lämplig användning och tekniker för tatuering i tjocktarmen

G&h vilka är orsakerna till endoskopiskt tatuering av tjocktarmen?

Dr kolon tatueringar används för att markera lesioner för efterföljande kirurgisk resektion eller för senare endoskopisk resektion, eller för att markera en endoskopisk resektion plats för enkel endoskopisk uppföljning av resektion plats. Alternativ till tatuering inkluderar att ta en abdominal röntgenbild med endoskopspetsen på platsen för lesionen (för kirurgisk plats) eller placera metallklämmor nära en lesion följt av att ta en abdominal röntgenbild. Tatuering anses dock allmänt vara den bästa metoden för att markera tjocktarmen.

G & h vilka skador bör övervägas för märkning?

DR-tatuering bör övervägas för uppenbara kolorektala cancerformer och för lesioner med misstänkt cancer, för pedunkulerade adenom med endoskopiska egenskaper hos cancer eller med tillräcklig storlek för att ha en betydande risk för cancer (2 cm i storlek är en rimlig guide) och för stora platta eller sessila lesioner avlägsnade genom piecemeal endoskopisk mukosal resektion (EMR) eller genom endoskopisk submukosal dissektion (ESD). Tatuering är lämplig för sådana skador på alla kolonplatser, förutom att det inte krävs i cecum eftersom cecum i sig är ett helt tillförlitligt landmärke för både endoskopisk och kirurgisk uppföljning. På samma sätt behöver vissa lesioner i den proximala stigande kolon inte tatueras om cecum fortfarande är synligt. För cecum och för vissa stigande kolonskador fungerar ett fotografi av lesionen med appendicealöppningen eller ileocecalventilen i sikte som en utmärkt rekord för att styra kirurgisk resektion eller efterföljande endoskopisk uppföljning.

G & h vilka typer av bläck eller färgämne finns tillgängliga?

DR Carbon black är den enda permanenta tatueringen som är lämplig för användning i colorectum. Kimrök finns i Indien bläck, men ren kimrök är kommersiellt tillgänglig och godkänts av US Food and Drug Administration i en formulering som kallas Spot (GI Supply). En ny formulering som kallas Spot Ex är 50% mörkare än den ursprungliga formuleringen; den säljs i 5 mL flaskor och är omedelbart redo för endoskopisk injektion. Andra ämnen som injiceras i submukosa främst för att underlätta EMR och ESD, såsom indigokarmin, metylenblått och indocyaningrönt, lämnar inte en permanent tatuering i tjocktarmen.

G & h Hur jämför färgämnena när det gäller säkerhet, effektivitet och användarvänlighet?

DR kolsvart i form av Indien bläck är en mycket effektiv tatuering. Eftersom det innehåller flera andra ämnen som är immunologiskt aktiva har injektion av Indien-bläck resulterat i komplikationer såsom steril abscessbildning, fokal peritonit och inflammatorisk pseudotumor och har utfällt inflammatorisk tarmsjukdom, även om det är mycket sällan.

G & h vilka injektionstekniker finns tillgängliga och hur utförs de?

DR under tatuering är målet att placera hela injektionsvolymen i det submukosala utrymmet. Kimrök, när det injiceras i submukosa, skapar en fysisk svart fläck som kan ses endoskopiskt från lumen och kirurgiskt från bukhålan. Det vanligaste felet som görs under injektionen är att sätta in nålen genom kolonslimhinnan och helt enkelt börja injektionsprocessen. Denna åtgärd riskerar att placera tatueringen i bukhålan eller i extrakolonisk vävnad, såsom omentum, njure, mage eller tunntarmen.

det finns 2 metoder för att på ett tillförlitligt sätt skapa en injektion begränsad till submukosa. Den mest tillförlitliga metoden är att först placera en 0,5-till 1.0 mL submukosal bleb saltlösning (Figur 1). Sedan sätts en nål för att leverera tatueringen in i saltlösningen och tatueringen injiceras. Denna teknik säkerställer på ett tillförlitligt sätt att tatueringen endast kommer in i submukosalutrymmet. Den andra metoden är direkt injektion av tatueringen i submukosa (Figur 2). Expert endoskopister kan utföra detta på ett tillförlitligt sätt genom att närma sig slemhinnan tangentiellt (snarare än en Ansikte), sätta in nålen och lyfta nålen mot mitten av lumen. Om nålens form, inklusive avfasningen, är synlig genom slemhinnan, är nålspetsen tillförlitligt i submukosa. En liten injektion görs för att verifiera att en submukosal bleb utvecklas, och sedan är injektionen klar. Den korrekta injektionsvolymen på varje ställe är 0,75 till 1,0 mL.

G & h hur skiljer sig teknikerna för kirurgisk vs endoskopisk märkning?

DR för kirurgisk märkning är det bäst att injicera alla 4 kvadranter i lumen. Optimalt skapade är de 4 tatueringarna motsatta varandra, nästan vidrör varandra längs väggens omkrets. Vid märkning för endoskopisk uppföljning är tatuering endast 1 sida av kolonväggen tillräcklig.

G & h vilka är fördelarna och begränsningarna med tatuering i tjocktarmen?

