Manlig omskärelse för att minska risken för infektion med humant immunbristvirus och sexuellt överförbara infektioner
granskningsartikel
manlig omskärelse för att minska risken för infektion med humant immunbristvirus och sexuellt överförbara infektioner
manlig omskärelse för att minska risken för infektion med humant immunbristvirus och sexuellt överförbara infektioner
MsC. Olivia P. O. O. Tauriaux, Dra. Maricela Chac Occurn Su Occurrez, Dra. Ida Pantoja Forn, Dra. Mercedes Calunga Calder Actubn och Dr. Mairolis Ben Actubtez Rodr Actubguez
” Eduardo Mesa Llul ” polyklinisk, II Front, Santiago De Cuba, Kuba.
sammanfattning
omskärelse innebär att man skär av en del av förhuden på penis som täcker glans för att lämna den permanent utsatt. De vanligaste orsakerna till omskärelse är religiösa, kulturella eller medicinska. Många forskare, som författarna till denna artikel, motiverar manlig omskärelse för att minska risken för humant immunbristvirusinfektion och sexuellt överförbara infektioner. För detta ändamål genomfördes en litteraturöversikt för att komplettera den information som finns tillgänglig i de nationella databaserna om detta ämne.
nyckelord: manlig omskärelse, risk för infektion, humant immunbristvirus, sexuellt överförd infektion.
Abstrakt
omskärelsen innebär att man skär en del av penisförhuden som täcker glans för att lämna den permanent utsatt. De vanligaste orsakerna till omskärelse är religiösa, kulturella eller medicinska. Många forskare, som författarna till denna artikel, motiverar manlig omskärelse för att minska risken för infektion med humant immunbristvirus och sexuellt överförbara infektioner. För detta ändamål genomfördes en litteraturundersökning för att komplettera den information som finns tillgänglig i nationella databaser.
nyckelord: manlig omskärelse, risk för infektion, humant immunbristvirus, sexuellt överförd infektion.
introduktion
omskärelse innebär att man skär av en del av förhuden på penis som täcker glans för att lämna den permanent upptäckt.1, 2
de vanligaste orsakerna till omskärelse är religiösa, kulturella eller medicinska. År 2006, enligt WHO: s uppskattningar, omskärdes 30% av världens män, varav 68% var muslimer.3,4
enligt denna text Var Abraham och hans familj de första omskurna, eftersom Gud visade sig för honom och angav villkoren för hans förbund med det judiska folket (Genesis XVII): “se mitt förbund med dig: du kommer att vara far till en mängd folk, från vilka kungar kommer. Omskära varje man, omskär köttet på din förhud, och det ska vara tecknet på mitt förbund mellan mig och dig. Och när han är åtta dagar gammal, skall varje man bland er omskäras från generation till generation, oavsett om han är född hemma eller köpt för pengar från någon främling som inte är av din säd.”4
det finns kontroverser om omskärelse av spädbarn utan medicinska skäl. Denna debatt handlar om medicinsk etik, rättvisa, mänskliga rättigheter och vetenskap.5
enligt det internationella organet kan omskärelser förhindra 5, 7 miljoner nya fall av AIDS och 3 miljoner dödsfall på 20 år i Afrika söder om Sahara; det är dock en kompletterande åtgärd och ger inte i något fall fullt skydd mot AIDS-viruset, och det finns inga avgörande bevis för att denna typ av intervention har en direkt skyddande effekt på kvinnor.6
viktiga medicinska indikationer för omskärelse inkluderar phimosis, paraphimosis, kronisk balanopostit och virusinfektioner.
balanopostit: Detta är en inflammation i glans som också påverkar förhuden och kan degenerera till en phimosis som kräver fullständig omskärelse. Det kan bero på en infektion, brist på hygien eller överdriven hygien (överdriven användning av irriterande tvål i området kan orsaka denna besvärliga inflammation).
Neonatal omskärelse: om föräldrarna vill och barnets penis inte har några avvikelser som kräver framtida ingrepp, kan omskärelse göras utan anestesi strax efter att barnet är födt.
