kognitiv prestanda, psykologiskt välbefinnande och Hjärnmagnetisk resonansavbildning hos äldre patienter med typ 1-Diabetes

forskningsdesign och metoder

för inkludering måste typ 1-diabetespatienter vara 50-80 år, funktionellt oberoende och nederländska talande. Uteslutningskriterier för alla deltagare var en psykiatrisk eller neurologisk störning (inte relaterad till diabetes) som kan påverka kognitiv funktion, en historia av alkohol-eller drogmissbruk och demens och en fastande blodsocker 2,0 mmol/l för kontrollpersoner. Ämnen med en historia av icke-validerande stroke kan inkluderas.

för detta projekt och ett parallellt projekt om kognition i typ 2-diabetes inkluderades 40 patienter med typ 1-diabetes (ålder 52-77 år), 122 patienter med typ 2-diabetes (56-80 år) och 61 kontrollpersoner (53-78 år) Mellan September 2002 och November 2004. Diabetespatienter av typ 1 rekryterades genom sina behandlande läkare på de tre deltagande sjukhusen (Zuwe Hofpoort Hospital, Groene Hart Hospital och University Medical Center, Utrecht, Nederländerna). Fjorton patienter hade sjukdomsdebut före eller vid 18 års ålder. Från de 26 patienterna med sjukdomsuppkomst efter 18 års ålder var diagnosen typ 1-diabetes baserad på C-peptidnivåer <0,1 nmol/l hos 14 patienter och en sjukdomsuppkomst som kännetecknas av ketoacidos hos 4 patienter (12). Från åtta patienter som ursprungligen diagnostiserades med typ 1-diabetes på andra sjukhus var dessa data inte tillgängliga. I alla dessa senare patienter kännetecknades debuten av diabetes av polydipsi, polyuri och extrem viktminskning inom en period av månader. Kontrollpersoner rekryterades bland makarna eller bekanta med typ 2-diabetespatienterna. Studien godkändes av medical ethics committee vid University Medical Center Utrecht, och varje deltagare undertecknade ett informerat samtyckesformulär.

Utbildningsnivå registrerades med sju kategorier och överfördes till utbildningsår. Premorbid intellektuell nivå uppskattades med den nederländska versionen av National Adult Reading Test (13). Poäng kan översättas till beräknade IQ-poäng baserat på normativa data, eftersom prestanda på detta test anses återspegla “bästa någonsin” global kognitiv prestanda och är relativt resistent mot effekterna av organisk hjärnsjukdom (14).

den aktuella studien omfattar alla typ 1-diabetespatienter (n = 40, ålder 52-77 år) och 40 kontrollpersoner, matchade för ålder med 40 typ 1-diabetespatienter (se Tabell 1 för demografiska variabler). Grupperna var välbalanserade för ålder men skilde sig åt med avseende på utbildning och beräknad IQ (Tabell 1). Således justerades alla analyser av kognition, psykologiskt välbefinnande och MR i hjärnan för IQ. Alla deltagare utförde den neuropsykologiska bedömningen. Mr kunde inte erhållas hos tre patienter med typ 1-diabetes och hos fyra kontrollpersoner på grund av Mr-kontraindikationer, såsom klaustrofobi eller pacemaker.

neuropsykologisk bedömning.

neuropsykologiska tester valdes för att vara känsliga för små eller måttliga skillnader i förmåga och för att ge en bedömning av de viktigaste kognitiva domänerna. Utbildade neuropsykologiska bedömare administrerade 11 tester i en fast ordning, vilket tog 90 min att slutföra. Totalt erhölls 20 teståtgärder som täckte fem kognitiva domäner.

