Kognitiva fel i medicin: de vanliga felen

Detta är del 2 i en 4-delsserie.

• Del 1: en kort översikt över kognitiv teori
• del 3: möjliga lösningar
• Del 4: Problem med kognitiv teori

detta inlägg kommer att granska de vanliga kognitiva fel som beskrivs i medicin. Du kommer att märka att den här listan inte är ren. Mänsklig kognition är en komplex process. Många av fördomarna överlappar varandra. Vissa är mer allmänna beskrivningar som omfattar andra mer specifika exempel. Ofta kommer två olika fördomar att representera motsatta ändar av ett kognitivt spektrum, vars båda ändar kan leda till fel. Denna lista representerar de kognitiva fördomar som oftast beskrivs i samband med medicinska fel, men det finns många andra kognitiva fördomar som påverkar vårt dagliga liv. Till exempel gillar jag särskilt IKEA-effekten: vår tendens att oproportionerligt värdera objekt som vi hade en hand i att sätta ihop, oavsett slutresultatet.

affektivt fel (aka outcome bias, value bias, chagrin factor)

Detta är tendensen att övertyga dig själv om att det du vill vara sant är sant, istället för mindre tilltalande alternativ. Om du till exempel ser en vän med huvudvärk är det mer troligt att du väljer en godartad diagnos än att utsätta dem för en ländryggspunktur för att utesluta subaraknoidblödning. På samma sätt, när vi ogillar en patient, kan vi skriva av hennes andfåddhet som ångest istället för att överväga lungemboli. Motöverföring är en delmängd av affektivt fel.

aggregerad bias (aka ekologisk felaktighet)

tron att aggregerade data, såsom data som är involverade i valideringen av kliniska beslutsinstrument, inte gäller patienten framför dig. Detta kan leda till kommissionsfel, till exempel en ökad CT-användning när beslutsinstrument som PECARN ignoreras.

Tvetydighetseffekt

vi har en tendens att välja alternativ (eller göra diagnoser) för vilka sannolikheten är känd, istället för att välja alternativ för vilka sannolikheten är okänd. Till exempel kan en patient uppvisa feber och ledvärk efter en kryssning i Karibien. Du överväger influensa, men kommer också ihåg att höra om Chikungunya. Men du vet inte riktigt hur vanligt Chikungunya är och har inget test tillgängligt för att bekräfta det, så du slutar gynna diagnosen influensa (oavsett om det faktiskt är mer troligt eller inte.)

förankring

för tidigt sätta sig på en enda diagnos baserad på några viktiga funktioner i den ursprungliga presentationen och misslyckas med att justera när ny information blir tillgänglig. Detta är nära besläktat med, och förvärras av, bekräftelse bias.

Diagnosmoment: liknar förankring. När en diagnostisk etikett har tilldelats en patient av en annan individ är det mycket svårt att ta bort den etiketten och tolka deras symtom med nya ögon.

fastställande bias

när ditt tänkande formas av tidigare förväntningar. Med andra ord ser du vad du förväntar dig att se. Detta är paraplykategorin som innehåller stereotyp och könsförskjutning. Till exempel hittas en hemlös patient med tidigare drogmissbruk medvetslös och det antas att han har överdoserat, när han faktiskt har svår hypoglykemi.

Tillgänglighetsbias

tendensen att bedöma sannolikheten för en sjukdom genom den lätthet med vilken relevanta exempel kommer att tänka på. Ny erfarenhet av en viss diagnos ökar chansen att samma diagnos kommer att ställas igen. Det motsatta är också sant, så att en diagnos som inte har sett på länge är mindre sannolikt att ställas. I allmänhet kommer detta att leda till att sällsynta sjukdomar underdiagnostiseras och vanliga diagnoser överdiagnostiseras. Till exempel, i mitten av influensasäsongen, om är otroligt lätt att diagnostisera varje patient med andnöd som har influensa, potentiellt saknas en subtil lungemboli.