Frenulektomi: när penisens frenulum är för kort finns det en hög risk att det kommer att skada, bryta och blöda under sex. Därför är det bekvämt att gå igenom operationssalen och klippa den.6
hygien fallisk: i århundraden har den överlevt tron att glansen hos en omskuren man är mer “ren” än mannen med förhud, för under huden producerar den en illaluktande vit urladdning som kallas smegma (allmänt känd som keso) att om mannen är noggrant tvätta området dagligen och tar bort förhuden, håll den så ren och fri från infektioner och ödem som en omskuren man.7
sexuellt överförbara infektioner
sexuellt överförbara infektioner (STI) är en grupp smittsamma sjukdomar som förvärvas främst genom sexuell kontakt. De är för närvarande den vanligaste gruppen anmälningspliktiga infektionssjukdomar i de flesta länder.8
Masters och Johnson antog att för att gräva i och förstå komplexiteten i mänsklig sexualitet behövde man ha förkunskaper om sin sexuella anatomi och fysiologi, förutom att behärska de psykologiska och sociologiska data som inramade den.9
behandling är inte alltid enkel och effektiv
läkemedelsresistens kräver en förändring av behandlingspreferensen och dyrare behandling för att kontrollera STI. För virala STI som HIV, humant papillomavirus och herpes finns det inga effektiva behandlingar och vacciner är ännu inte i sikte inom en snar framtid. Grundregeln för säkert sex är att förhindra kontakt med könsår och utbyte av kroppsvätskor som sperma, blod och vaginala sekret.10
AIDS är immunsystemets oförmåga att hantera infektioner och andra patologiska processer och utvecklas när CD4 T-lymfocytnivån sjunker under 200 celler per milliliter blod.11
förhållandet mellan STI och HIV
STI bidrar till spridningen av HIV/AIDS, så att personer med en av dessa sjukdomar, som utsätts för HIV, är mer benägna att smittas med viruset och, när de är smittade, är också mer benägna att överföra det: gonorrhea, klamydia, syfilis, mjuk chancre och trichomoniasis.
HIV har hittats i utsöndringar av könsorganssår hos män och kvinnor, och frisättningen av viruset i könssekretioner ökar med utsöndringar och inflammatoriska reaktioner av STI-associerade lesioner, vilket gör att både män och kvinnor med STI och HIV enkelt överför viruset.12
Patofysiologi och immunologi
Langerhans-celler är en typ av dendritiska celler som finns i epidermis och innehåller Birbeck-granulat. De finns vanligtvis i lymfkörtlar och andra organ, inklusive epidermis spiny stratum. De har en morfologi och funktion som liknar makrofagernas. Langerinproteinet, som också finns i andra dendritiska celler, finns i dessa celler.
å andra sidan tyder ny forskning på att detta protein kan ha en speciell funktion i denna typ av celler och fungera som en naturlig barriär för överföring av HIV-1 av Langerhans-celler.13
en av forskarna rapporterar att langerin kan fånga virus från miljön och därmed förhindra infektion och att eftersom alla yttre vävnader i kroppen har Langerhans-celler är människokroppen utrustad med en antiviral försvarsmekanism som förstör invaderande virus. Som immunceller är dendritiska celler ett av de primära målen för HIV-infektion. Således kan detta virus, som orsakar AIDS, binda till dendritiska celler genom olika receptorer uttryckta i cellen.
när den dendritiska cellen är infekterad med HIV kan viruset överföras till hjälpar-T-celler och detta är den främsta orsaken till sjukdomen. Denna kunskap har dramatiskt förändrat förståelsen för HIV – infektionscykeln sedan mitten av 1990-talet, eftersom infekterade dendritiska celler nu är kända för att vara en reservoar för HIV som också bör attackeras av behandling. Denna infektion av dendritiska celler med HIV är en möjlig mekanism genom vilken viruset kan kvarstå efter högaktiv antiretroviral behandling.14
fördelar med omskärelse
– minskar risken för urinvägsinfektioner hos barn.
