laparoskopisk-assisterad koloskopisk polypektomi: en granskning

introduktion

kolorektala adenom är föregångare till invasivt adenokarcinom och definieras som låg – eller höggradig intraepitelial neoplasi. Koloskopi är guldstandarden för adenomdetektering. Endoskopi avslöjar polypstorlek och morfologi som platt, sittande eller pedunculated. Mikroskopisk analys skiljer rörformiga, villösa, tubulovillösa eller tandade polyper. Lesionsstorlek, tumörmorfologi och histologiska fynd korrelerar med progressionen till höggradig intraepitelial neoplasi eller invasivt karcinom (1). Avlägsnande av adenomatösa polyper förhindrar omvandling av adenom till adenokarcinom (2). De flesta kolonpolyper som påträffas vid endoskopi resekteras via diatermi snara, det vanligaste terapeutiska ingreppet vid koloskopi. Endoskopisk polypektomi kan anses vara osäker vid inställning av större polyper eller på svåra platser på grund av den höga risken för perforering, svårigheter att få tydliga marginaler eller risk för bitvis resektion med ofullständig provtagning. Det finns också en ökad risk för återfall och för histologisk feldiagnos. När polypektomi via endoskop inte är tekniskt eller säkert genomförbart kan dessa patienter hänvisas till kolonresektion. Operativ kolonresektion utsätter patienten för inneboende risk för större kolonresektion.

laparoskopisk assisterad kolonoskopisk polypektomi (LACP) är ett väl beskrivet alternativ till partiell kolektomi för resektion av svåra polyper (3,4) Men formell kolonresektion förblir vårdstandarden. LACP är en hybridteknik som utnyttjar de minimala invasiva egenskaperna hos endoskopi med överlägsen visualisering och formbarhet av laparoskopi. Det finns många fördelar med LACP. Laparoskopi ger förmågan att mobilisera kolon som förbättrar åtkomst eller positionering för koloskopisk resektion. Laparoskopi underlättar också fullständig inspektion av kolonväggar för perforering samt förmågan att reparera dem. LACP tillåter omvandling till en laparoskopisk kolonresektion för lesioner som är misstänkta för malignitet eller inte mottagliga för endoskopisk resektion. Detta är en genomgång av litteraturen om indikationer, teknik, fördelar och nackdelar, och postoperativ vård och komplikationer av LACP.

indikation

LACP är indicerat för stora, endoskopiskt otillgängliga eller sessila polyper som inte är mottagliga för koloskopisk resektion via het snara eller endoskopisk mukosal resektion (EMR). Funktioner av svår polypmorfologi inkluderar: sessila polyper >2 cm eller pedunkulerade polyper >3 cm; polyper som upptar >1/3 av kolonluminalomkretsen och polyper som korsar 2 haustrala veck. Funktioner av svår polyp plats inkluderar: peri-divertikulära polyper, polyper som ligger över eller intill ileokalventilen eller appendicealöppningen, rektala polyper nära dentatlinjen och polyper lindade runt en vik (clamshell polyps) (5). Laparoskopisk teknik underlättar polypektomi genom att förbättra endoskopisk positionering via kolonmobilisering och manipulation. Dessa svåra skador motiverar traditionellt kirurgisk remiss och partiell kolektomi.

teknik

biopsier utförda vid initial preoperativ koloskopi bör visa godartad patologi för att fortsätta med LACP. Patienter med högkvalitativa dysplastiska polyper är inte helt uteslutna. Patienter med en känd malign diagnos bör inte genomgå LACP. Avvikelse i patologi bör leda till ytterligare Bildgranskning av en patolog för att säkerställa konsensus. Om den initiala preoperativa koloskopi gjordes vid en extern institution, bör den fullständiga rapporten innehålla bilder av polypen för granskning för att säkerställa att polypen är acceptabel för LACP (6) eller endoskopi kan upprepas. En preoperativ patologisk diagnos av invasivt adenokarcinom är en absolut kontraindikation för LACP.

en grundlig preoperativ diskussion med patienten är avgörande. Det finns en 15-35% risk att den resekterade polypen är malign vilket skulle kräva ytterligare operation för en onkologisk resektion. Fortsatt uppföljning endoskopisk övervakning kommer att vara nödvändig (7). Laparoskopisk reparation av tarmväggen kan krävas för endoskopisk skada. En segmentell tarmresektion kan vara nödvändig om endoskopisk polypavlägsnande inte var möjligt (7). LACP har en minskad risk för återfall jämfört med primär endoskopisk resektion av motsvarande storlek lesioner på grund av ofullständig resektion (6,7).