” senaste fallbias “eller” signifikant fallbias ” är undertyper av tillgänglighetsbias. Snarare än att den vanligaste diagnosen är den som kommer att tänka på, dominerar en sällsynt diagnos som nyligen sågs eller som har en betydande inverkan på dig (till exempel en miss som resulterade i en rättegång) skillnaden. Efter att ha fångat en aortadissektion hos en patient som presenteras med isolerad benvärk, kan du beställa fler CT-skanningar hos individer med mjukvävnadsskador.

försummelse av basfrekvens

misslyckandet med att införliva den verkliga förekomsten av en sjukdom i diagnostiskt resonemang. Till exempel överskattar vi ofta pre-test sannolikheten för lungemboli, arbetar upp det i huvudsak inga riskpatienter, skeva vår Bayesian resonemang och resulterar i ökade kostnader, falska positiva och direkta patientskador. Den standardlärda” värsta först ” mentaliteten i akutmedicin är en form av basränta försummelse, där vi lär oss att överväga (och ibland arbeta upp) farliga förhållanden, oavsett hur osannolikt de är.

Trosförskjutning

tendensen att acceptera eller avvisa data baserat på ens personliga tro. Till exempel kan en individ vara en sann troende i TPA för ischemisk stroke och avvisar därför alla bevis som skulle motsäga deras tro.

Blind spot bias

vi misslyckas ofta med att känna igen våra egna svagheter eller kognitiva fel, medan det är mycket lättare att känna igen andras fel eller svagheter. En relaterad bias är Dunning-Kruger-effekten, som beskriver tendensen för okvalificerade individer att överskatta sina förmågor, även om högkvalificerade individer tenderar att underskatta sina förmågor. Till exempel hävdar nästan alla att de är en bättre än genomsnittlig förare, men uppenbarligen måste hälften av befolkningen faktiskt vara sämre än genomsnittet. Är du bättre på att kommunicera med dina patienter än den genomsnittliga läkaren? Vad tror du resten av din avdelning tycker om sig själva?

kommissionen och utelämnande fördomar

kommissionen: tendensen till handling snarare än passivitet

underlåtenhet: tendensen till passivitet snarare än handling

vi har alla dessa, men använder dem ofta i fel inställningar. När vi arbetar med patienter med låg risk tenderar vi att göra fel i kommission genom överbeställningstester när vi skulle vara bättre att göra ingenting. Vid återupplivning befinner vi oss ofta tveksamma till att agera. Baslinjetillståndet vi förmodligen bör sträva efter är provision i återupplivning och utelämnande annars.

Confirmation bias

när du har bildat en åsikt har du en tendens att bara märka de bevis som stöder dig och ignorera motsatta bevis. Till exempel kan en patient presentera en bankande ensidig huvudvärk, fotofobi och illamående som får dig att tänka på migrän. Du kan höra att det finns en familjehistoria av migrän, men omedvetet Rabatt det faktum att patienten beskrev uppkomsten som en åska.

att försöka bekräfta är en viktig vetenskaplig strategi. Vi vet alla att du inte kan bevisa uttalandet” alla svanar är vita ” bara genom att observera vita svanar, för oavsett hur många du observerar kan nästa bevisa att du har fel. Men att söka efter den enda svarta svanen gör att du definitivt kan bevisa att “alla svanar inte är vita”. För att översätta detta till medicin, när vi ser en överviktig patient med brinnande retrosternal bröstsmärta, borde vi inte söka bevis som kan bekräfta att detta är GERD, utan snarare bör vi försöka bekräfta den teorin (genom att leta efter ACS.)

Diagnosmoment

se förankring

Återkopplingssanktion

en faktor som kan förstärka andra diagnostiska fel som är särskilt vanliga inom akutmedicin. Tanken är att det kan finnas en betydande tidsfördröjning tills man ser konsekvenserna av ett kognitivt fel, eller de kanske aldrig ser den konsekvensen alls, och därför förstärks beteendet. Till exempel kritiseras vi kraftigt om vi saknar en diagnos, men vi ser aldrig resultaten av ökad CT-användning (det finns återkopplingssanktion genom att alla cancerformer som orsakas inte kommer att identifieras i årtionden), därför är vi partiska mot mer CT-användning.