– minskar risken för sexuellt överförbara infektioner som papillomvirus och andra ulcerativa sjukdomar som chancre och syfilis.
– skyddar mot peniscancer.
– minskar risken för livmoderhalscancer hos den omskurna manens kvinnliga partner.
– förhindrar inflammation i glans (balanit) och förhud (postit).
– minskar risken för HIV-infektion med 60%.
– gör att penis kan hålla sig renare, med mindre smegma.
– Kondomplacering är lättare.
risker före det kirurgiska ingreppet
– smärta under den postoperativa perioden, kontrolleras snabbt med 1 gram oral acetaminophen.
– blödning som vanligtvis är mindre och hanterbar av kirurgen.
– hematom som kräver dränering.
– infektion som kan kräva användning av antibiotika.
– ökad känslighet de första månaderna efter omskärelse
– Irritation av glans.
– Inflammation i urinröret.
– Trauma av penis.
– biverkning av anestetika som används vid omskärelse.
– avslag på poäng.
dessa komplikationer är sällsynta när omskärelse utförs av välutbildade specialister med erfarenhet av att utföra proceduren och med lämplig utrustning. När de dyker upp löses de lätt under den kirurgiska handlingen, men förekommer vanligtvis i en av 50 omskärelser.15
utveckling
flera hälsoorganisationer når inte enighet om fördelarna och riskerna med operationen, men ingen rekommenderar omskärelse regelbundet. Enligt Världshälsoorganisationen och det gemensamma FN – programmet för HIV / AIDS (UNAIDS) är omskärelse en ytterligare förebyggande strategi mot AIDS-epidemin i områden där HIV är utbredd (Afrika söder om Sahara).16
många författare hänvisar till den låga risken för HIV-infektion hos omskurna män; andra visar att i populationer där omskärelse är vanligt är förekomsten av HIV också låg, varför idag ser många yrkesverksamma inom sektorn omskärelse som en hälsovård för att minska risken för HIV-infektion och andra STI, samtidigt med användning av kondomer.
i andra serier befanns oomskurna män vara 2 till 3 gånger mer utsatta för HIV-infektion än omskurna män. 10 studier i Afrika som involverade män som ansågs ha hög risk fann att oomskurna män hade 3 till 4 gånger förekomsten av HIV. I detta avseende, i en prospektiv studie som genomfördes i Uganda hos HIV-negativa patienter och deras HIV-positiva partners, kontrakterade ingen av de 50 omskurna infektionen inom 2 år, jämfört med 40 infekterade av 137 oomskurna.17
FN förespråkar omskärelse som en metod för att förebygga AIDS 18
FN och flera internationella experter förespråkade större omskärelse i östra och södra afrikanska länder som en metod för att förhindra spridning av AIDS. “Det finns tillräckligt med bevis för att metoden är effektiv”, sa David Okello under den internationella AIDS-konferensen i Wien.
flera studier de senaste åren har visat att omskärelse, även hos vuxna, kan minska risken för HIV-infektion med 60%. Samtidigt varnade han för att omskärelse inte är en ersättning för kondomer, utan bara en ytterligare åtgärd som måste kombineras med andra. Krishna Jafa, representant för organisationen Population Services International, påpekade för sin del att denna metod inte är en kondom naturlig och uppskattade att den år 2025 kan förhindra uppskattningsvis 4 miljoner nya infektioner om de praktiseras fram till 2015 omskärelse till 80% av de nyfödda och vuxna männen i Afrika söder om Sahara, vilket skulle innebära en besparing på cirka 20 000 miljoner dollar (15 000 miljoner euro) i respektive länder. Metoden främjas redan i Kenya, Uganda, Swaziland och Zambia.
omskärelse minskar inte spridningen av HIV hos homosexuella män
även om vissa studier i Afrika har visat att omskärelse kan minska spridningen av HIV hos heterosexuella, skulle det inte vara särskilt effektivt för att förebygga infektioner hos homosexuella och bisexuella män i västländer. I detta avseende, forskning i afrikanska regioner fann att omskurna heterosexuella var 60 procent mindre benägna att få HIV.
