kolorektal adenom
översikt
de olika nomenklaturerna som tillämpas på kolorektala adenom, dysplasi och maligna polyper kan vara förvirrande. Tyvärr finns inga enhetliga accepterade riktlinjer.10-12, 14 de flesta kirurgiska patologer använder variationer av WHO-terminologin 1989.11 i detta system accepteras termerna dysplasi, adenokarcinom in situ, intramukosalt adenokarcinom och invasivt adenokarcinom. Var och en har en exakt betydelse när den tillämpas på kolorektala polyper och lämplig patientvård kräver att endoskopist, kirurg och kirurgisk patolog förstår betydelsen av var och en av dessa termer.
alla adenom visar åtminstone låggradig epiteldysplasi. Utan dysplasi kan ett adenom inte erkännas och särskiljas från normal kolonslemhinna. Låggradig dysplasi kännetecknas av en liten minskning av mängden intracellulärt mucin, mild kärnförstoring med hyperkromasi, viss nukleär stratifiering och ett ökat antal mitotiska figurer (Fig. 23-4). Ökande grader av dysplasi (lågkvalitativ till högkvalitativ) visar progressiv förlust av intracellulärt mucin, progressiv ökning av kärnstorlek med stratifiering och förlust av kärnpolaritet. Adenokarcinom in situ beskriver nästa steg i dysplasi-karcinomsekvensen. Här antar de atypiska körtlarna en komplex cribriform-eller back-to-back-körtelkonfiguration men källarmembranet förblir intakt (Fig. 23-5). Vissa experter anser adenokarcinom in situ som en del av spektrumet av högkvalitativ glandulär dysplasi och rapporterar båda under samma term.12 när karcinomceller endast infiltrerar i lamina propria eller muscularis mucosae, termer som högkvalitativ körteldysplasi och adenokarcinom in situ är tekniskt inte längre tillämpliga eftersom båda kräver ett intakt källarmembran. Därför är termen intramukosal adenokarcinom mer exakt (Fig. 23-6).1,11 slutligen, när karcinomceller har invaderat submukosa (eller bortom) lesionen är märkt invasivt adenokarcinom. Invasion är alltid associerad med ett infiltrativt mönster till neoplastiska körtlar associerade med tumördesmoplasi (Fig. 23-7). Denna tumördesmoplasi är extremt användbar för att känna igen invasion av åtminstone submukosa, särskilt i små biopsiprover.
nomenklaturens kontrovers fokuserar huvudsakligen på observationen att infiltrerande karcinomceller i kolon och rektum inte blir kliniskt signifikanta (dvs., kunna metastasera) tills de har invaderat submukosa.1,12,15,16 endast polyper som innehåller invasivt adenokarcinom kräver ett beslut om ytterligare behandling från klinikens sida. Adenom, adenokarcinom in situ och till och med intramukosalt adenokarcinom saknar metastatisk förmåga och anses behandlas tillräckligt med polypektomi ensam.1,11,13,14,16 som ett resultat förespråkar vissa patologer modifiering av nomenklaturen för att redogöra för kliniskt beteende och utfärda användning av termen höggradig körteldysplasi för att omfatta höggradig dysplasi, adenokarcinom in situ och till och med intramukosalt adenokarcinom.10,14 även om WHO: s riktlinjer från 1989 accepterade och definierade två (lågkvalitativa, högkvalitativa) eller tre (milda, måttliga, svåra) grader av dysplasi, adenokarcinom in situ och intramukosalt adenokarcinom, rekommenderade författarna till dessa riktlinjer en liknande beteendebaserad modifiering för intramukosalt karcinom och uppgav att “… intramukosalt adenokarcinom i tjocktarmen har inte visat sig metastasera, och av denna anledning är “karcinom in situ” lämpligare.”11
2000-versionen av WHO-klassificeringen gav lite förtydligande och introducerade nya och ännu mer förvirrande termer.14 författarna uppgav att det definierande inslaget i kolorektalt adenokarcinom är invasion genom muscularis mucosae in i submukosa. Men när de väl definierats blir oroliga lesioner som inte uppfyller detta kriterium svåra att beskriva. Till exempel definierar WHO-klassificeringen 2000 adenokarcinom in situ och intramukosal adenokarcinom som lesioner med morfologiska egenskaper hos “adenokarcinom” begränsat till epitelet eller som “invaderar” lamina propria ensam och saknar invasion genom muscularis mucosae. WHO fortsätter med att konstatera att dessa lesioner praktiskt taget inte har någon risk för metastaser. Enligt WHO är termen ” … högkvalitativ intraepitelial neoplasi mer lämplig än adenokarcinom in situ och … intramukosal neoplasi är mer lämplig än intramukosal adenokarcinom.”I 2000-versionen anser WHO att användningen av dessa termer kommer att bidra till att undvika överbehandling.14
problemen med denna klassificering är många. Den felaktiga användningen av termen invasion för att beskriva lesioner som inte per definition är invasivt karcinom är förvirrande. Den mindre lesionen av höggradig intraepitelial neoplasi låter sämre än termen som används för att beskriva intramukosal adenokarcinom (intramukosal neoplasi). Dessutom är alla adenom strängt taget intraepitelial neoplasi. Ett försök att uppnå konsensus (till stor del mellan östliga och västerländska patologer)17-20 resulterade i Wien-klassificeringen av gastrointestinal (GI) neoplasi,20 presenteras i tabell 23-1.
problem med Wiensystemet inkluderar följande: (1) felaktig användning av ordet invasion; (2) Kategori 4 “icke-invasiv” höggradig neoplasi inklusive potentiellt farliga lesioner (t.ex. misstänkt för invasivt adenokarcinom); och (3) kategori 5 “invasiva neoplasmer” inklusive intramukosal adenokarcinom, vilket är allmänt accepterat att vara kliniskt godartat i tjocktarmen och ändtarmen. Det är osannolikt att detta system av kategorier utan klinisk korrelation någonsin kommer att få utbredd acceptans.