Inramningseffekt

dina beslut påverkas av hur du ramar in frågan. När du till exempel bestämmer om du ska beställa en CT, spelar det roll om du överväger 1/100 chansen att missa ett dödligt tillstånd eller 99/100 chansen att patienten är bra.

på samma sätt påverkas dina beslut av det sammanhang där patienten ses och källan till informationen. Du är mer benägna att missa en AAA hos en patient som du ser i den ambulerande zonen än om du skulle se exakt samma patient i ett återupplivningsrum.

grundläggande attributionsfel (t.ex. negativ stereotyp)

en övervikt av en individs personlighet som orsak till deras problem snarare än att överväga potentiella externa faktorer. Med andra ord tenderar vi att skylla patienter för deras sjukdomar. Till exempel tenderar vi att skylla på överviktiga människor snarare än att överväga de sociala och ekonomiska faktorer som driver fetma. På samma sätt, om du hör om en läkare som saknar en MI, har du en tendens att tro att läkaren måste ha gjort något fel, snarare än att överväga diagnossammanhanget i akutavdelningen och svårigheten med mycket varierande kliniska presentationer.

Gambler ‘ s fallacy

den felaktiga tron att chansen är självkorrigerande. Till exempel, om en individ vänder ett mynt och får huvuden 10 gånger i rad, finns det en tendens att tro att nästa flip är mer sannolikt att vara svansar. På akutmottagningen kan man diagnostisera 3 patienter i rad med lungemboli och tror därför att det är osannolikt att nästa patient också kommer att ha en PE, trots att patienterna är tydligt orelaterade. Detta leder till en form av försummelse av basräntan, där förprovssannolikheten justeras felaktigt baserat på irrelevanta fakta.

eftersyn bias

att veta resultatet kan väsentligt påverka vår uppfattning om tidigare händelser. Vi ser detta ofta i medicinska fall, där experter bedömer läkarens handlingar men påverkas av att redan veta resultatet av ärendet.

information bias

tendensen att tro att ju mer information man kan samla för att stödja en diagnos, desto bättre. Detta kan bli särskilt problematiskt när man överväger ordereffekter, så att ny information värderas högre än information som erhållits tidigare, vilket potentiellt snedvrider ens resonemang.

Beställningseffekter (aka primacy, recency)

detta hänvisar till det faktum att informationsöverföring sker som en U-formad funktion. Vi tenderar att komma ihåg information från början av ett möte och slutet av ett möte. Detta kan relateras till förankring, genom att vi fokuserar på det första en patient säger och förankrar den informationen, oavsett vilken annan information vi får. Ordereffekter är särskilt viktiga vid övergångar av vård.

spela oddsen

detta är tendensen, när man står inför tvetydiga presentationer, att anta en godartad diagnos. Du litar på det faktum att godartade diagnoser är vanliga för att mildra skadorna av feldiagnos. Detta är i huvudsak motsatsen till den vanliga akuta “värsta först” mentaliteten. Det är också den motsatta änden av spektrumet av basränteförsummelse.

Posterior sannolikhetsfel

sannolikheten för en diagnos påverkas alltför av tidigare händelser. Det är motsatsen till spelarens vanföreställning. Om du till exempel diagnostiserar 12 raka patienter med muskulär ryggsmärta, finns det en tendens att diagnostisera den 13: e som densamma. Detta är nära relaterat till tillgänglighet bias.

för tidig stängning

detta är tendensen att sluta för tidigt i en diagnostisk process, acceptera en diagnos innan du samlar in all nödvändig information eller utforskar alla viktiga alternativ. Detta är en paraplykategori som kan omfatta ett antal andra fel. I huvudsak kan alla kognitiva fel leda till tron att vi redan har kommit fram till rätt diagnos och förhindra ytterligare verifiering. Tanken är ” när diagnosen ställs slutar tänkandet.”

Representativitetsbegränsning (aka prototypfel)

tendensen att bedöma sannolikheten för en diagnos baserad på en typisk prototyp av diagnosen. Sannolikheten för sjukdomen är helt baserad på hur nära den nuvarande presentationen representeras av den typiska prototypen. Resultatet är att atypiska presentationer av sjukdomar är mer benägna att missa. “Om det ser ut som en anka och kväver som en anka, måste det vara en anka”.

söktillfredsställelse

tendensen att sluta söka när du har hittat något. Detta är anledningen till att vi saknar den andra frakturen på röntgen när vi identifierar den första.

Sunk cost fallacy

när man har investerat i något är det mycket svårt att släppa det, även om den ursprungliga investeringen nu är irrelevant. I medicin kan detta inträffa när en läkare känner sig intellektuellt investerad i en viss diagnos. Om en läkare efter avsevärd tid och energi kommer fram till en diagnos kan det vara svårt att förbise dessa ansträngningar (de nedsänkta kostnaderna) och överväga diagnosen om nya data blir tillgängliga.