det är inte känt om förfarandet skulle förändra överföringen av viruset i USA och andra västländer, där mycket av infektionen sker hos man-till-man-kön.
hittills finns det inga bevis för att omskärelse minskar risken för att få viruset i denna grupp män. I en ny studie tittade ett team från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) på infektionshastigheter i en grupp på 4 900 män i USA, Kanada och Nederländerna som deltog i en klinisk prövning av ett HIV-vaccin och fann att det inte fanns någon skillnad mellan omskuren och omskuren män i risken att förvärva HIV på 3 år.
myndigheterna överväger fortfarande om de bör råda omskärelse för heterosexuella män med hög risk för HIV och för dem som har sex med andra män.
man skulle vara det faktum att många HIV-positiva människor i utvecklade länder använder kraftfulla antiretrovirala medel, vilket minskar risken för överföring och skulle övervinna någon effekt av omskärelse. Dessutom betonade han att omskärelse inte skulle ändra risken för överföring hos mottagaren av analsex.
resultaten är baserade på data från 4889 män som deltog i den kliniska prövningen av HIV-vaccinet sedan 1998, varav 86% hade omskärelse. Under de 3 åren av studien blev 7% av männen HIV-positiva. När man beaktar andra faktorer, inklusive demografi och HIV-riskfaktorer, såsom droganvändning och oskyddat sex, minskade omskärelsen inte möjligheten till överföring.
ny teknik för att utföra manlig omskärelse
en ny teknik för att utföra manlig omskärelse utvecklades av ett amerikanskt företag och godkändes av US Food and Drug Agency och kommer att testas i nio afrikanska länder.
systemet behöver inte ett operationsrum eller en specialist för att utföra det, bara 2 välutbildade sjuksköterskor och enheten, som består av ringar och elastiska band som komprimerar överflödig hud istället för att klippa den. En vecka efter proceduren skjulas den döda huden, som det händer med navelsträngen hos en nyfödd. Processen är inte smärtsam och orsakar inte blödning. Obehaget löses med en bedövningsmedel, lägger till informationen.
Lesotho, Malawi, Tanzania, Mocambique och Zambia är några av de länder som kommer att delta i rättegången och försöka främja strategin, som enligt dess författare fungerar bra och är mer ekonomisk. Under en tid har Världshälsoorganisationen rekommenderat manlig omskärelse som ett ytterligare sätt att undvika HIV-infektion hos heterosexuella män.20
försök att modernisera manlig omskärelse rite
varje jämnt år blir augusti en speciell månad för tusentals barn och ungdomar i åldern 10 till 18 i västra provinsen Kenya. För att betraktas som vuxna måste de genomgå en omskärelse som kan äventyra deras liv. För Bukusu-samhället i Bungoma-distriktet är manlig omskärelse ett grundläggande steg i barnens inträde till mognad, och praxis har varit en del av den lokala traditionen sedan artonhundratalet, men myndigheterna är oroade över de hygieniska förhållandena under vilka den utförs.
även om frivillig manlig omskärelse är en användbar strategi för förebyggande av HIV, vänder det sätt som det traditionellt görs i Kenya de potentiella fördelarna. Många gånger används samma kniv för att omskära flera tonåringar och några av dem uppmanas att ha sex strax efter att de har opererats.
allvarlig blödning, bakterieinfektioner och gangren som resulterar i stympning av penis är vanliga i dessa fall. I denna gemenskap respekteras inte oomskurna män i samhället och får inte äta vid samma bord med sina omskurna kamrater.
övergången till manlighet kommer till ett högt Pris. Barn får inte anestesi och förväntas istället vara modiga och visar inga tecken på smärta medan förhuden tas bort.
