Medfödd Iktyosiform erytroderma (icke-bullös medfödd Iktyosiform erytroderma, Autosomal recessiv medfödd iktyos)

är du säker på diagnosen?

vad du bör vara uppmärksam på i historien

medfödd iktyosiform erytroderma (CIE) kan förekomma i den nyfödda perioden som en kollodionbarn (mildare än med lamellär iktyos) med ectropion och eclabium (Figur 1). När kollodionmembranet skjulas utvecklar patienter diffus erytem och fin, pulverformig skalning och ibland förtjockning av handflatorna och sulorna. Erytem tenderar att förbättras med åldern. Hypohidros och värmeintolerans kan vara extrem.

Figur 1.

karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

fysisk undersökning visar diffus erytem med fin, vit skalning (Figur 2, Figur 3), även om extensorbenen kan ha stora, plattliknande, bruna skalor (Figur 4). Det finns variabel palmoplantar keratoderma, ärrbildning alopeci, siffra kontraktur och ektropion. Kort statur förekommer i svåra former. Mildare fenotyper har beskrivits som faller i kategorin CIE men är kliniskt mellanliggande mellan klassisk lamellär iktyos (LI) och medfödd iktyosiform erytroderma (CIE). Den nya förenande nomenklaturen för ARCI (autosomal recessiv medfödd iktyos) är det mest lämpliga namnet för hela denna familj av tillstånd.

Figur 2.

Figur 3.

Figur 4.

förväntade resultat av diagnostiska studier

Histopatologi är vanligtvis inte till hjälp för att upprätta en diagnos och tenderar att visa hyperkeratos och mild akantos med ett normalt eller något förtjockat granulärt skikt. Ett ytligt dermal inflammatoriskt infiltrat är mer typiskt för CIE än LI men det finns inga distinkta histopatologiska skillnader mellan de två. Elektronmikroskopi kan visa fynd som antyder CIE men detta test är inte lätt tillgängligt för de flesta utövare. Det finns sex kända gener som leder till CIE-fenotypen och kommersiell testning är tillgänglig men dyr.

diagnosbekräftelse

diagnosen CIE ställs vanligtvis av kliniska skäl. Huvuddifferentialdiagnosen är LI och med tanke på att de orsakas av samma grupp av genetiska defekter kan de vara ett spektrum av sjukdomar snarare än specifika enheter. Intermediära former av CIE kan förväxlas med iktyos vulgaris (autosomalt dominant, böjsparande, hyperlinjära palmer, minskat eller frånvarande granulärt skikt), X-länkad iktyos (endast män, långvarigt arbete, sparande av palmer, sulor och böjningar, kommaformade hornhinnens opacitet, steroidsulfatasbrist), bullous CIE (autosomalt dominerande, tidig blåsning, vassa skalor och taggiga åsar, lukt), Sjabbigren-Larssons syndrom (mental retardation, spastisk di-tetraplegi, atypisk degenerering av retinalpigmentering) och Netherton syndrom (svåra eksemliknande symtom, onormalt hår som visar trichorrhexis nodosa, högt immunoglobulin E).

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

förekomsten av CIE är cirka 1 av 180 000 födda. Förekomsten påverkas inte av ras, nationalitet eller kön. Eftersom arvet är autosomalt recessivt kommer det att finnas en av fyra chanser att en nyfödd har CIE om det finns ett drabbat syskon i familjen.

Vad är orsaken till sjukdomen?

etiologi

CIE ärvs på ett autosomalt recessivt sätt. Sex gener har isolerats, TGM1 (genen för transglutaminas-1), ABCA12, NIPAL4 (även känd som ICHTHYIN), CYP4F22, ALOX12B och ALOXE3. Det finns begränsad genotyp-fenotypkorrelation i gruppen av autosomala recessiva medfödda iktyoser, även om klassisk LI är närmast associerad med genen för transglutaminas. Patienter med en tgm1-mutation är mer benägna att ha svåra kollodionmembran vid födseln, ektropion, alopeci och stora skalor. Cirka 20% av fallen av ARCI har ingen för närvarande identifierbar genavvikelse, vilket tyder på att det finns andra gener involverade i denna fenotyp.