patienten bör genomgå en mekanisk och antibiotisk prep före proceduren (6,7). Patienten ska placeras i litotomiposition för att underlätta endoskopi. En koloskopi bör utföras före portinsättning. Vissa polyper som ursprungligen ansågs oåterkalleliga kan vara mottagliga för resektion genom traditionell koloskopisk polypektomi av olika skäl (6,7). Preoperativ koloskopi möjliggör lokalisering av lesion med Indigokarminlösning. Insufflation med CO2 föredras för att minimera överskott av tarmdistension och förbättra visualisering under laparoskopi eftersom CO2 absorberas av tarmen 150 gånger snabbare än rumsluften (8).

när lesionen har lokaliserats förbereds buken och draperas för att möjliggöra perfekt laparoskopisk portplacering. Ursprungligen placeras en supraumbilical port och buken är insufflerad. Assistentportar placeras baserat på lesionernas placering. Mobilisering av högersidiga lesioner underlättas av portar placerade i vänster övre och vänster nedre kvadrant, vänstersidiga lesioner mobiliseras lättare med höger övre och höger nedre kvadrantportar (6,7). Laparoskopisk mobilisering av tjocktarmen med uppdelning av laterala, omentala eller retroperitoneala bilagor möjliggör adekvat visualisering och yttre manipulation av tarmväggen. När tarmen har mobiliserats tillräckligt kan endoskopisk polypektomi utföras med hjälp av snare polypektomi och saltlösningslifttekniker. Ett läcktest involverar insufflation av tjocktarmen med CO2 med kolonoskopet och nedsänkning av tarmsegmentet under saltlösning (9). Ett läcktest utförs ofta före slutförandet av proceduren för att bedöma för skada eller perforering vid biopsiställena och kräver laparoskopisk manipulation för visualisering av kolonväggens serosala yta (6,7). Användning av laparoskopisk bulldogklämma för att ockludera terminal ileum har också visat sig hjälpa till med att utföra endoskopi. Kunskaper med laparoskopisk suturering är avgörande för framgång med LACP, eftersom över sömnad av serosa kan vara nödvändigt

användningen av LACP begränsas av behovet av generell anestesi och tillgänglighet av operationsrum. Dessutom kräver LACP deltagande av två läkare för att utföra endoskopi och laparoskopi samtidigt (9).

postoperativ vård och komplikationer:

patienter läggs in på sjukhuset för observation. Postoperativt placeras de flesta patienter på en förbättrad återhämtning efter operationen som inkluderar minimering av narkotika, tidig rörlighet och tidig utveckling av kost (10). Patienterna måste uppfylla specifika kriterier före urladdning inklusive: tolerera en vanlig diet, smärta kontrollerad på orala läkemedel och återgång av tarmfunktionen (9-11). I dessa små studier var median sjukhusets vistelsetid 2 dagar (9,11). Observation på ett medicinskt / kirurgiskt golv är viktigt för tidig upptäckt av komplikationer.

perforering är den allvarligaste komplikationen av polypektomi. Riskfaktorer för perforering inkluderar stora eller sittande polyper, högersidig plats, längre elektrokauteritid, större polyper och högersidig plats. Stora eller sessila polyper är svårare att resektera och kan leda till oavsiktliga fulltjockleksbiopsier (1,4,5). Perforeringshastigheter är högre i högersidiga polyper på grund av den tunnväggiga naturen hos rätt kolon. Hot biopsi rekommenderas inte i rätt kolon på grund av risken för fördröjd perforering (5). Den föredragna strömmen för cautery blandas skuren över koagulering (6). Andra faktorer som bidrar till risken för perforering inkluderar mekanisk stress från omfattningen, barotrauma och djupet av polypresektion (1). Patienter med perforering förekommer ofta först med takykardi, följt av buksmärta som utvecklas till peritonit, feber, oförmåga att tolerera en diet, bukdistension och andra tecken på sepsis (1,2). Att ha telemetriövervakning kan vara användbart för tidig upptäckt av sinus takykardi. Samtidig laparoskopi ger möjlighet att övervaka serosa för skador i full tjocklek och att utföra omedelbar kirurgisk reparation efter behov. Om det finns en hög misstanke om malignitet kan segmentresektion utföras samtidigt (5,6,12).

