Kognitiva symtom vid schizofreni känna igen och behandla kognitiva underskott i schizofreni
• uppskatta hur dessa leder till scheman som snedvrider den globala uppfattningen och begränsar ens repertoar av svar
• fråga och ändra tankar och scheman och därmed uppnå kognitiv omstrukturering
en vanlig metafor för framgångsrik kognitiv beteendeterapi är att en patient kommer att se glaset som “halvtomt” och lämnar möjlighet att se att även “halvtomt” glasögon är samtidigt “halvfullt.”
däremot använder kognitiv sanering, utvecklad av neuropsykologer som ursprungligen använde tekniker för att hjälpa personer med traumatisk hjärnskada, övningar-många datorbaserade-och andra tekniker för att hjälpa patienter med underskott i underliggande processer som leder till störningar i tänkandet. Kognitiv sanering är inte inriktad på snedvridningar i globala scheman utan på neurokognitiva processer som måste stärkas eller kringgås av hjälpvägar.
farmakoterapi för kognitiva symtom använder mediciner för att korrigera dysfunktioner i de processer som ligger till grund för tänkande. Så småningom kommer vi att hitta sätt att kombinera kognitiv sanering med farmakologiska ingrepp vid behandling av kognitiva symtom vid schizofreni och andra neuropsykiatriska störningar.
en utmärkt Operativ definition för kognition som konceptualiserad i denna artikel är Medalia och Revheim,1 2 Ledare inom kognitiv sanering. “Kognition avser tänkande färdigheter, de intellektuella färdigheterna som gör att du kan uppfatta, förvärva, förstå och svara på information. Detta inkluderar förmågan att uppmärksamma, komma ihåg, bearbeta information, lösa problem, organisera och omorganisera information, kommunicera och agera på information.”1 (p5)
under 1970-och 1980-talet ledde empiriskt arbete forskare att föreslå att schizofreni ses som en störning som omfattar mer än en underliggande process.2-4 på 1990-talet, när läkemedelsföretag började marknadsföra atypiska antipsykotika som medel som förbättrade negativa såväl som positiva symtom förutom att ha färre motoriska biverkningar, blev begreppet schizofreni som en flerdimensionell störning allmänt accepterad.5
bedömning av kognition
storskaliga läkemedelsföretagsstudier, tillsammans med utredare-initierade studier som de inspirerade, använde ofta 1 eller flera av följande skalor för symtoms svårighetsgrad:
• skalan för bedömning av negativa symtom (SANS)6
• skalan för bedömning av positiva symtom (SAPS)7
• skalan för positivt och negativt syndrom (PANSS)8
storskaliga studier gav data för SANS/SAPS och de PANSS-klassade symtomen, vilket ledde till godkännande av risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon och aripiprazol och tillåtet för faktoranalys.
faktoranalys av Sans/SAPS-betyg avslöjade 3 faktorer: positiva, negativa och oorganiserade symtom. Faktoranalys av de PANSS-rankade symtomen avslöjade 5 faktorer: positivt, negativt, dysforiskt humör, spänning/fientlighet (ibland kallad aktivering) och kognitiva (ibland kallade autistiska upptagen) symtom. För både SANS och SAPS visade sig dålig prestanda på neuropsykologiska tester korrelera med de negativa och oorganiserade faktorerna. Negativa symtom var relaterade till dålig prestanda vid test av verbalt lärande och minne, verbal flyt, visuellt minne och visuell-motorisk sekvensering, medan oorganiserade symtom var korrelerade med lägre verbal IQ och dålig konceptuppnåelse.9
för PANSS visade sig dålig prestanda på neuropsykologiska tester korrelera med de negativa och kognitiva/autistiska upptagningsfaktorerna, men inte med svårighetsgraden av positiva symtom. I en studie av Opler och kollegor befanns 10 PANSS negativa symtom vara förknippade med svårigheter att utföra Wisconsin Card Sorting Test (WCST), ett mått på verkställande funktion och prefrontal integritet. Bell och colleagues11 fann att PANSS kognitiva faktor signifikant korrelerade med sämre prestanda på alla neuropsykologiska tester i ett omfattande batteri som inkluderade WCST.
det är uppenbart att viktiga frågor återstår att besvara om neurokognitiva underskott bäst konceptualiseras som korrelat av negativa och oorganiserade symtom eller om de är en distinkt oberoende funktion. I den utsträckning som neurokognitiva underskott korrelerar med negativa och oorganiserade symtom, måste vi också bättre förstå hur de är underliggande bidragsgivare till dessa symptomdimensioner.
