kombinerade hormonella preventivmedel

under 2013 genomförde Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) en översyn av vissa kombinerade hormonella preventivmedel som godkänts i Europeiska unionen (EU).

de två utskotten som deltog i detta förfarande, Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) och Agency ‘ s Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), drog båda slutsatsen att fördelarna med CHC för att förebygga oönskade graviditeter fortsätter att uppväga deras risker, och att den välkända risken för venös tromboembolism (VTE) med alla Chc är liten. Genom översynen förstärktes vikten av att säkerställa att tydlig och aktuell information ges till kvinnor som använder dessa läkemedel och till vårdpersonal som ger råd och klinisk vård.

råd för kvinnor:

• om du har tagit CHCs utan problem, finns det ingen anledning för dig att sluta ta dem på grundval av denna översyn. Men det är viktigt att du är medveten om risken för blodproppar i samband med dessa läkemedel, även om den är mycket låg.
• risken för blodproppar i venerna varierar mellan Chc, beroende på vilken typ av progestogen (ett hormon) de innehåller och varierar från 5 till 12 fall av blodproppar per 10 000 kvinnor som använder dem i ett år (Se tabell nedan). Detta jämförs med 2 fall av blodproppar i venerna varje år per 10 000 kvinnor som inte använder Chc.
• du bör också vara medveten om de faktorer som ökar risken för blodpropp och vara medveten om hur dessa kan förändras över tiden. Riskfaktorer inkluderar bland annat att vara mycket överviktig, öka åldern, ha en familjemedlem som har haft blodpropp i en relativt ung ålder (t.ex. under 50), ha migrän eller vara immobiliserad under lång tid (t. ex. på grund av en sjukdom eller skada). Din risk för blodpropp är högre under det första året du använder en CHC.
• du bör diskutera med din läkare eller sjuksköterska vad som är den lämpligaste typen av preventivmedel för dig.
• när du tar CHCs bör du vara uppmärksam på tecken och symtom på blodproppar, vilket kan inkludera svår smärta eller svullnad i benen, plötslig oförklarlig andfåddhet, snabb andning eller hosta, bröstsmärta och svaghet eller domningar i ansikte, arm eller ben. Om du utvecklar något av dessa tecken och symtom bör du omedelbart kontakta läkare.
• om du har några frågor eller funderingar, tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska.

ett brev kommer att skickas till hälso-och sjukvårdspersonal i hela Europeiska unionen (EU) och informera dem om resultatet av denna översyn och om de nya rekommendationerna för användning av dessa läkemedel.

produktinformation för dessa läkemedel kommer att uppdateras för att hjälpa kvinnor att göra informerade val om sitt val av preventivmedel.

CHMP drog också slutsatsen att risken för VTE med olika Chc skiljer sig mellan produkter beroende på vilken typ av progestogen de innehåller.

Risk för att utveckla blodpropp (VTE) på ett år

* ytterligare studier pågår eller planeras för att samla in tillräckliga data för att uppskatta risken för dessa produkter.

risken för arteriell tromboembolism (ATE) med CHCs undersöktes också och inga bevis hittades för skillnader i risken mellan enskilda progestogener.

i januari 2014 antog Europeiska kommissionen ett rättsligt bindande beslut om att uppdatera produktinformationen för alla Chc i hela EU.

• för mer information om det vetenskapliga yttrandet se kombinerade hormonella preventivmedel.

vad är kombinerade hormonella preventivmedel?

Chc innehåller två typer av hormoner, ett östrogen och ett progestogen. Granskningen innehåller preventivmedel som innehåller följande progestogener: klormadinon, desogestrel, dienogest, drospirenon, etonogestrel, gestoden, nomegestrol, norelgestromin och norgestimate.

CHCs som granskas kallas ibland ‘tredje generationens’ eller ‘fjärde generationens’ preventivmedel och finns som piller, hudfläckar och vaginala ringar. Den aktuella översynen bedömer risken för tromboembolism med varje progestogen individuellt.

generationer av hormonella preventivmedel – en historia

hormonella preventivmedel klassificeras ibland av ‘generationer’, vilket återspeglar den tidpunkt då de utvecklades och godkändes för användning.

• den första generationen p-piller, som utvecklades på 1960-talet, använde en hög koncentration av östrogen utan progestogen komponent.
• senare introducerades en andra generation av hormonellt preventivmedel. Dessa läkemedel kombinerade lägre nivåer av östrogener med olika progestogener i olika koncentrationer, ofta levonorgestrel.
• sedan 1990-talet har ytterligare kombinerade hormonella preventivmedel utvecklats. De innehåller olika progestogener från de som används i andra generationens produkter, med liknande preventiv effekt. Dessa nyare produkter kallas ibland tredje och fjärde generationens preventivmedel.

denna klassificering är inte vetenskapligt baserad och inte standardiserad och kan skilja sig åt mellan institutioner och publikationer.

det finns också hormonella preventivmedel som endast innehåller ett progestogen, och dessa produkter faller utanför ramen för denna remiss.