på grund av de små provstorlekarna är komplikationsgraden i LACP inte konsekvent. Lee et al. (7) rapporterade inga komplikationer i LACP, medan Wilhelm et al. (13) rapporterade en komplikationsgrad på 4,2%. Majoriteten av rapporterade komplikationer var mindre, rapporterade som: postoperativ ileus, kirurgisk infektion, urinretention, serom, atelektas, sårhematom och blödning per rektum som kräver reoperation (6,7,11). Små mängder hematochezia kan ses med polypektomi, men patienter bör övervakas för pågående blodförlust eller symptomatisk anemi. Dessa komplikationer kan ses med laparoskopisk kolektomi.

diskussion

LACP är ett säkert alternativ till traditionella kolonresektioner och en underutnyttjad metod för polypektomi för svåra godartade kolonpolyper. Tekniken beskrevs först 1993 av Beck och kollegor som ett alternativ till kolektomi (3). Några små studier har granskat effekten av LACP (3,4,10,11). Endoskopisk polypektomi är beroende av endoskopistens tekniska skicklighet och erfarenhet. Hänvisning av patienter med svåra polyper till specialcentra kan öka framgångsgraden för koloskopisk resektion. På grund av den högre risken för perforering i den tunnväggiga högra kolon eller blödning från bredbasskador är många endoskopister sannolikt mindre aggressiva med stora, sessila polyper i cecum eller höger kolon. Laparoskopi ensam är inte tillräcklig för att lokalisera små polyper eller ge intraluminal verifiering av fullständig excision. Tatuering av polypen med indigokarmin kan hjälpa lokalisering men denna teknik är inte alltid korrekt eller tillförlitlig (2). Överdriven tatuering kan göra visualisering och identifiering svår. Omvandlingsfrekvensen från LACP till kolonresektion har rapporterats vara var som helst från 3-26% på grund av misstänkta skador och tekniska svårigheter (7,12).

ett brett spektrum av komplikationsfrekvenser har rapporterats i litteraturen för försök till LACP, troligen på grund av små patientprover. Lee et al. (7) rapporterade inga komplikationer, medan Wilhelm et al. (13) rapporterade en komplikationsgrad på 4,2%. Majoriteten av rapporterade komplikationer var mindre. I en studie som jämförde kolektomi för godartade och maligna polyper var den totala komplikationsgraden för standardkolektomi som utfördes för behandling av godartade komplexa polyper 46% (1). Svåra polyper definierades som sittande och pedunculate polyper som är större än 2 cm. Storlek större än 3 cm är en viktig riskfaktor för blödning eller perforering under polypektomi och anses vara den mest utmanande (14,15). Den rapporterade medianpolypstorleken i LACP-serien har varit 2-4 cm (7,12). Risken för cancer i en polyp större än 2 cm har rapporterats vara så hög som 35% till 50% (16). LACP-litteraturen rapporterar endast 10-15% av stora kolonpolyper har cancer (17-20). Det finns ett brett spektrum i den rapporterade graden av malignitet som identifierats vid slutlig patologi för polyper som anses vara godartade preoperativt, allt från 1,6% av Lee et al. (7) till 11% av Wilhelm et al. (13). Detta belyser vikten av korrekt patientval, inklusive en fullständig riskfaktorbedömning av kolorektal cancer, är avgörande för att utföra LACP framgångsrikt eftersom den underliggande malignitetsrisken är förhöjd i komplexa/svåra polyper (Tabell 1).

Tabell 1 jämförelse av tidigare LACP-studier
Full tabell

för närvarande finns det bara en randomiserad kontrollstudie (11) som jämför laparoskopisk höger hemikolektomi med LACP. Lascarides et al. rapportera båda teknikerna har liknande komplikationer, men LOS var kortare efter LACP; men endast högersidiga polyper inkluderades i studien. Även om det var väl utformat var detta en liten studie med 17 patienter i varje behandlingsarm (11). En annan begränsning är att den utfördes vid en enda institution. De flesta studier som beskriver eller undersöker denna teknik är fallstudier eller fallserier som visar utmärkta resultat (3,4,7,9). Stora, prospektiva, randomiserade kontrollstudier kommer att vara nödvändiga för att bestämma överlägsenhet av denna teknik över traditionell kolonresektion i svåra kolonpolyper.

oro för återfall efter rutinmässig koloskopisk polypektomi av svåra polyper har lett till mer aggressiva tillvägagångssätt som LACP eller EMR. Rapporterade återfallsfrekvenser för polyper av vilken storlek som helst som avlägsnats genom koloskopi ensam har rapporterats vara så höga som 33-40% (21,22). I synnerhet Binmoeller et al. (17) rapporterade en återfallsfrekvens på 16% för endoskopisk avlägsnande av polyper större än 3 cm. Studier har rapporterat en återfallsfrekvens så låg som 3,3% för polyper som avlägsnats av LACP (12).