NiMH: s initiativ, mätning och behandlingsforskning för att förbättra kognition i schizofreni (MATRICS), har startat processen för behandling av kognitiva underskott hos patienter med schizofreni. Det har samlat experter och utvecklat ett konsensusbatteri som ska användas av FDA, och förmodligen andra tillsynsmyndigheter, för att utvärdera effekten av nya läkemedel för behandling av kognitiva symtom vid schizofreni.12 som visas i tabellen består det resulterande MATRICS Consensus Cognitive Battery av 10 tester som bedömer 7 kognitiva domäner.13
rollen för neurokemiska system
tre neurokemiska system har dykt upp som potentiella mål för farmakologiska medel: kolinerga, D1 dopamin och N–metyl D–aspartat (NMDA) glutamatsystem. Även om inte de enda system som föreslås och värdig utredning, konsensus verkar vara att dessa 3 erbjuder mest löfte.
när jag diskuterar dessa system, snarare än att katalogisera pågående eller nyligen avslutade kliniska prövningar, fokuserar jag på sätt som praktiserande kliniker kan börja rikta sig mot dessa system. Eftersom det inte finns några FDA-godkända läkemedel för behandling av kognitiva symtom vid schizofreni, är varje föreslagen användning av en för närvarande tillgänglig medicin för behandling av kognitiva symtom vid schizofreni per definition en off-label användning. Off-label användning av läkemedel som godkänts för andra ändamål är lämpligt men måste evidensbaserad, diskuteras med patienten, och det bästa alternativet.
farmakoterapi ska användas med andra psykosociala ingrepp. När det gäller kognitiva symtom kan kombination av farmakoterapi med kognitiv sanering, förutom mer traditionella tillvägagångssätt, leda till bättre livskvalitet och snabbare återhämtning.
det kolinerga systemet
på 1970-talet fann man att Alzheimers sjukdom främst orsakades av degenerationen av acetylkolin (ACH) eller kolinerga neuroner som härrör från nucleus basalis av Meynert. Detta landmärkefynd var å ena sidan häpnadsväckande, eftersom man hade trott att mer utbredda neurokemiska underskott skulle hittas. Å andra sidan var det förenligt med årtionden av arbete som visade att antikolinerga läkemedel störde kognitiva funktioner och i synnerhet minne i icke-patientpopulationer. När det gäller schizofreni indikerar en liten men övertygande litteratur att antikolinergika motverkar den terapeutiska verkan av neuroleptika.14 resultat från de senaste kliniska studierna tyder på att både muskarin-och nikotinagonister håller löfte vid behandling av kognitiva symtom på schizofreni.15-16
i väntan på nya kolinerga agonister kan vi börja ta itu med det kolinerga underskottet i schizofreni. Först är att” göra ingen skada ” genom att undvika användning av mycket antikolinerga regimer som kan förvärra kognitiva underskott. Till exempel, om användningen av antikolinergika för att behandla extrapyramidalt syndrom (EPS) verkar förvärra kognitiva symtom, överväga amantadin, som behandlar EPS men inte är en antikolinerg. I en dubbelblind cross-over-studie visade Silver och Geraisy17 att biperiden (en antikolinerg), men inte amantadin, stör minnet och i synnerhet visuellt minne.
det är oerhört viktigt att hjälpa dem med schizofreni att sluta röka; tänk dock på att de kan röka eftersom nikotin förbättrar deras kognitiva symtom. Medan rökningen i sig bör upphöra, kan nikotinersättningsterapi behöva fortsätta på obestämd tid för att förhindra en försämring av kognitionen.