patofysiologi

dessa genetiska defekter orsakar avvikelser i kvantiteten eller kvaliteten på intercellulära lamellmembran, med resulterande transepidermal vattenförlust, epidermal hyperproliferation och inflammation.

systemiska konsekvenser och komplikationer

det finns inga systemiska störningar som är direkt associerade med CIE. Kollodionbarn löper stor risk att utveckla hypernatremisk uttorkning, temperaturinstabilitet, sepsis och sammandragningsband som kan orsaka autoamputation. De bör övervakas på en neonatal intensivvårdsavdelning. Äldre barn och vuxna kan drabbas av hypohidros och har stor risk för överhettning. Att undvika värme och ha en sprayflaska till hands är viktiga ingrepp.

behandlingsalternativ

medicinska alternativ

aktuell

-utbildning och psykologiskt stöd

-Tubbing och mild peeling, badoljor eller natriumbikarbonat

-intetsägande mjukgörare

-ögonsmörjning

-aktuella antibiotika för infektion

-keratolytiska medel

-aktuella retinoider

systemisk

-orala retinoider

-orala antibiotika för dokumenterad infektion

kirurgiska/fysiska alternativ

-otolaryngologikonsultation för avlägsnande av öronkanalskala och skräp

-Oftalmologikonsultation för lämplig ögonsmörjning och övervägande av ögonlockskirurgi

-ortopedisk eller fysioterapi konsultation för digitala kontrakturer

Optimal terapeutisk metod för denna sjukdom

hydrering och lugnande av huden genom badning hjälper till att mjuka stratum corneum och möjliggör mild debridering av lös hud. En mjuk ansiktsduk eller en slipande svamp (t.ex. loofah svamp) kan underlätta denna process. Skalavlägsnande kan hjälpas med tillsats av 1-2 handfull natriumbikarbonat i badkaret, även om vissa patienter klagar över att sticka när detta är gjort. Badoljor (t.ex. RoBathol) ger viss komfort och mjukgörande, men försiktighet måste vidtas för att undvika att glida. Bakteriell överväxt på död hud och resulterande lukt kan förbättras med antibakteriella tvålar eller genom att tillsätta en kopp blekmedel till en full vuxen badkar.

smörjande krämer och salvor bör appliceras omedelbart efter badkaret, medan de fortfarande är fuktiga eller efter att de snabbt har torkat. Valet av produkt beror på personlig smak (en vy av internetchattbrädor visar rekommendationer som täcker ett brett spektrum) och preferens men är företrädesvis tjock, doft – och kemikaliefri och billig. Som sådan är vanlig petrolatum ett mycket trevligt val. Mindre feta krämer kan föredras av patienten och vissa försök och fel kan behövas tills en viss produkt väljs. Några initiala rekommendationer kan vara Cetaphil -, CeraVe -, Eucerin-eller PDS-krämer, men patienter och familjer ansluter sig snabbt till andra cie-familjer och delar tankar. Ytterligare applikationer under dagen är optimala men inte alltid praktiska och patienter kan koncentrera sig på utsatta, synliga hudområden.

hårbotten kan behöva särskild vård för att lossa skalan och ge smörjning. Över natten applicering av intetsägande mjukgörare eller oljor, företrädesvis tilltäppta av en duschmössa eller saran wrap, underlättar skala avlägsnande följande morgon. P& s vätska är särskilt användbar vid lossningsskala. Salicylsyraschampon är till hjälp.