Bakgrund till den aktuella översynen av CHCs

översynen av CHCs inleddes på begäran av Frankrike i februari 2013 efter oro över risken för VTE och eventuell dödlig lungemboli med dessa läkemedel. Granskningen omfattade också risken för arteriell tromboembolism (blodproppar i artärer), vilket potentiellt kan orsaka stroke eller hjärtinfarkt.

PRAC granskade alla tillgängliga data om risken för VTE och ATE med de Chc som anges ovan. Utskottet undersökte data som samlats in från innehavare av godkännande för försäljning, studier av läkemedelsanvändning och publicerad litteratur samt fall av tromboembolism som rapporterats av patienter och vårdpersonal. Experter sammankallades specifikt för att diskutera denna fråga och presenterade sina åsikter för PRAC. All information betraktades som en del av översynen. PRAC: s rekommendationer skickades till CHMP, som instämde i PRAC: s ståndpunkt och antog byråns slutliga yttrande.

tidigare EMA-recensioner

tidigare EMA-recensioner av kombinerade orala preventivmedel drog slutsatsen att deras absoluta risk för VTE är låg och information om risken och dess hantering ingår i deras produktinformation. Tidigare recensioner undersökte inte risken för ATE i samband med dessa läkemedel.

orala kombinerade hormonella preventivmedel: granskades 2001

2001, EMA: s vetenskapliga utskott kallade sedan Utskottet för proprietära läkemedel (CPMP) avslutade en bedömning av risken för VTE i samband med användning av så kallade tredje generationens kombinerade orala preventivmedel som innehåller progestogenerna desogestrel eller gestoden.

granskningen inleddes 1995 och baserades på tre oberoende epidemiologiska studier som indikerade en ökad risk för VTE för dessa produkter jämfört med kombinerade orala preventivmedel som innehåller progestogen levonorgestrel. EMA utfärdade offentliga uttalanden 1995, och med hänsyn till nya uppgifter, 1996 och 1997. Utöver de inledande studierna utvärderade 2001 års granskning ytterligare epidemiologiska studier och studier om blodkoagulationsmekanismer och avslutade följande på den lilla ökade VTE-risken för de så kallade tredje generationens produkter:

• CPMP avslutar sin bedömning av ‘tredje generationens’ kombinerade orala preventivmedel och risken för VTE

Drosperinoninnehållande Chc: senast granskad 2012

under 2012 genomförde CHMP Pharmacovigilance Working Party (PhVWP) – nu ersatt av PRAC – en informell granskning av två nya epidemiologiska studier avseende risken för VTE i samband med oral drospirenoninnehållande Chc. Eftersom dessa produkter först blev tillgängliga efter 2001 ingick de inte i 2001 års granskning.

resultaten av dessa studier bekräftade slutsatsen av en översyn av dessa produkter av PhVWP i maj 2011 att risken för VTE med någon oral CHC (inklusive de som innehåller drospirenon) är låg. Risken för drospirenonhaltiga produkter är högre än för de som innehåller levonorgestrel och kan likna risken för de som innehåller desogestrel eller gestoden (så kallade tredje generationens Chc).

för mer information om phvwp: s slutsatser till nationella behöriga myndigheter, se:

• phvwp månadsrapport om säkerhetsproblem, riktlinjer och allmänna frågor: Januari 2012

Diane 35 och generics

PRAC har också nyligen genomfört en separat granskning av Diane 35 (cyproteronacetat 2 mg, etinylestradiol 35 mikrogram) och dess generika – en behandling för akne och andra hormonrelaterade tillstånd. Progestogeninnehållet i Diane 35, cyproteron, undertrycker ägglossningen och har därför också en preventiv effekt, även om det inte är godkänt som ett preventivmedel i sig.

i maj 2013 drog PRAC slutsatsen att fördelarna med Diane 35 och dess generika överväger riskerna, förutsatt att flera åtgärder vidtas för att minimera risken för tromboembolism. Dessa läkemedel ska endast användas vid behandling av måttlig till svår akne relaterad till androgenkänslighet eller hirsutism (överdriven oönskad hårväxt hos kvinnor) hos kvinnor i reproduktiv ålder. Vidare bör Diane 35 endast användas för behandling av akne när alternativa behandlingar, såsom lokal terapi och oral antibiotikabehandling, har misslyckats.

eftersom Diane 35 och dess generika fungerar som hormonella preventivmedel, bör kvinnor inte ta dessa läkemedel i kombination med andra hormonella preventivmedel. Samtidig användning av Diane 35 och dess generika med ett annat hormonellt preventivmedel kommer att utsätta kvinnor för en högre dos östrogen och öka risken för tromboembolism.

efter antagandet av Europeiska kommissionens beslut om Diane 35 i juli 2013 genomförs PRAC: s rekommendation nu i EU: s medlemsstater.

• för mer information om denna översyn, se Cryproterone – och etinylestradiolinnehållande läkemedel.