LACP ger en kostnadsfri hybridteknik som kombinerar styrkorna med laparoskopi och endoskopi för en minimalt invasiv kirurgisk teknik med goda resultat som sänker resektionshastigheten för sannolika godartade lesioner. Om malignitet misstänks bör en onkologisk segmentresektion utföras. Som med traditionell koloskopisk polypektomi bör en partiell kolektomi utföras om slutlig patologi avslöjar malignitet. Denna teknik är underutnyttjad; men stora, multicenter, prospektiva randomiserade kontrollförsök kommer att behövas för att visa överlägsenhet eller åtminstone icke-underlägsenhet jämfört med vårdstandarden.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

etiskt uttalande: författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor relaterade till riktigheten eller integriteten i någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Endoskopisk hantering av kolorektala adenom. Ann Gastroenterol 2017; 30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. kombinerade endoskopiska laparoskopiska kirurgiska ingrepp för kolorektal kirurgi. Clin Kolon Rektal Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck de, Karulf RE. Laparoskopisk-assisterad endoskopisk polypektomi i full tjocklek. Dis Kolon Rektum 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, D. Laparoskopisk-assisterad kolonoskopisk polypektomi. Dis Kolon Rektum 2000; 43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis O, Basford P, et al. Hantera svåra polyper: tekniker och fallgropar. Ann Gastroenterol 2013; 26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Kombinerad endoskopisk och laparoskopisk kirurgi. Clin Kolon Rektal Surg 2015; 28: 140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Kombinerad endoskopisk och laparoskopisk kirurgi kan vara ett alternativ till tarmresektion för hantering av kolonpolyper som inte kan avlägsnas med standard koloskopi. Surg Endosc 2013; 27: 2082-6.
8. Solouki A, Khalaj A, Pazouki A. kombinerad endoskopisk laparoskopisk kirurgi (CELS): En Mini Recension. J Minim invasiv Surg Sci 2017; 6: e57142.
9. Trä JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Laparo-endoskopisk resektion för omfattande och otillgängliga kolorektala polyper: en genomförbar och säker procedur. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 241-5.
10. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, et al. Förbättrad återhämtning efter operation i en enda högvolym kirurgisk Onkologienhet: detaljer spelar roll. Surg Res Pract 2016; 2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoskopisk höger colectomy vs laparoskopisk-assisterad kolonoskopisk polypektomi för endoskopiskt oreserverbara polyper: en randomiserad kontrollerad studie. Kolorektal Dis 2016; 18: 1050-6.
12. Crawford AB, Yang I, Wu RC, et al. Dynamisk artikel: kombinerad endoskopisk-laparoskopisk kirurgi för komplexa kolonpolyper: postoperativa resultat och videodemonstration av 3 viktiga operativa tekniker. Dis Kolon Rektum 2015; 58:363-9.
13. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. Kombinerad laparoskopisk-endoskopisk resektion av kolorektala polyper: 10 års erfarenhet och uppföljning. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
14. Brigic A, Cahill RA, Bassett P, et al. En prospektiv fallkontrollerad studie av det kortsiktiga resultatet efter hemikolektomi för godartad jämfört med maligna kolonpolyper. Kolorektal Dis 2014; 16: 179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, Gurudu Sr. komplex kolonpolypektomi. Gastroenterolhepatol (Ny) 2010;6:375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Kolon, rektum och Anus. I: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz principer för kirurgi. 8: e upplagan. New York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoskopisk virveltrumma excision av” jätte ” kolorektala polyper. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Stora kolorektala polyper: endoskopisk hantering och malignitetshastighet. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-54.
19. Conio M, Repici A, Demarquay JF, et al. EMR av stora sessila kolorektala polyper. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Endoskopisk snararesektion av stora kolonpolyper: hur långt kan vi gå? Int J Kolorektal Dis 2003; 18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Polyp Surveillance Study Group. Prediktorer för återfall av kolorektal polyp efter den första polypektomi i privata övningsinställningar: en co – hort-studie. PLoS En 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Faktorer associerade med risken för återfall av adenom i distal och proximal kolon. Matsmältning 2013; 87: 141-6.