Kompressionsskruv

Volar Approach

perkutan scaphoidfixering med en kanylerad huvudlös kompressionsskruv kan utföras under allmän eller regional anestesi. Det är helt möjligt att utföra operationen med den drabbade armen bortförd på ett handbord; vi har funnit det lättare att använda en modifiering av den ursprungliga tekniken som beskrivs av Wozasek och Moser.2,6

för volar-tekniken placeras patienten liggande på ett operationsbord, underarmen och handen är förberedda på ett vanligt sätt och resten av överkroppen och kroppen täckt med en extremitetsdraperi (Fig. 16.1 A och B). Jag infiltrerar rutinmässigt den föreslagna ingångspunkten för styrtråden med 2 ml 2% lignokain med 1:200 000 adrenalin. Användningen av en tourniquet är valfri.

handen är upphängd av tummen ensam i en enda Kinesisk fingerfälla utan motdragning. Detta arrangemang förlänger scaphoid och ulnar avviker handleden för att förbättra tillgången till scaphoids distala Pol. Det är viktigt att det tillåter fri rotation av handen under hela operationen, och scaphoiden förblir i mitten av Röntgenfältet hela tiden och underlättar artroskopi om det anses vara nödvändigt att bekräfta reduktionens kvalitet2 (Fig. 16.2).

bildförstärkaren C-arm vrids till ett horisontellt läge och placeras så att handleden är i den centrala axeln. Med bildförstärkaren i denna position är det då möjligt att screena scaphoiden kontinuerligt runt den radiella kolonnens axel. I de flesta fall finns det inget behov av ytterligare åtgärder för att minska frakturen. Om det emellertid känns att sprickans position är oacceptabel kan K-ledningar sättas in och användas som joysticks för att manipulera fragmenten på plats (se avsnittet “Reduktionstips” nedan). Kvaliteten på reduktionen kan sedan kontrolleras radiografiskt och vid behov artroskopiskt utan att störa den övergripande inställningen. Som med alla slutna frakturer är fixeringstiden för att sätta upp och säkerställa kvaliteten på reduktionen väl spenderad.

efter att ha uppnått en acceptabel reduktion är det första, förmodligen det viktigaste steget att fastställa styrtrådens ingångspunkt och därmed slutligen skruvens läge. Den ulna avvikelsen i handleden gör att den distala halvan av scaphoiden kan glida ut från under den radiella styloiden. Scaphoid tuberosity är lätt palpabel och är nyckeln till insättningspunkten.

ingångspunkten placeras sedan med en 12G intravenös (IV) nål införd på den anteroradiala aspekten av handleden bara radiell och distal mot scaphoid tuberosity.2 Detta fungerar som en trochar för styrtråden och visar sig vara ovärderlig som ett riktningshjälpmedel för att skapa en central väg längs scaphoid.19 nålen insinueras sedan i scaphotrapezialfogen, lutas till ett mer vertikalt läge och positionen kontrolleras under bildförstärkare. Genom att försiktigt leverera på trapeziet ger denna manöver den distala polen av scaphoid mer radiell och underlättar därmed i slutändan skruvinsättning längs en mer central axel. Det är då möjligt att screena handleden genom att helt enkelt rotera underarmen i röntgenstrålen och att ställa upp nålen längs scaphoidens långa axel i alla plan. Syftet är att få styrtråden att lämna den proximala Polen bara radiell till scapholunate-korsningen.

jag har funnit det bra att ha tummen på scaphoid tuberosity och pekfingret över Listers tuberkel och att rikta styrtråden mot mitt pekfinger. Detta ger alltid rätt riktning. När jag är nöjd med ingångspunkten och styrtrådens riktning, knackar jag lätt på nålen i det mjuka ledbrosket över scaphoidens distala Pol så att spetsen inte glider under införandet av styrtråden. Varje “finjustering” kan utföras vid denna punkt genom att rotera IV-kanylen eftersom effekten av avfasningen kan ändra positionen för den ultimata ingångspunkten med upp till 2 mm (Fig. 16.3).

styrtråden (0,045 tum./ 1,1 mm) kan sedan föras ner genom nålen och borras över frakturen och kontinuerligt kontrollera riktningen på bildförstärkaren och korrigera vid behov, med sikte på den radiella aspekten av den proximala Polen. Detta kräver en uppskattning av skaphoidens snedighet i både anteroposterior och laterala plan. Det är oerhört viktigt att inte böja styrtråden, och eventuella riktningsjusteringar bör göras med hjälp av nålen som en guide snarare än att försöka ändra ledningen för styrtråden ensam (Fig. 16.4 A och B).

styrtråden bör avanceras för att stoppa strax utanför ledytan och bör inte bryta den i detta skede. Positionen, inriktningen och längden kontrolleras en gång till. Om positionen känns tillfredsställande, då ett longitudinellt snitt på 0.5 cm görs vid trådens ingångspunkt och fördjupas ner till scaphoidens distala pol med hjälp av en liten hemostat och trubbig dissektion. Detta är en relativt säker zon med minimal risk för de intilliggande neurovaskulära strukturerna.3

skruvens längd bestäms sedan med antingen den proprietära djupmätaren eller genom att föra fram en andra styrtråd av samma längd upp scaphoidens distala cortex och subtrahera skillnaden mellan de två. Den korrekta skruvstorleken är 2 mm kortare än den uppmätta längden för att säkerställa att skruvhuvudet är helt begravt under brosket och den kortikala ytan. I praktiken är de flesta skruvar i en vuxen man 24-26 mm och 22-24 mm hos kvinnor. Positioneringsstyrtråden avanceras sedan genom scaphoidens proximala pol för att gå ut på den dorsala aspekten av handleden. Detta är en försiktighetsåtgärd för att minimera risken för oavsiktligt tillbakadragande av tråden under brotschningsprocessen och skruvinsättning och för att underlätta avlägsnandet av den proximala delen om tråden skulle bryta. I de sällsynta fall där det känns att det finns en möjlighet till rotationsinstabilitet, rekommenderas att en andra derotationstråd sätts in parallellt med den första före borrning och brotschning. En sådan instans skulle påträffas vid tidig stabilisering av en transscaphoid perilunatfrakturförskjutning, till exempel.

efter att ha säkrat styrtråden skjuts 12G-nålen sedan av och den kanylerade borren passeras sedan över tråden med antingen en kraftborr eller handrörare som stannar 1-2 mm kort från ledytan. Min preferens är att borra på ström för att minimera risken för upprepad böjning av styrtråden, så minskar risken för brott. Det är bra att sålla denna process för att säkerställa korrekt borrning och särskilt för att säkerställa att styrtråden inte har böjts av misstag (Fig 16.5).

den självgängande skruven förflyttas sedan över styrtråden och tråden tas bort. Komprimering kan sedan bekräftas radiografiskt på bildförstärkaren (Fig 16.6).

huden är stängd med en enda steristrip eller sutur, som är täckt med en steril kompressionsförband. Tourniquet släpps och armen är förhöjd. Gipsimmobilisering är helt valfri och används inte i vår enhet när fixeringen verkar stabil.