DR effektiv tatuering har visat sig minska operationssalen tid med resultatet av en betydande kostnadsbesparingar. Dessutom är effektiv tatuering den mest tillförlitliga metoden för att säkerställa att rätt segment av kolon resekteras. Visualisering av tatueringen från bukhålan är svårast hos överviktiga män, i vilka perikolonfett kan dölja tatueringens synlighet. Injektion av större tatueringsvolymer kan övervägas hos sådana patienter som tatueras för operation.

G & h vilka komplikationer är associerade med denna procedur?

DR injektion av Indien bläck har associerats med immunologiska komplikationer som noterats tidigare. Annars är komplikationer sällsynta och beror främst på ineffektiv tatuering. När kirurger inte kan hitta en tatuering under laparoskopi eller laparotomi, bör de bekräfta platsen för tatueringen genom intraoperativ koloskopi. Om kirurgen inte är en koloskopist, bör han eller hon kontakta gastroenterologiska endoskopi laget att komma in i operationssalen för att lokalisera tatuering. I allmänhet bör Tatueringar placerade för att markera laterala spridningsskador för senare resektion placeras långt borta från lesionen. Om tatueringen sprider sig under lesionen har det rapporterats öka risken för muskelskada och perforering under EMR, vilket tyder på att tatueringar ibland inducerar submukosal fibros.

patienter som har fått tatueringar bör få veta att en tatuering är närvarande och uppmuntras att meddela framtida koloskopister om närvaron av tatueringen. Detta kommer att underlätta registrering av förekomsten av flera tatueringar, vilket kan komplicera kirurgisk eller endoskopisk identifiering av en målskada.

G & H var i förhållande till lesionen ska tatuering utföras?

DR för kirurgisk märkning är min egen preferens att tatuera tarmens omkrets omedelbart distalt mot lesionen. Vissa endoskopister tatuerar både proximalt och distalt, men detta kommer att kräva att kirurgen identifierar 2 tatueringsplatser. Endoskopirapporten bör alltid notera platsen för tatueringen i förhållande till cancer. För tatueringar i rektosigmoiden rekommenderar jag också att notera avståndet från anusen, vilket kan hjälpa kirurgen som arbetar i bäckenet.

när du markerar en godartad kolorektal lesion för resektion vid ett senare tillfälle är det bäst att tatuera 3 till 4 cm distalt från lesionen eller på väggen mittemot lesionen (på grund av risken för perforering under EMR när tatueringen är under lesionen). Endoskopirapporten ska ange var tatueringen är i förhållande till lesionen. Till exempel kan rapporten notera att “1 mL fläck placerades submukosalt 3 cm distalt mot den laterala spridningstumören på samma vägg i tjocktarmen” eller “1 mL fläck placerades submukosalt på väggen mittemot den laterala spridningsskadan.”Tatueringen bör inte tillåtas sträcka sig under lesionen, eftersom detta ökar risken för submukosal fibros och muskelskada under senare endoskopisk resektion.

efter piecemeal EMR, när man markerar en plats för efterföljande endoskopisk uppföljning, finns det inget behov av att hålla tatueringen avlägsen från platsen eftersom EMR själv kommer att resultera i submukosal fibros. Vanligtvis placeras tatueringen efter att resektionen är klar och efter placeringen av eventuella endoskopiska klipp som kan användas. Ofta finns det kvarvarande submukosal injektionsvätska för EMR som skapar ett enkelt mål för placering av tatueringen. Placeringen av tatueringen i förhållande till EMR-platsen bör noteras i endoskopirapporten. Till exempel kan rapporten notera att “med EMR-platsen nere placerades 1 mL fläck omedelbart till höger om platsen” eller “proximal”, “distal” eller “till vänster om EMR-platsen” som lämpligt för tatueringspositionen.

G & h vilken träning är nödvändig för att utföra endoskopisk tatuering?

Dr erfarna endoskopister bör kunna utföra korrekta tatueringstekniker efter att ha läst expertinstruktion och granskat videor. Teknikerna är mycket enkla.

G & H har några studier utförts på kostnadseffektiviteten hos de olika färgämnena?

Dr kostnadsanalyser har visat att tatuering är en kostnadseffektiv praxis eftersom det förkortar operationssalen tid avsevärt. Kostnadsfördelarna med att resektera rätt segment är uppenbara.

Dr Rex har inga relevanta intressekonflikter att avslöja.

föreslagen läsning

Kethu SR, Banerjee S, Desilets D, et al; ASGE Technology Committee. Endoskopisk tatuering. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):681-685.

Letarte F, Webb M, Raval M, Karimuddin A, brun CJ, Phang PT. Tatuering eller inte? En genomgång av nuvarande praxis och resultat för laparoskopisk kolonresektion efter endoskopi vid ett tertiärt vårdcenter. Kan J Surg. 2017; 60 (6):394-398.

Trakarnsanga A, Akaraviputh T. endoskopisk tatuering av kolorektala lesioner: är det ett riskfritt förfarande? World J Gastrointest Endosc. 2011;3(12):256-260.

Yang M, Pepe D, Schlachta CM, Alkhamesi NA. Endoskopisk tatuering: vikten och behovet av standardiserade riktlinjer och protokoll. J R Soc Med. 2017;110(7):287-291.