abstrakt resonemang bedömdes av Raven Advanced Progressive Matrices (12-punkt kort form) (15). Minnet delades in i fyra underdomäner. Arbetsminnet bedömdes av framåt-och bakåtsiffran i Wechsler Adult Intelligence Scale, tredje upplagan (WAIS-III) (16) och Corsi Block-Tapping Task (17,18). Omedelbart minne och inlärningshastighet bedömdes verbalt och icke-verbalt med den nederländska versionen av Rey auditive Verbal Learning Task (19) och modified Location Learning Task (20,21). Forgetting rate, som ett mått på förfall över tiden, beräknades också med Rey auditive Verbal Learning Task och Location Learning Task. Tillfälligt minne mättes med fördröjd återkallningsförsök av Rey-Osterrieth Complex Figure Test (CFT) (22). Informationsbehandlingshastighet inkluderade Trail Making Test Del a (23), Stroop Color-Word Test delar i och II (24) och WAIS-III Sub-test Symbol siffer Substitution. Uppmärksamhet och verkställande funktion bestod av fyra underdomäner. Responshämning bedömdes med Stroop Color-Word Test Del III (24). Delad uppmärksamhet bedömdes med Trail Making Test del B (23), kontrollerande för baslinjeprestanda på Trail Making Test del A. Konceptförskjutning bedömdes av Brixton Spatial Anticipation Test (25). Verbal flyt bedömdes både med en kategori namngivning uppgift (djur namngivning, 2 min) och två lexikala flyt uppgifter (N och A, 1 min vardera) (26). Slutligen bedömdes visuokonstruktion genom kopieringsförsöket av CFT (22).

bedömning av psykologiskt välbefinnande.

som ett index över övergripande kognitiva, psykologiska och fysiska klagomål kompletterades den nederländska versionen av symptom Checklist (SCL-90-R) (27) av deltagarna. SCL-90-R obsessiv-kompulsiv subskala kan ses som en indikation på subjektivt upplevda kognitiva prestationssvårigheter hos patienter (28) och presenteras som sådan. För att bestämma det möjliga inflytandet av deprimerat humör administrerades Beck Depression Inventory-II (BDI-II) (29).

Mr-protokoll.

Mr-undersökningen (0,5 Tesla; Elscint Gyrex, Haifa, Israel) (1 Tesla; Siemens, Munich, Tyskland) (1,5 Tesla; Philips Medical Systems, Best, Nederländerna) bestod av en axiell T1-viktad och en axiell T2-och T2-vätskedämpande invers återhämtningsskanning (TR / TE / TI: 6,000/100/2,000, FOV 230 mm, matris 180 256 256, skivtjocklek 4,0 mm och sammanhängande skivor 38). Det fanns inga systematiska skillnader mellan de olika Mr-skannrarna med avseende på Mr-utfallsmått. Vitmateriella lesioner (WMLs), antal och plats för infarkter och kortikal atrofi bedömdes på papperskopior eller på digitala bilder på en persondator.

WMLs utmärkte sig i periventrikulära och djupa (subkortiska) regioner och klassificerades enligt Scheltens betygsskala (30). Periventrikulär WMLs (PWMLs) bedömdes på en allvarlighetsskala (0-2) vid de främre och occipitala hornen och kroppen i den laterala ventrikeln, till vänster och på höger sida, med den totala PWML-poängen summan av dessa sex poäng (intervall 0-12). Detta är en liten modifiering av scheltens-skalan, eftersom vi summerade vänster och höger poäng, medan i originalskalan räknas endast sidan med högsta poäng (intervall 0-6).

för betyg av djupa WMLs (DWMLs) delades hjärnan in i sex regioner: frontal, parietal, occipital, temporal, basal ganglia och infratentorial. Detta är en ytterligare mindre modifiering av Scheltens betygsskala (30) som delar upp basala ganglier och infratentoriella regioner i fem respektive fyra olika mindre underregioner. Per region bedömdes storleken och antalet WMLs på en skala från 0 till 6, med den totala dwml-poängen summan av dessa sex poäng (intervall 0-36).

dessutom fick hjärninfarkter poäng efter plats (kortikal och subkortisk), storlek (lacunar eller stor) och antal. En lesion ansågs vara en lakunär infarkt om dess utseende var hypo-intensiv på T1 och vätskedämpande inversa återställningsbilder och om dess utseende var till skillnad från ett perivaskulärt utrymme.

