forskning och det används inte rutinmässigt i patientvården .
Rutherford-klassificeringen är mer detaljerad och beskriver akut och kronisk lemmischemi separat. Det associerar också kliniska symtom med objektiva fynd – ankel-brachialindex (ABI), pulsvolyminspelningar och vaskulär Doppler-ultraljud.
Rutherford-klassificeringen för kronisk ischemi i extremiteterna:
steg 0: klinisk beskrivning – asymptomatisk (ingen hemodynamiskt signifikant ocklusiv sjukdom).
objektiva kriterier – normalt löpband eller reaktivt hyperemitest.
Steg 1: klinisk beskrivning – mild claudication.
objektiva kriterier-fullbordar löpbandsövning; ankeltryck (AP) efter träning >50 mmHg men minst 20 mmHg lägre än vilovärdet.
steg 2: klinisk beskrivning – måttlig claudication.
objektiva kriterier – mellan kategorierna 1 och 3.
steg 3: klinisk beskrivning – allvarlig claudication.
objektiva kriterier – kan inte slutföra löpbandsövning och AP efter träning <50 mmHg.
steg 4: klinisk beskrivning – ischemisk viltsmärta.
objektiva kriterier-i vila AP <40 mmHg, platt eller knappt pulserande fotled eller metatarsal pulsvolyminspelning (PVR); tåtryck (TP) <30 mmHg.
Steg 5: kliniska kriterier-mindre vävnadsförlust, icke-helande sår, fokal gangren med diffus pedal ischemi.
objektiva kriterier-i vila AP <60 mmHg, fotled eller metatarsal PVR platt eller knappt pulsatil; TP <40 mmHg.
steg 6: klinisk beskrivning – större vävnadsförlust, som sträcker sig över transmetatarsal (TM) – nivå, funktionell fot kan inte längre räddas.
objektiva kriterier – samma som kategori 5.
det är också viktigt att utvärdera symtomens början och smärtan. Löpbandsövningstestet används för att identifiera bly med normal ABI i vila, men med minskad ABI efter träning. Patienter som inte kan utföra löpbandstestet kan undersökas med plantarflexion eller kompression av blodtrycksmanschetten i låret .
Rutherford-klassificeringen för akut ischemi i extremiteterna:
I. livskraftig: inte omedelbart hotad, ingen sensorisk förlust, ingen muskelsvaghet, arteriell och venös Doppler hörbar.
II. hotad:
a. marginellt salvageable om omedelbart behandlas, minimal sensorisk förlust (tår) eller ingen, ingen muskelsvaghet, arteriell Doppler – signal ohörbar, venös Doppler-signal hörbar.
b. omedelbart: salvageable med omedelbar revaskularisering, mer än tår sensorisk förlust, viltsmärta; mild, måttlig muskelsvaghet; arteriell Doppler-signal ohörbar, venös Doppler-signal hörbar.
III. irreversibel: större vävnadsförlust eller permanent nervskada oundviklig; djup, anestetisk sensorisk förlust; djup muskelsvaghet, förlamning; arteriell och venös Dopplersignal ohörbar .
Rutherford-klassificeringen används för klinisk forskning och för klinisk hantering, eftersom den innehåller objektiva fynd och det är mer exakt .
som tidigare nämnts kan sjukdomen i de tidiga stadierna vara asymptomatisk. De asymptomatiska patienterna är en kritisk massa, eftersom detta är det kliniska stadiet som är förknippat med den bästa prognosen, om diagnosen ställs korrekt. Om behandling initieras hos asymptomatiska patienter med bly kan det förhindra utveckling till nästa steg av sjukdomen. Hos asymptomatiska patienter bör fokus ligga på att kontrollera riskfaktorerna, till exempel att sluta röka, kontrollera blodsockernivån hos diabetespatienter och initiera en lipidsänkande terapi, i syfte att kontrollera systemisk ateroskleros, inklusive ateroskleros i nedre extremiteterna.
cirka 40% av patienterna med bly är asymptomatiska, definierade som frånvaron av bensymtom i närvaro av en ABI <0,90 eller pulsavbrott . Asymptomatiska patienter kan vara antingen de med perifer neuropati, såsom patienter med diabetes mellitus, eller de som inte kan gå tillräckligt för att uppleva smärta (hjärtsvikt, artros, andra sjukdomar i muskel-eller osteoartikulärt system). Risken för dödlighet är lika hos både asymptomatiska och symptomatiska patienter.
när claudication inträffar söker patienter vanligtvis en medicinsk konsultation, eftersom claudication är förknippad med en viktig begränsning i gångförmågan . Det finns patienter som kan vara asymptomatiska under en lång tid, tills avancerade stadier av sjukdomen, med ischemisk viltsmärta. I det sista steget uppträder arteriella sår, som är smärtsamma och vanligtvis komplicerade med inflammation eller infektion. När såret är smärtfritt bör vi misstänka en perifer neuropati, särskilt hos diabetespatienter.
en annan kategori av patienter är de med atypiska symtom (till exempel benmuskelsymtom som finns i vila och med träning), som representerar 50% av patienterna med bly . Endast cirka 10% av patienterna klagar över typiska symtom, såsom intermittent claudication . Vanligtvis förblir claudication stabil (cirka 70-80% av fallen), men hos cirka 10-20% av patienterna förvärras det och hos 1-2% av patienterna utvecklas det till akut lemmischemi.