Dennis Kuloba, en av utövarna av denna traditionella praxis i Bukusu-samhället, hävdar att man använder en annan kniv med varje barn för att förhindra HIV-infektion. Enligt honom drivs de som söker hans tjänster av ett behov av identitet med deras samhälls tro och att accepteras av samhället. Att arbeta med samhällen under omskärelseperioder ger dig det perfekta tillfället att få tillgång till barn och ungdomar och ge dem råd om deras reproduktiva hälsa och könsfrågor.21
Swedish Society of Pediatrics, British Association of Pediatric Urologists, liksom de schweiziska och tyska Operationsföreningarna protesterade mot icke-terapeutisk omskärelse av barn och betonade frånvaron av medicinska fördelar, riskerna för komplikationer och problemen relaterade till etik och personlig integritet.22
i augusti 2012 uppgav American Academy of Pediatrics att omskärelse valfria nyfödda män är större än riskerna med förfarandet och hälsofördelarna är tillräckliga för att motivera tillgång till detta förfarande för familjer som väljer att, men inte är tillräckligt stora för att rekommendera omskärelse för alla manliga nyfödda.23
denna position har väckt starka reaktioner i det vetenskapliga samfundet och Willy Rozenbaum, medupptäckt av AIDS-viruset, har ” överraskats “av det nya uttalandet:” rekommendera omskärelse för alla och bör stödjas av social trygghet (…) i alla västländer. Omskärelse ger en kostnadseffektiv fördel i länder där HIV-prevalensen är hög, till exempel i Afrika.”
Francois Desrandchamps, chef för avdelningen för urologi vid Saint-Louis-sjukhuset i Frankrike, ser ett politiskt och inte medicinskt beslut: “Slutresultatet är pengar. Barnläkare vill ha återbetalning av omskärelse.”Rowena Hitchcock, ordförande för British Association of Pediatric Urologists, säger att hon är” besviken “med AAP-politiken eftersom hon rekommenderar”irreversibel operation och stympning”.24
i September 2010 sade Royal Australasian College of Physicians att oro över etik och mänskliga rättigheter har tagits upp när det gäller manlig omskärelse av spädbarn, eftersom det erkänns att förhuden har en funktionell roll, operationen är inte terapeutisk och barnet kan inte samtycka. Efter att ha granskat de bevis som för närvarande finns tillgängliga, uppskattat att förekomsten av sjukdomen som kan modifieras genom omskärelse, skyddsnivån som erbjuds och graden av komplikationer, inte motiverar omskärelse av barn i Australien och Nya Zeeland; det är dock rimligt att föräldrar väger fördelarna och riskerna med omskärelse och beslutar om att omskära din son eller inte.25
i juni samma år, i icke-terapeutisk omskärelse av manliga minderåriga, sade Royal Dutch Medical Association of the Netherlands att den officiella uppfattningen av Royal Dutch Medical Association är att omskärelsen av icke-terapeutisk man är ett brott mot barns rätt till autonomi och kroppslig integritet. I motsats till populär tro kan omskärelse leda till komplikationer, såsom: blödning, infektion, smalning av urinröret och panikattacker.26
under 2007 betonade WHO och UNAIDS behovet av ett välgrundat beslut om riskerna och fördelarna med intervention att omskärelse är en AIDS-förebyggande åtgärd i Afrika, vilket kan minska (med förebyggande och kondomanvändning) risken för överföring i områden med utbredda HIV-epidemier (prevalens över 3 %) och där överföring huvudsakligen är heteroseksuell.27
i juni 2006 sade British Medical Association att omskärelse för medicinska ändamål bör utföras när mindre invasiva procedurer inte är tillgängliga eller inte lika effektiva. BMA har avstått från att specifikt utfärda en policy om icke-terapeutisk omskärelse och säger i allmänhet att föräldrar ska ha rätt att fatta beslut om hur man bäst kan främja sina barns intressen, och det är upp till samhället att bestämma vilka gränser som ska placeras på föräldrarnas val.28
2004 sa Canadian Pediatric Society att efter att ha granskat de vetenskapliga bevisen och mot omskärelse rekommenderar det inte omskärelse hos nyfödda män.29
effekterna av omskärelse på sexualitet är föremål för mycket debatt och det finns ingen konsensus i det vetenskapliga samfundet. Således indikerar en studie som genomfördes i Danmark 2011 att denna procedur är förknippad med svårigheter att nå orgasm; medan en studie utförd i Uganda (2009) antyder något annat. Den enda punkten där ett vetenskapligt samförstånd uppstår är att omskärelse inte har någon effekt på erektilfunktionen och möjligheten att förlänga den sexuella handlingen. Omskurna män har samma problem med för tidig utlösning som andra.30
statistiska förhållanden har hittats mellan AIDS-incidensen och andelen omskurna män. Det är just denna typ av data som har lett WHO att överväga omskärelse som en förebyggande metod mot denna sjukdom. Jämförande data mellan USA (med en AIDS-prevalens på 0, 33% och en genomsnittlig manlig omskuren per år på 50 %) och Europa (med en AIDS-förekomst på nästan 0, 10% och en genomsnittlig manlig omskuren under 10 %).31
situationen i Kuba32
på Kuba, från och med den 8 mars 2000, hade 2 763 personer smittats med HIV, 1 025 personer hade blivit sjuka med AIDS och 713 dödsfall registrerades. Av dessa var 76,6% av de smittade män (78,1% homosexuella och bisexuella) och förhållandet mellan män och kvinnor var 3/1.
