LMWH i cancerrelaterad VTE (KOAGELSTUDIE)

20 September 2018

LMWH i cancerrelaterad VTE (KOAGELSTUDIE)

Bakgrund: venös tromboembolism (VTE) förekommer ofta hos patienter med cancer. Behandling i denna grupp medför ett antal utmaningar inklusive en högre frekvens av trombos återfall och en högre risk för blödning. Standardterapi 2018 för både symptomatisk och asymptomatisk VTE är med lågmolekylärt heparin (LMWH) baserat på denna studie. Före 2003 behandlades patienter med warfarin efter överbryggning med antingen ofraktionerad eller LMWH. Detta tillvägagångssätt kräver frekvent övervakning på grund av oförutsägbara antikoagulationsnivåer i samband med läkemedelsinteraktioner, undernäring och kräkningar. På grund av dessa problem kan behandling med LMWH ensam vara både effektivare och föredragen av patienter.

artikel: Lee aus et al. Lågmolekylärt heparin kontra kumarin för förebyggande av återkommande venös tromboembolism hos patienter med cancer. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

klinisk fråga: Vad är frekvensen av återkommande VTE hos patienter med cancer som behandlas med dalteparin (LMWH) jämfört med en oral vitamin K-antagonist (warfarin eller acenokumarol)?

Population: vuxna patienter med aktiv cancer (diagnos inom 6 månader, behandling inom de senaste 6 månaderna eller återkommande eller metastatisk cancer) och nydiagnostiserad VTE (symtomatisk proximal (kalvvener utesluten) DVT eller PE eller båda)

resultat:

• primär: objektivt dokumenterad, symtomatisk återkommande VTE inom 6 månader
• sekundär: Kliniskt öppen blödning (både större blödning och eventuell blödning)

Intervention: Dalteparin 200 IE/kg (max 18 000 IE) Q24 X 1 månad sedan med 75-83% av full dos X 5 månader

kontroll: Dalteparin 200 IE/kg (max 18 000 IE) Q24 tillsammans med warfarin eller acenokumarol (vitamin K-antagonist). Dalteparin avbröts efter minst 5 dagar och en gång INR > 2.0 under två på varandra följande dagar

Design: randomiserad, öppen studie

utesluten: Patienter med basal-eller skivepitelcancer, vikt < 40 kg, ECOG-prestationspoäng på 3 eller 4, fick redan heparin i mer än 48 timmar, redan på oral antikoagulation, allvarlig blödning under de senaste 2 veckorna, trombocytantal < 75 000, kontraindikation mot heparin, kontraindikation mot kontrastmedium, kreatininnivå > tre gånger övre gräns, graviditet eller kunde inte återvända för uppföljning.

Primära Resultat:

• 1303 patienter uppfyllde initialt inklusionskriterier
  • 439 patienter uppfyllde ett eller flera uteslutningskriterier
  • 864 patienter i slutändan berättigade och 676 gav skriftligt samtycke
• 676 patienter randomiserade
  • Dalteparin: n = 338
  • Oral antikoagulation: n = 338
  • 2 patienter från varje arm uteslutna efter randomisering för att inte ha en kvalificerad VTE

kritiska resultat:

styrkor:

• frågar en kliniskt viktig, patientcentrerad fråga
• multicenter, multinationell studie som ökar extern validitet
• Robust uppföljning med telefonsamtal varannan vecka plus ses i kliniken vid en vecka, en, tre och sex månader efter randomisering
• baslinjeegenskaper var liknande mellan grupper
• återkommande VTE måste dokumenteras objektivt
• alla potentiella händelser (återkommande VTE + blödning) granskades av Central adjudication Committee som var blinda för behandlingstilldelning

begränsningar:

• Randomiseringsprocessen var inte detaljerad i manuskriptet
• oklart om patienterna var inskrivna i följd eller inte
• leverantörer och patienter var inte blinda för behandlingsarm som kan införa fördomar
• läkemedelsföretaget finansierade studien men det är oklart från manuskriptet hur involverade de var i design eller beslutsprocess

diskussion:

• 20/53 VTE i den orala antikoagulantgruppen inträffade när patientens INR var < 2.0 visar både vikten av adekvat antikoagulation såväl som svårigheten att stanna i det terapeutiska intervallet
• inledningsvis kan det tyckas att ta en oral antikoagulant skulle vara att föredra framför injektioner, men efterlevnaden var inte sämre i LMWH-gruppen. Detta återspeglar sannolikt besvär av frekvent testning, kostförändringar etc med vitamin K-antagonister

författare slutsatser:”Hos patienter med cancer och akut venös tromboembolism var dalteparin effektivare än ett oralt antikoagulant för att minska risken för återkommande tromboembolism utan att öka risken för blödning.”

våra slutsatser: vi håller med författarna slutsatser. Dalteparin verkar vara minst lika bra och sannolikt bättre än orala vitamin K-antagonister för förebyggande av återkommande VTE hos patienter med aktiv cancer. Tydligare metodik och bländande skulle göra denna studie mer kraftfull.

Potential att påverka nuvarande praxis: i detta fall är effekten redan klar. KOAGELSTUDIEN ledde till ett paradigmskifte i behandlingen av cancerassocierad VTE. Standardpraxis under det senaste decenniet har varit behandling med LMWH men detta förändras nu med tillkomsten av NOACs.

klinisk bottenlinje: LMWHs som dalteparin bör övervägas första linjens behandling i cancerassocierad VTE.

1. Lee aus et al. Lågmolekylärt heparin kontra kumarin för förebyggande av återkommande venös tromboembolism hos patienter med cancer. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

inlägg Peer Reviewed av: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

följande två flikar ändrar innehållet nedan.

• Bio
• senaste inläggen

Anand Swaminathan

klinisk biträdande Professor i akutmedicin vid St. Saker att göra i närheten av Joe ‘ s Regional Medical Center (Paterson, NJ)

Rebel EM Associate Editor och författare

Senaste inlägg av Anand Swaminathan (se alla)

• REBEL Core Cast 52.0-förhalning-24 mars 2021
• hörs i andningsmask – 20 mars 2021
• DEVT + SKIP-försöken: förbättrar systemisk trombolys före endovaskulär behandling resultaten i stora kärl Ocklusionsslag? – Mars 18, 2021