kortikal atrofi utvärderades kvantitativt av frontal interhemispheric fissure ratio: den maximala bredden på den interhemispheric fissuren från någon av skärningarna som visar kammarens främre horn, dividerat med trans-pineal coronal inre bordsdiameter( 31); och av Sylvian fissure ratio: medelvärdet av de maximala Sylvian fissurbredderna som tas från snittet som visar den bredaste Sylvianfissuren, dividerad med den trans-pineala koronala inre bordsdiametern (31). Subkortisk atrofi utvärderades av bicaudatförhållandet (BCR) mätt på snittet som bäst visar caudatkärnorna och av bifrontalförhållandet (BFR) mätt på samma snitt som BCR. BCR och BFR definieras som det minsta avståndet mellan de främre hornens kaudatindragningar (31) eller avståndet mellan spetsarna på de främre hornen dividerat med avståndet mellan de inre borden på skallen längs samma linje (31).

dessa skalor för rating atrofi och WMLs har validerats tidigare och har en rättvis till god intra – och interrater tillförlitlighet (t.ex. refs. 32 och 33). Till exempel var Pearson–korrelationskoefficienterna för två bedömare 0,87 för DWML-poängen och 0,62-0,90 för atrofiförhållandena. I händelse av oenighet om mer än en punkt på WML-skalan och mallatrofiskalan eller >2 mm på atrofiförhållandena hölls dock en konsensusavläsning. I alla andra fall var avläsningarna av båda läsarna i genomsnitt.

inspelning av medicinsk historia och biomedicinska åtgärder.

Standardmedicinsk vård för alla typ 1-diabetespatienter i denna studie inkluderade ett 3-månatligt besök på kliniken för utvärdering av det allmänna tillståndet (HbA1c , fastande triglycerider, kolesterol och blodtryck) och en årlig övervakning av mikrovaskulära komplikationer, inklusive undersökning av en ögonläkare och neuropatibedömning av den behandlande läkaren (ifrågasättande om symtom, sensorisk undersökning och fotledsreflexer). För syftet med denna studie härleddes data om retinopati och neuropati från medicinska journaler, och dessa komplikationer bedömdes som frånvarande eller närvarande. En historia av kliniskt manifest aterosklerotisk sjukdom definierades som självrapporterad angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke eller intermittent claudication som bedömts med Rose questionnaire (34). Tidigare förekomst av allvarliga hypoglykemiska episoder bedömdes med ett frågeformulär och definierades som en episod som krävde extern hjälp för återhämtning (35). Episoder som resulterade i beslag eller förlust av medvetande registrerades också. Dessutom fick alla deltagare sitt blodtryck mätt två gånger under bedömningen.

statistisk analys.

skillnader mellan grupper undersöktes mellan grupperna med en allmän linjär modell multivariat analys, regressionsanalys och testet för 2-gruppen, beroende på vad som är lämpligt. Eftersom grupperna skilde sig avsevärt i uppskattad premorbid IQ (kontroll, 101,2 14,1 2,1; typ 1-diabetes, 108,1 11,7; p < 0,01) och utbildningsnivå (kontroll, 4 ; typ 1-diabetes, 5 ); P < 0.05), variabeln “beräknad premorbid IQ” infördes som en kovariat i analyserna om kognition, psykologiskt välbefinnande och MR i hjärnan. Sex ingick också som kovariat i dessa senare analyser.

för att jämföra de fem olika kognitiva domänerna standardiserades raw – testresultaten till z-poäng. Därefter beräknades domänpoäng genom att i genomsnitt beräkna de standardiserade testresultaten som bidrog till de fem respektive domänerna som beskrivs i neuropsykologisk bedömning. Dessutom beräknades en kortikal atrofi z-poäng (medelvärde för standardiserat frontalt interhemisfäriskt fissurförhållande och Sylvian fissurförhållande) och subkortisk atrofi z-poäng (medelvärde för standardiserad BCR och BFR). Dessa Z-poäng användes i linjär regressionsanalys för att undersöka förhållandet mellan data om hjärnstruktur med kognitiv funktion vid typ 1-diabetes.