epidemin på Kuba har utvecklats i långsammare takt men med en mer accelererad dynamik de senaste åren. De västra provinserna, som staden Havanna, har störst vikt och står för 57% av det totala antalet smittade, främst bland män som har sex med andra män. Detta är en koncentrerad epidemi, med en progressiv ökning av överföringen mellan kvinnor och prostituerade av båda könen. Trenden mot överföring bland marginaliserade grupper växer och står för 50 procent av incidensen.
på Kuba har prognostisk analys utförts med hjälp av exponentiella utjämningstekniker för att erhålla projektioner av seropositiva patienter och patienter, som uppskattades med flera modeller av denna typ av teknik.
förebyggande av STI och HIV/sida33
för att undvika sexuellt överförbara infektioner och HIV/aids rekommenderas att ha samlag med en partner singel (icke-infekterad) och att använda kondom ordentligt varje gång du har sex med penetration, att öva säkert sex (Kyssar, massage, petting, förspel utan penetration) när du inte kasserar kondomen, för att undvika överdriven konsumtion av alkohol eller droger, eftersom de kan förlora kontrollen och glömma att skydda dig själv, inte lita på det rena eller friska att det ser ut som en person, för hon kan vara smittad och inte vet det.
kondom
försiktighet bör iakttas vid förvaring, hantering eller borttagning av kondomen. Från tillverkningsdatumet föreslås en period på 3 års varaktighet, förutsatt att reglerna för transport och lagring som fastställts av tillverkaren följs. Unga människor i början av sitt sexliv tänker på det nöje de känner i förhållandet. Trohet, stabilitet, ömsesidig respekt och övning av säkert sex (kondomanvändning, säkert sex) är viktiga faktorer för att undvika sexuellt överförbara infektioner och leva en full sexualitet.34
kondomen fungerar som en barriär mot sexuellt överförbara infektioner och HIV/AIDS, den används som en preventivmetod, den kan användas vid behandling av dem som har för tidig utlösning, förutom att de är billiga, lätta att använda och förvärva.
korrekt metod för placering
– öppna förpackningen försiktigt för att inte riva den.
– rulla inte förrän du använder den.
– avslöja ollonet genom att ta bort huden.
– ta kondom med spets för att undvika luftfångning.
– placera den på huvudet på erektionspenisen utan att släppa kondomen.
– rulla ut den tills den täcker hela penis.
– efter utlösning, håll kondomringen och dra ut penis ur den innan erektionen slutar.
– ta bort kondomen utan att låta Sperma droppa.
– kassera.
det rekommenderas inte att använda fetter, oljor, lotioner, petroleumgel eller något annat ämne, använd endast vattenbaserade smörjmedel. Att använda 2 kondomer samtidigt kan orsaka friktion mellan dem och skada dem. Å andra sidan bör den inte förvaras på fuktiga platser eller vid höga temperaturer eller användas mer än en gång.
