komplikationer vid kronisk sårläkning och tillhörande ingrepp
av Sårkällans redaktörer
översikt över kroniska sår
kroniska icke-helande sår påverkar miljontals patienter varje år och bidrar väsentligt till deras sjuklighet och dödlighet. Dessa sår har en betydande inverkan på grund av deras ekonomiska börda och den betydande effekten på minskningen av livskvaliteten, liksom den ökade risken för dödsfall för de patienter som drabbats av dem.1 En studie från 2014 Av Medicare-data visade att kroniska icke-helande sår och tillhörande komplikationer påverkar nästan 15% eller 8,2 miljoner Medicare-mottagare. Studien uppskattade också kostnaden för att behandla dessa sår på mellan $28.1 miljarder och $31.7 miljarder årligen.2. de högsta kostnaderna var förknippade med infekterade eller återöppnade kirurgiska sår, och öppenvård hade de högsta servicekostnaderna. Förutom att vara äldre har de flesta av dessa patienter fetma och diabetes. Bakomliggande orsaker inkluderar ofta diabetiska fotsår, venösa bensår, arteriell insufficiens och trycksår. Listan över komplikationer som inte bara bidrar till kronicitet utan också till ytterligare försämring är ganska lång.
specifika sårläkande komplikationer och ingrepp
förekomsten av kroniska sår och deras komplikationer har inte dokumenterats väl i litteraturen. Men underskattade de kan vara, komplikationerna i samband med kroniska sår ökar kostnaden—både ekonomiskt och personligt—för individerna med dessa sår.3 Även om det inte är en allomfattande lista, inkluderar några av de vanligaste komplikationerna infektion, vävnadsnekros och gangren, periwound dermatit, periwound ödem, osteomyelit, hematom och dehiscens.4vårt syfte är att diskutera presentationen av varje och potentiella insatser.
infektion
den vanligaste orsaken till försenad läkning i kroniska sår är infektion. Mikrobiell kontaminering av sår kan utvecklas till kolonisering, till lokal infektion, genom att systemisk infektion, sepsis, multiorgandysfunktion, och efterföljande liv – och lem-hotande infektion. Den faktiska bestämningen av infektion kan kompliceras av närvaron av biofilmer, inte på ytan utan djupt i sårvävnad.5 biofilm närvaro bidrar också i stor utsträckning till att hålla såret i ett tillstånd av långvarig inflammation genom stimulering av kväveoxid, inflammatoriska cytokiner och fria radikaler.3 som ett resultat är ett av de bästa sätten att få såret tillbaka på rätt spår effektiv sårbädd förberedelse som börjar med debridering och användning av aktuella antimikrobiella medel. Det är viktigt att komma ihåg problemet med ökad mikrobiell resistens mot antibiotika, så att använda antiseptika, som är mindre benägna att leda till resistens, kan vara ett mer effektivt val.
osteomyelit
infektion i kroniska sår kan spridas till omgivande vävnader och till underliggande ben. Hos patienter med diabetesrelaterade fotsår är infektion bland de vanligaste orsakerna till sjukhusvistelse. Av de patienter med diabetiska fotsår kommer 20% till 60% att utveckla osteomyelit, vilket ökar risken för amputation i nedre extremiteterna.6 före tillgången på antibiotikabehandling var det enda sättet kirurgiskt ingrepp antingen för debridering av nekrotisk vävnad och ben eller, tyvärr i många fall, för amputation. Många gånger valdes amputation som ingripande på grund av kirurgens rädsla för att infektionen skulle sprida sig i lemmen. Ankomsten av antibiotikabehandling medförde en drastisk minskning av amputationer och dödlighet. Fram till så lite som för två decennier sedan användes antibiotikabehandling främst som ett tillägg till kirurgisk benresektion. På senare tid har dock effektiviteten av antibiotikabehandling visat att osteomyelit i vissa fall kan botas utan kirurgisk resektion. Det finns många tankeskolor i ämnet och potentiella fördelar och nackdelar med främst kirurgisk eller främst medicinsk och antibiotikabehandling.6 för kirurgisk ingrepp fördelarna inkluderar avlägsnande av nekrotiskt ben, bakterier, biofilm och beniga framträdanden, och det ger en möjlighet att stabilisera fotanatomin. Nackdelar inkluderar ökade risker för reulceration, operativ sjuklighet, överföringssår och destabilisering av fotanatomi, tillsammans med det faktum att operationen är dyr. Fördelarna med medicinsk intervention och antibiotikabehandling inkluderar undvikande av kirurgi, eventuellt undvikande av sjukhusvistelse—eller åtminstone förkortning av sjukhusvistelse—och minskad amputationshastighet. Nackdelar inkluderar ökade risker för återkommande infektion, reulceration och utveckling av antibiotikaresistens eller antibiotikatoxiciteter och en ökad risk för Clostridium difficile.