D1 dopaminmedierade processer
en länk har visats mellan prefrontal dysfunktion och de kognitiva underskotten som observerats vid schizofreni.18,19 Goldman-Rakic20 har föreslagit att störning av D1-dopaminreceptoraktivitet kan bidra till de kognitiva symtomen på schizofreni, medan stimulering av D1-dopaminreceptorn förbättrar kognitionen.21
Modafinil har visat sig förbättra kortvarigt verbalt minne, visuellt minne och fysisk planering hos patienter med kronisk schizofreni. Det är rimligt att anta att det gör detta, åtminstone delvis, genom att stimulera D1-dopaminreceptorer.22
hypofunktion av nmdaglutamatsystemet
på 1980-talet var phencyclidine (PCP), “angel dust”, ett allmänt använt rekreationsdrog av missbruk. Vissa människor fördes till psykiatriska akutavdelningar med schizofreni–liknande symtom, inklusive positiva, negativa och kognitiva symtom. Hypotesen att schizofreni kan vara ett resultat av hypofunktion av NMDA-glutamatsystemet uppstod när det visade sig att PCP blockerade kalciumutflöde genom kanaler som styrdes av NMDA-glutamatreceptorer.
i NMDA–glutamatsystemet leder glutamatbindning till en delmängd av receptorer till öppningen av kalciumkanalen, men endast om en andra plats samtidigt upptas av antingen glycin eller D-serin, vilka båda frigörs i synapsen av astrocyter. Glycins verkan avslutas när den binder till ett glycintransportörprotein och återförs till astrocyterna där det oxideras. Höga doser av dietglycin tillsatt till antipsykotiska regimer kan leda till klinisk förbättring, men i klinisk praxis begränsar glycininducerad illamående dess användbarhet.23
nyligen har en annan lovande strategi uppstått. Glycinhalterna i synapserna kan höjas med glycintransporthämmare som förhindrar glycin från att komma in i omgivningenastrocyter. Följaktligen kvarstår mer glycin i synapsen.
flera glycintransporthämmare är för närvarande i eller går in i kliniska prövningar. En lovande kandidat är N-metylglycin eller sarkosin.24 preliminära studier tyder på att 1 till 2 g sarkosin per dag läggs till antipsykotika kan leda till signifikant förbättring av positiva, negativa och kognitiva symtom.
slutsats
nästa årtionde bör ta med nya läkemedel som kommer att behandla kognitiva symtom vid schizofreni. Medan praktiserande kliniker väntar på dessa nya agenter, föreslår den här artikeln farmakologiska medel och strategier som kan förbättra kognitiva symtom hos personer med schizofreni.
läkemedel som nämns i denna artikel
amantadin (Symmetrel)
Aripiprazol (Abilify)
Biperiden (Akineton)
Modafinil (Provigil)
olanzapin (Zyprexa)
quetiapin (Seroquel)
risperidon (Risperdal)
Sarkosin
ziprasidon (Geodon)
Referenser1. Medalia A, Revheim N. Hantera Kognitiv Dysfunktion I Samband Med Psykiatriska Funktionshinder:En handbok för familjer och vänner till personer med psykiska störningar.Albany, NY: New York State Office för Mental hälsa; 2002.
2. Strauss JS, Snickare WT, Bartko JJ. Diagnosen och förståelsen av schizofreni, III: spekulationer om de processer som ligger till grund för schizofrena symtom och tecken. Schizophr Bull.1974; 11: 61 GHz69.
3. Kråka TJ. Molekylär patologi av schizofreni: mer än en sjukdomsprocess? Br med J. 1980; 280: 66 GHz ” 68.
4. Andreasen NC, Olsen S. negativ v positiv schizofreni. Definition och validering. Arch Gen Psykiatri.1982; 39: 789 oz.794.
5. Opler LA, Hwang Min. Schizofreni: en flerdimensionell störning. Psykiatrikern Ann.1994; 24: 491 oc495.
6. Andreasen NC. Skalan för bedömning av negativa symtom (SANS).Iowa City: University of Iowa; 1983.
7. Andreasen NC. Skalan för bedömning av positiva symtom (SAPS).Iowa City: University of Iowa; 1984.
8. Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. Den positiva ochnegativa Syndromskalan (PANSS) Manual.Toronto: Multi 2006 ” Hälso-Och Sjukvårdssystem Inc;.