även om Kubanska strategier för kontroll av HIV/AIDS har varit framgångsrika blir ökningen av överlevnaden av infekterade fall en hotfaktor genom att öka antalet personer som är potentiellt smittade, förutom fenomenen resistens mot retrovirala läkemedel som nu börjar registreras internationellt. Allt detta kommer gradvis att öka förekomsten av sjukdomen, vilket kommer att påverka dynamiken i hälso-och sjukvården, både de som är specialiserade för specifik behandling och de som ansvarar för att ta hand om människor som lever med HIV som lider av andra vanliga tillstånd.34
beslutet att utföra manlig omskärelse på en vuxen, ung man eller en förälder i syfte att utföra omskärelse på sitt barn måste baseras på religiösa, kulturella, personliga eller traditionella preferenser, men främst på vetenskaplig information om hälsofördelarna och riskerna med detta förfarande, tillhandahållen av hälsopersonal utbildad för sådana ändamål.
slutsatser
i 11, 7% av den medicinska litteraturen som konsulterats rekommenderas omskärelse inte som en metod för att minska risken för HIV-infektion och andra STI; på samma sätt avstår 14, 2% från att utföra det för detta ändamål och är emot denna procedur hos barn. Å andra sidan förespråkar de flesta artiklar manlig omskärelse som en metod för att minska risken för HIV-infektion och andra STI, liksom systematisk användning av kondomer för att uppnå större skydd och därmed bättre sexuell och reproduktiv hälsa.
gemenskapens interventionsstrategier rekommenderas för att vägleda män om fördelarna med manlig omskärelse och att uppmuntra manlig omskärelse för att minska risken för HIV-infektion och andra STI med mer än 60%.
referenser
1. Omskärelse. Diccionario de la lengua Espa (22 ed). Madrid: Real Academia Espa Brasiliola; 2001.
2. Informationspaket om manlig omskärelse och HIV-förebyggande. Finns i:http://www.who.int/hiv/mediacentre/infopack i 1.pdf
3. Världshälsoorganisationen / UNAIDS. Nya uppgifter om omskärelse och HIV-förebyggande: politiska och programimplikationer . Finns på:http://hivaid sclearinghouse.unesco.org/search/resources/santiagonovosdadossobrecircuncisao-omsunaidsespanhol.pdf
4. Santos Arrontes D, Santos Arrontes M, Valer l USC MP. Omskärelse i religiös konst. Arch Esp Urol. 2005; 58 (7):597-603.
5. Hebblethwaite C. omskärelse: klippa eller inte klippa? Det är dilemmat . Finns i:http://www.bbc.co.uk/mundo/noticias/2012/08/120821circuncisiondilemalp.shtml
6. Weiss ha, Quigley MA, Hayes RJ. Manlig omskärelse och risk för HIV-infektion i Afrika söder om Sahara: en systematisk granskning och metaanalys. HJÄLPMEDEL. 2000; 14(15):2361-70.
7. Pediatriska kirurgiska medarbetare i Texas. Omskärelse . Finns i:http://www.pedisurg.com/spanishpedisurg/sp-Circuncision.htm
8. Benjamin Urrutia J. Sexuellt överförbara infektioner hos ungdomar och ungdomar. Finns i: http://www.monografias.com/trabajos67/enfermedades-sexuales-jovenes/enfermeda des-sexual-young.shtml
9. Centra för sjukdomsbekämpning och förebyggande. Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar. Morbiditet och dödlighet veckorapport. 1998; 47(1):1-20.
10. Kontroll av sexuellt överförbara sjukdomar. 2: a. Geneve: vem; 1998.
11. Marttuberniz Santana A. cervikal viral kondylom. Nytt utseende. Rev Cubana Förlossningsläkare Gynecol. 1992; 18(1):47-53.