vävnadsnekros och gangren
perifer vaskulär sjukdom, eller PVD, är ett tillstånd som orsakas av ateroskleros som påverkar artärerna i extremiteterna som leder till minskad blodtillförsel och arteriell ocklusion. Detta kan börja som smärta i benen med promenader, kallad intermittent claudication, och det kan fortsätta tills det finns ocklusion av blodkärlen, ischemi, smärta i vila, sårbildning och gangren.7 om den nekrotiska vävnaden är torr och intakt fungerar den som en biologisk förband och bör förbli ostörd. Om det nekrotiska området är vått och dränerande, bör det, beroende på blodflödet till området, övervägas kirurgiskt ingrepp—allt från debridering till amputation. Dessutom bör antimikrobiell behandling övervägas för att minska risken för ytterligare infektionskomplikationer.8
Periwound dermatit
Periwound fuktassocierad dermatit är hudskador, vilket också är en form av fuktassocierad hudskada, eller MASD. Periwound hudskador beskrivs som blek eller vit hud som är skrynklig eller “beskär-liknande.”Detta kallas maceration, och det orsakas av överhydrering av stratum corneum. Maceration påverkar huden i periwoundområdet, men inte själva såret. Huden skadas inte, men den kan vara mer benägen för problem med tryck, skjuvning och friktion, vilket också kan förhindra att såret stängs. Kvantiteten och, ännu viktigare, kvaliteten på exsudatet kommer att spela en roll i utvecklingen av periwound maceration. Kroniskt sårexsudat är inte bara ” flytande.”Den innehåller många ämnen som kan vara särskilt skadliga för huden. Detta exsudat innefattar bakterier och dess frisatta histamin, såväl som proteolytiska enzymer som finns i sårexsudat, såsom matrismetalloproteaser eller MMP. Dessa ämnen, tillsammans med fukten i exsudatet, kan vara kaustiska mot periwoundhuden. Förutom användning av förband som är tillräckligt absorberande för att hantera sårexsudat, bör användning av hudskyddsmedel och hudtätningsmedel, såsom cyanoakrylater, övervägas för att skydda huden från nedbrytning eller användas för att ge komprometterad hud möjlighet att återhämta sig.9
ödem och Periwound ödem
en annan komplikation som försämrar sårläkning är periwound ödem. Ödem kan sakta läkning, ta det till stillastående eller till och med orsaka sår. Det kan orsaka stelhet och smärta, leda till problem med rörlighet, öka risken för infektion, minska blodflödet, leda till minskad elasticitet i blodkärlen, orsaka sår i den drabbade huden och leda till nedbrytning av bräcklig periwound hud, och lägga spänning på sårkanter som förhindrar sårförslutning. I en situation där tryck är det primära problemet kan ödem orsaka kompression av små kärl, vilket ytterligare minskar blodflödet och förstärker utvecklingen av ett trycksår eller skada. Ökad fukt i samband med ödem kan också leda till maceration, vilket gör att hudens epidermala skikt bryts ner, vilket ytterligare påverkar läkning.10,11
hur mycket vet du om kronisk sårbedömning och hantering? Ta vår 10-frågesport för att ta reda på det! Klicka här.
för det mesta kommer mild ödem att försvinna på egen hand. Att höja det drabbade området över hjärtets nivå kan hjälpa till med att minska ödem. Ökad ambulation och fysisk aktivitet, kompressionsterapi och terapeutisk massage kan också hjälpa till med ödemreduktion. I situationer där ödem är svårare kan högre nivåer av kompression och till och med mediciner vara nödvändiga för att hjälpa till att minska vätskeuppbyggnad, särskilt om underliggande medicinska tillstånd bidrar till ödemutveckling.12
hematom
hematom ses vanligtvis inte i kroniska icke-helande sår, men utvecklingen av ett hematom eller ett serom på ett kirurgiskt ställe är ett vanligt fenomen som kan leda till infektion och incisional dehiscens. Risken kan minskas med noggrann hemostas, och om små serom eller hematom utvecklas kan de evakueras genom försiktig manipulation eller aspiration utan behov av reoperation. Denna process kan behöva upprepas en eller två gånger, men de löser vanligtvis utan svårighet. Vid större hematom kan kirurgisk evakuering och dränering krävas. Det finns en tro bland vissa kirurger att risken för serombildning ökar med användning av cautery under operationen, så det rekommenderas att utföra kirurgisk dissektion och istället reservera cautery användning för blödande kärl.13
Dehiscence
förbättrad perioperativ vård och kirurgiska tekniker, tillsammans med avancerad sårterapiteknik, har gjort det lättare att uppnå primär stängning av kirurgiska snitt, klaffar och transplantat. Dessutom är effektiv hantering av kirurgiska snitt, givarställen, klaffar och transplantat viktigt för att förhindra potentiella komplikationer såsom infektioner på kirurgiska platser och sårdehiscens. Många gånger gör dock underliggande komorbiditeter i kombination med kirurgiska relaterade faktorer hanteringen av kirurgiska snitt och primär stängning utmanande på grund av den höga risken för komplikationer.14 En studie av Abe och kollegor15 tittade på 52 patienter som hade genomgått klaff-och transplantatoperation. Den icke-helande gruppens sår var på givarplatsen, som inte hade läkt på över 3 veckor postoperativt, och läkningsgruppernas sår hade läkt inom 3 veckor postoperativt. Av de 24 patienterna som visade försenad läkning krävde sex ytterligare kirurgiska ingrepp. Riskfaktorer associerade med dehiscens var högt kroppsmassindex, rökning och hudtransplantation. När det gäller de 37 patienter som genomgick hudtransplantation upplevde 23 försenad läkning på givarplatsen.