Sutton ‘s slip

Sutton’ s law bygger på historien om bankrånaren Willie Sutton, som på frågan varför hennes rånade banker svarade “för det är där pengarna är.”Tanken är att vi ska fokusera vår diagnostiska strategi genom att gå för det uppenbara. Detta blir ett fel (Sutton ‘ s slip) när andra möjligheter än det uppenbara inte beaktas tillräckligt. Till exempel är den uppenbara diagnosen för dagens 10: e febrila, snottiga, hostande barn under influensasäsongen influensa, men det skulle vara ett misstag att inte överväga andra möjliga orsaker till febern.

triage cueing (t.ex. geografi är öde)

när diagnostiska beslut påverkas av den ursprungliga triagekategorin placeras en patient i. (En form av diagnosmoment-triage-sjuksköterskan diagnostiserade patienten som” inte sjuk”, därför får patienten inte vara sjuk.) Det finns många former av triage, från patienter själv triaging till olika nivåer av vård, till remisser du gör av akutmottagningen som cue dina konsulter baserat på din bedömning.

Ying Yang bias

tron att en patient inte kan ha en diagos eftersom de redan har utsatts för en mängd negativa tester. (IE. de har arbetat upp ying-yang.) Detta är en kombination av diagnosmoment (med diagnosen ‘ingenting’) och försummelse av basräntan (du övervärderar de tidigare negativa testerna och tilldelar för låg sannolikhet före testet).

( tack Aaron Skolink @ ToxCCM för att påpeka att jag hade lämnat detta från listan.)

Zebra retreat

backa bort från en sällsynt diagnos bara för att det är sällsynt. Ofta beror detta på att en läkare inte vill utveckla rykte för att vara orealistiskt eller slösa bort resurser. Detta sker längs ett spektrum med tillgänglighet bias och bashastighet försummelse. Om du aldrig arbetar upp sällsynta diagnoser, som kan representera en zebra reträtt. Men om du ofta söker efter zebror, skulle det representera en basränta försummelse och kommer att resultera i överdiagnos och bortkastade resurser.

förutom dessa specifika kognitiva fördomar finns det många faktorer som vi borde vara medvetna om som ökar vår Sannolikhet för att göra kognitiva fel.

• kognitiv överbelastning
• hög beslutstäthet
• avbrott eller distraktioner
• sömnbrist (kognitivt beslutsfattande tenderar att nå sin nadir vid 3-4am. Vissa studier likställer kognitiv prestanda vid den tiden med att vara lagligt Berusad.)
• cirkadisk dyssynkronicitet
• trötthet
• emotionella störningar (affektivt tillstånd)

nästa vecka fortsätter jag med del 3 i denna serie och beskriver några sätt som kan mildra dessa fel.

andra skummade

det finns 3 utmärkta episoder av Akutmedicinfall på beslutsfattande och kognitiva fel:

• Avsnitt 11: Kognitivt beslutsfattande och medicinskt fel
• avsnitt 62 diagnostiskt beslutsfattande i akutmedicin
• avsnitt 75 beslutsfattande i EM – kognitiv Debiasing, situationsmedvetenhet & föredraget fel

Croskerry P. klinisk kognition och diagnostiskt fel: tillämpningar av en dubbel processmodell av resonemang. Adv Hälsa Sci Educ Teori Pract. 2009; 14 Suppl 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. diagnostiskt misslyckande: ett kognitivt och affektivt tillvägagångssätt. I: Henriksen K, Strider JB, Marks ES, Lewin DI, redaktörer. Framsteg inom patientsäkerhet: Från forskning till implementering (volym 2: begrepp och metodik). Rockville (MD): byrån för vårdforskning och kvalitet (USA); 2005 Feb. PMID: 21249816

Croskerry P. ED kognition: alla beslut av någon när som helst. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. betydelsen av kognitiva fel i diagnos och strategier för att minimera dem. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. från mindless till mindful practice-kognitiv bias och kliniskt beslutsfattande. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman, J. (2008). Hur Läkare Tänker, Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky A, Kahneman D. dom under osäkerhet: heuristik och fördomar. Vetenskap. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457