12. Van Dyck E, Meheus AZ, Piot P. Laboratoriediagnos av sexuellt överförbara sjukdomar. Geneve: vem; 1999.
13. Iruretagoyena M, Iacobelli S, Alexis M. Kalergis P. dendritiska celler som determinanter för balansen mellan immunitet och autoimmunitet . Finns i: http://www.sochire.cl/bases/r-200-1-1343619995.pdf
14. Gen M, Nylan J. celler involverade i immunsvar och antigenigenkänning. Mikrobiologi och immunologi . Finns i:http://pathmicro.med.sc.edu/bowers/immune%20cells.htm
15. Rennie S, Muula A, Westreich D. manlig omskärelse och HIV-förebyggande: etiska, medicinska och folkhälsoavvägningar i låginkomstländer. J Med Etik 2007; 33: 357-61.
16. SOM. Nya uppgifter om manlig omskärelse och HIV-förebyggande: politiska och programimplikationer . Finns i:http://data.unaids.org/pub/Report/2007/mcrecommendationsen.pdf
17. Det finns många olika typer av produkter. Manlig omskärelse och HIV-förvärv och överföring: kohortstudier i Rakai, Uganda. Rakai Projektgrupp. HJÄLPMEDEL. 2000; 14(15): 2371-81.
18. FN förespråkar omskärelse som en metod för att förebygga AIDS . Finns i:http://boletinaldia.sld.cu/aldia/2010/07/23/aboga-la-onu-por-la-circuncision-como-metodo-para-prevenir-el-sida/
19. Omskärelse minskar inte spridningen av HIV hos homosexuella män . Finns i:http://www.tunoticierodigital.com/foro/noticias-sobre-salud-dia-a-dia-t2646-1530.html
20. Manlig omskärelse har en ny teknik . Finns i: http://www.cadenagramonte.cu/index.php/articulos/ver/24847:circuncision-masculina-dispone-de-nueva-tecnica
21. Försök att modernisera riten av manlig omskärelse . Finns i: http://boletinaldia.sld.cu/aldia/2010/08/27/intentos-por-modernizar-rito-de – omskärelse-hane /
22. Manlig omskärelse för förebyggande av HIV-förvärv hos heterosexuella män . Finns i:http://apps.who.int/rhl/hivaids/cd003362/es/index.html
23. American Academy of Pediatrics. Omskärelse Policy Uttalande. Pediatrik. 1999; 130 (3): 585_6.
24. Coumau v. le remboursement de la circoncision ne se justifie pas le Nouvel Observateur . Finns på:http://pourquoi-docteur.nouvelobs.com/Le-remboursement-de-la-circoncision-ne-se-justifie-pas 1125.html
25. Manlig spädbarn omskärelse. Royal Australasian College of Physicians . Disponible sv: http://kidshealth.schn.health.nsw.gov.au/fact-sheets/circumcision
26. Icke-terapeutisk omskärelse av manliga minderåriga . Disponible sv: http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Nontherapeutic-circumcision-of-male-minors-2010.htm
27. Kuba. Ministerio de Salud P. Planera estrat its/vih/sida 2007-2011 . Disponibel sv:http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/dermatologia/anexo2, planstrategico2007-2011.pdf
28. British Medical Association. Lagen och etiken för manlig omskärelse: vägledning för läkare. Med Etik. 2004; 30(3): 259-63.
29. Kanadensiska Barnföreningen. Neonatal omskärelse revisited. Kan Med Assoc J. 1996; 154 (6): 769-80.
30. Omskärelse ur föräldrarnas synvinkel . Finns på:http://www.buenasalud.com/lib/showdoc.cfm? libdocid=3530& fromcomm = 9 & commrr=src
31. Män cirklade och problem med orgasm . Finns i:http://www.rnw.nl/espanol/article/hombres-circuncidados-y-sus-problemas-con-el-orgasmo
32. Den nuvarande situationen för AIDS på Kuba . Finns i:http://www.ecured.cu/index.php/Ciudad_de_la_Habana
33. STI / HIV / AIDS. Förebyggande . Finns på: http://www.sld.cu/servicios/sida/verpost.php?blog=http://articulos.sld.cu/sida /&post_id=2039&c=151&typ=2&idblog=36&p=1&n=an
34. Projekt för att bekämpa HIV / AIDS på Kuba . Finns på: http://articulos.sld.cu/sida/?page_id=3732