vid hantering av avsågade sår är sårbäddsberedning av stor betydelse eftersom en ren, hälsosam sårbädd är nödvändig för att förstärka granulationsvävnadsbildning och epitelisering för stängning. Profylaktiska antimikrobiella förband och förband som kan hantera stora mängder exsudat behövs för att hjälpa till att hålla mikrobiella tal nere och minska effekten av överdriven exsudat på sårbädden och periwound hud. Hantering av comorbida tillstånd som diabetes och maligniteter är viktigt för att upprätthålla läkande sår. Det är också nödvändigt att titta på laboratorievärden som hemoglobin, protein och albuminnivåer. Näring spelar också en viktig roll i sårläkning.15
slutsats
kroniska icke-helande sår är kostsamma både ekonomiskt och fysiskt för miljontals patienter varje år. Tidig identifiering av riskfaktorer och potentiella komplikationer kan innebära skillnaden i huruvida ett positivt resultat uppnås eller inte. Att använda både den kunskap och de resurser som finns är utgångspunkten för tidig upptäckt och hantering av dessa risker. Då, om komplikationer uppstår, med hjälp av professionell expertis och den teknik som vår vårdindustri tillhandahåller gör det möjligt för oss att mildra risken och uppnå optimala kliniska och ekonomiska resultat.
1. J. K., ni G, Sonnergren H, et al. Den humanistiska och ekonomiska bördan av kroniska sår: ett protokoll för en systematisk granskning. Syst Rev. 2017; 6 (15): 1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Finns på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Åtkomst 13 Mars 2018.
2. Nusgart M. alliansen av Sårvård intressenter uppdatering: visar effekten och kostnaden för kroniska sår. Stomi Sår Hantera. 2017;63(10):1943–2720. Finns på: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Åtkomst 13 Mars 2018.
3. J. K., ni G, Sonnergren H, et al. Prevalens och förekomst av kroniska sår och relaterade komplikationer: ett protokoll för en systematisk granskning. Syst Rev. 2016; 5 (1):152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y. finns på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Åtkomst 13 Mars 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Kronisk sårreparation och läkning hos äldre vuxna: nuvarande status och framtida forskning. Sår Reparation Regen. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Finns på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Åtkomst 13 Mars 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Tillvägagångssätt för kroniska sårinfektioner. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111/bjd.13677. Finns på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Åtkomst 13 Mars 2018.
6. Lipsky BA. Behandling av diabetisk fotosteomyelit främst med kirurgi eller antibiotika: har vi svarat på frågan? Diabetes Vård. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Finns på: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Åtkomst 13 Mars 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. optimering av teknikanvändning för kronisk sårläkning i nedre extremiteten: ett konsensusdokument. Int J Låga Extrema Sår. 2016;15(2): 102–19. Finns på: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Åtkomst 13 Mars 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Hantering av nekrotiska lesioner vid kronisk ischemi i extremiteterna. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Finns på: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Åtkomst 13 Mars 2018.
9. Campbell JL, Coyer GM, Osborne SR. hudsäkerhetsmodellen: reconceptualizing hudsårbarhet hos äldre patienter. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111/jnu.12176. Finns på: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Åtkomst 13 Mars 2018.
10. Avancerad Vävnad. Svårt ödem: en nackdel för sårläkning. 2018. Finns på: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Åtkomst 13 Mars 2018.
11. Frykberg RG, Banks J. utmaningar vid behandling av kroniska sår. Adv Sårvård. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / sår.2015.0635. Finns på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Åtkomst 13 Mars 2018.
12. K, Lee CCY, et al. Den yttre mikromiljön av läkning av hudsår. Sår Reparation Regen. 2015;23(4):456–64. Finns på: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Åtkomst 13 Mars 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. vertikal reduktion och mastopexy: problem och lösningar. I: Hamdi M, Red. Vertikal Ärr Mammoplasti. Berlin, Tyskland: Springer; 2017: 293-300. Finns på: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Åtkomst 13 Mars 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Förbättrad sårläkning och förebyggande av kirurgiska komplikationer av slutna kirurgiska snitt: en möjlig roll för incisional sårbehandling med negativt tryck. En systematisk genomgång av litteraturen. Int Sår J. 2016; 13 (6):1260-81. doi: 10.1111/iwj.12492. Finns på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Åtkomst 13 Mars 2018.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. riskfaktorer för försenad läkning vid den fria anterolaterala donatorplatsen för lårfliken. Arch Plast Surg. 2018; 45 (1): 51-57.