9. O ‘ Leary DS, Flaum M, Kesler ML, et al. Kognitiva korrelationer av de negativa, oorganiserade och psykotiska symptomdimensionerna av schizofreni. J Neuropsykiatri Clin Neurosci.2000; 12: 4 msk15.
10. Opler LA, Ramirez PM, Rosenkilde CE, Fiszbein A. neurokognitiva egenskaper hos kroniska schizofrena inpatienter. J Nerv Ment Dis.1991; 179: 638 “640”.
11. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM, Beam exporterande tillverkareGoulet Jl. Samtidig giltighet av den kognitiva komponenten i schizofreni: förhållandet mellan PANSS-poäng och neuropsykologiska bedömningar. Psychiatry Res. 1994; 54: 51 oz. ” 58.
12. Han är en av de mest kända. En sammanfattning av FDA: sNiMH: sMatrix workshop om klinisk prövningsdesign för neurokognitiva läkemedel mot schizofreni. Schizophr Bull.2005; 31: 5 GHz19.
13. Nuechterlein KH, grön MF, Kern RS, et al. MATRICS Consensus Cognitive Battery, del 1: testval, tillförlitlighet och validitet. Am J Psykiatri.2008; 165:203213.
14. Singh MM, Kay SR. en jämförande studie av haloperidol och klorpromazin när det gäller kliniska effekter och terapeutisk reversering med benstropin vid schizofreni. Teoretiska konsekvenser för potensskillnader mellan neuroleptika. Psykofarmakologi.1975; 43: 103 kub113.
15. Shekhar A, Potter WZ, Lightfoot J, et al. Selektiv muskarinreceptoragonist xanomeline som en ny behandlingsmetod för schizofreni. Am J Psykiatri.2008; 165:1033 kub1039.
16. Frigolit R, Olincy A, Buchanan RW, et al. Inledande fas 2-studie av en nikotinagonist vid schizofreni. Am J Psykiatri.2008; 165:10401047.
17. Silver H, Geraisy N. effekter av biperiden och amantadin på minnet hos medicinerade kroniska schizofrena patienter. En dubbelactubiosBlind crossubios ” över studien. Br J Psykiatri.1995; 166: 241 kub243.
18. Merriam AE, Kay SR, Opler LA, et al. Neurologiska tecken och den positiva”negativa dimensionen” i schizofreni. Biol Psykiatri.1990; 28: 181 oc ” 192.
19. Wolkin A, Angrist B, varg A, et al. Lågt frontal glukosutnyttjande vid kronisk schizofreni: en replikationsstudie. Am J Psykiatri.1998; 145: 251 kub253.
20. Goldman 2″Rakic PS. Relevansen av dopaminD1-receptorn i de kognitiva symptomen på schizofreni. Neuropsykofarmakologi.1999; 21: S170 Oz. ” S180.
21. Goldman ” Rakic PS, Castner sa, Svensson tu,et al. Inriktning på dopamin D1-receptorn vid schizofreni: insikter för kognitiv dysfunktion. Psykofarmakologi (Berl).2004; 174: 3 GHz16.
22. Turner DC, Clark l, Pomarol occupy ” Clotet E, et al. Modafinil förbättrar kognition och uppmärksamhetsuppsättning hos patienter med kronisk schizofreni. Neuropsykofarmakologi.2004; 29:1363 kub1373.
23. Javitt DC, Zylberman I, Zukin SR, et al. Förbättring av negativa symtom vid schizofreni med glycin. Am J Psykiatri.1994; 151: 1234 oc ” 1236.
24. Tsai G, Lane HY, Yang P, et al. Glycintransportör i inhibitor, n 2i ” metylgycin (sarkosin), tillsatt till antipsykotika för behandling av schizofreni. Biol Psykiatri.2004; 55:452 kub456.