skillnader relaterade till kön
förekomsten av asymptomatisk bly eller med atypiska bensymtom har observerats hos både män och kvinnor, men det finns könsskillnader i förekomsten av specifika symtom. Enligt flera studier presenterar kvinnor asymptomatisk bly oftare än män; de uppvisar också atypiska symtom oftare, som förekommer i vila. Kvinnliga patienter tenderar inte bara att vara mer asymptomatiska än män, men också deras symtom kan maskeras eller misstolkas som osteoporos, artrit eller ryggradsstenos, tillstånd som är vanligare hos kvinnor . Kvinnor med bly har större funktionsnedsättning än kvinnor utan bly och har dessutom större funktionsnedsättning än män med bly . Några möjliga orsaker, som kan förklara varför funktionsnedsättning är allvarligare hos kvinnor än hos män, kan vara minskad syremättnad i vadmuskeln och den mindre styrkan i benen hos kvinnor . En studie där ledande deltagare följdes i fyra år visade att kvinnor har större rörelseförlust och funktionell nedgång än män . Kvinnor har också en högre förekomst av funktionshinder när de går på samma förinställda avstånd, till exempel färre block i en stadsvandring innan de behöver sluta gå, liksom en övergripande minskad gånghastighet. Eftersom kvinnor oftare är asymptomatiska eller kan uppvisa ovanliga tecken är sjukdomen svårare att diagnostisera, vilket leder till senare ingrepp, i ett avancerat stadium och till en högre risk för kritisk ischemi i extremiteterna. Verkliga data visar att även om kvinnor har en större funktionell nedgång, är de mindre benägna att få revaskularisering.
bly är förknippat med flera tillstånd som särskilt finns hos kvinnor, såsom hypotyreos, osteoporos och oral preventivmedel, vilket leder till en ökad förekomst av bly. Postmenopausala kvinnor med osteoporos har en högre risk för kärlsjukdom, inklusive bly, än postmenopausala kvinnor med normal bentäthet, så att en patient som är känd för att ha artrit bör screenas för hjärt-kärlsjukdom för att förhindra akut hjärtinfarkt, stroke och akut ischemi i extremiteterna. Vissa studier har observerat ett samband mellan hypotyreos och bly, så det finns ett behov av att screena för bly hos kvinnor med hypotyreos . Användningen av orala preventivmedel är välkänd för att vara förknippad med en hög risk för arteriell och venös trombos, men dessa läkemedel ökar också risken för bly. En studie jämförde nuvarande orala preventivmedel med icke-användare och märkte att nuvarande orala preventivmedel har en ökad risk för bly . Första generationens orala preventivmedel var förknippade med en hög risk för bly, medan andra och tredje generationens orala preventivmedel har visat sig ha en nästan trefaldig ökad risk jämfört med icke – användare . Risken för orala preventivmedel är ännu högre i samband med de traditionella riskfaktorerna för BLYRÖKNING, dyslipidemi, diabetes mellitus och arteriell hypertoni .
det finns ingen känd skillnad i känsligheten och noggrannheten hos diagnosen hos kvinnor och män; men på grund av bristen på symtom och också för att föreningen av bly med kranskärlssjukdom och halspulsåder är mindre frekvent hos kvinnor, är de mindre benägna att screenas för bly. Det är anledningen till att de är mer benägna att vara odiagnostiserade och underbehandlade.
patienter med kronisk njursjukdom (CKD) är mer benägna att utveckla bly, eftersom de har ytterligare riskfaktorer som hypoalbuminemi, albuminuri och förkalkade artärer. Risken för bly ökar med minskningen av glomerulär filtreringshastighet (GFR). Albuminuri är associerad med endoteldysfunktion, vilket är en riskfaktor för systemisk ateroskleros, inklusive bly, och med medial arteriell förkalkning, vilket ökar styvheten i artärväggarna och leder till ökningen av ABI-värde, det vill säga ett “falskt normalt” värde . Hyperparathyroidism och vitamin D-brist är andra faktorer som ökar styvheten i artärerna, vilket leder till “falska normala” ABI-värden hos patienter med CKD. Kroniskt dialyserade patienter med uremi uppvisar kronisk inflammation, hypoalbuminemi och en ökad risk för bly. För patienter med CKD som har normal ABI (0,9-1,4) eller ännu högre (>1.4), bör fler tester utföras, såsom vaskulär Doppler-ultraljud, mätning av tå-brachialindex, löpbandstest och segmenttrycksinspelningar, för att diagnostisera en möjlig perifer artärsjukdom, särskilt om misstanken är hög . Den mest effektiva är Doppler-ultraljud, en exakt diagnosmetod , utan potentiella risker, i motsats till diagnostisk angiografi, som har risken för kontrastinducerad nefropati, särskilt hos personer med GFR <30 mL/min/1, 73 m2, och bör undvikas så mycket som möjligt hos patienter med CKD.
slutsatser
Sammanfattningsvis är nedre extremitetsartärsjukdom en mycket vanlig sjukdom, med sjuklighet och dödlighet som liknar kranskärlssjukdom, men är mindre undersökt och följaktligen mindre behandlad. Heterogeniteten hos tecken och symtom har lett till utvecklingen av flera klassificeringar av sjukdomen. Alla läkare bör känna till dessa klassificeringssystem och ha en tydlig förståelse för dem, för att diagnostisera bly korrekt och för att ge den nödvändiga primärvården. Asymptomatiska patienter eller de med atypiska symtom är en kontinuerlig utmaning för läkaren med avseende på diagnos och optimal behandling. Det finns ett behov av ett tvärvetenskapligt team för korrekt hantering av sjukdomen.