Ögonsmörjning är en viktig del av rutinvården, särskilt om ectropion är närvarande. Olika receptfria produkter som konstgjorda tårar, tårar igen, klara ögon tårar och många andra är lättillgängliga. Patienterna bör ha regelbunden oftalmologisk vård.

lokaliserade områden med ytlig infektion ska behandlas med mupirocinsalva. Den rutinmässiga dagliga användningen av aktuella antibiotika är inte motiverad. Cellulit eller utbredd infektion kräver orala eller intravenösa antibiotika.

olika topiska medel har keratolytiska effekter och är användbara vid avlägsnande av skalan. Ammoniumlaktat (Lac Hydrin, AmLactin), urea (Ultramide 25, Karmol 10 eller 20), salicylsyra (Keralyt) och glykolsyra (Aqua Glycolic) finns i många receptbelagda och receptfria produkter. Stinging kan begränsa deras användning. Systemisk absorption måste antas när dessa produkter används över stora kroppsytor, och det finns rapporter om toxicitet. Små barn är särskilt utsatta och särskilt salicylater bör inte användas till spädbarn eller barn i förskoleåldern.

svar på aktuella retinoider är varierande och irritation kan resultera från deras användning. Tretinoin, adapalen och tazaroten har testats med goda resultat hos vissa patienter. Kostnad, irritation och potentiell systemisk absorption begränsar ytan som kan behandlas så att användning på bara ansiktet eller andra utsatta områden är mest praktiskt. Att lägga till en mjukgörande över toppen kan hjälpa irritationen. Tazaroten är en graviditet kategori X medicinering.

de orala retinoiderna, isotretinoin och acitretin, har använts med viss framgång i olika iktyotiska tillstånd, särskilt LI men också CIE. Långtidsdoser på 0,5-1 mg/kg/dag isotretinoin eller 0,25-0.5 mg/kg/dag acitretin behövs, men effekterna är livsförändrande för vissa patienter som kommer att bära shorts eller baddräkt för första gången i sitt liv. Båda medicinerna är teratogena och isotretinoin är ett bättre val för kvinnor i fertil ålder på grund av dess kortare halveringstid.

slemhinnans torrhet, ledvärk, hårförtunning, huvudvärk, pseudotumor cerebri, lipidhöjningar, humörförändringar och benförändringar är några andra biverkningar. Laboratorieövervakning av leverenzymer, lipider och graviditetstest för kvinnor är nödvändigt. Periodiska skelettundersökningar som består av en sidovy av livmoderhals-och thoraxspinnet, en sidovy av hälen och en posteroanteriör av bäckenet bör göras.

patienthantering

de flesta patienter behöver inte regelbunden övervakning och familjer kommer snabbt att bli mer kunniga om mängden behandlingsalternativ än deras utövare. Årliga eller vartannat år besök rekommenderas att övervaka eventuella problem med tillväxt och utveckling, sekundära infektioner, ectropion, hörselgången uppbyggnad, eller digitala kontrakturer. Hänvisning till otolaryngologi, oftalmologi eller ortopedi kan behövas.

genetisk rådgivning bör erbjudas alla patienter och familjer. Riskerna i samband med framtida graviditeter och tillgången till genetisk testning bör tydligt och sakkunnigt förklaras. Prenatal diagnos och preimplantation genetisk diagnos för graviditeter i riskzonen kan utföras men kräver tidigare identifiering av de sjukdomsframkallande mutationerna i familjen.

särskild uppmärksamhet bör ägnas åt patientens och familjens känslomässiga välbefinnande. Rådgivning bör erbjudas efter behov eller lämpligt. Stödgrupper som Foundation for Ichthyosis och relaterade hudtyper (FIRST) erbjuder patient – /familjekonferenser och flera informationskällor. Barn kan njuta av ett av flera läger för barn med kroniska hudsjukdomar som erbjuds av American Academy of Dermatology.

patienter på systemiska retinoider behöver regelbunden laboratorie-och skelettövervakning enligt ovan.

ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering

Kollodionbarn ska vårdas på en neonatal intensivvårdsavdelning. Det finns viss dödlighet i samband med detta tillstånd, vilket förvärras om hudvård eller övervakning för sepsis, uttorkning, elektrolytobalanser och näring äventyras. Förtjockade palmer och sålar blir ibland sekundärt infekterade med dermatofyter. En studie på ett oralt antimykotiskt medel som griseofulvin eller terbinafin kan leda till viss förbättring.

Vad är bevisen?

Akiyama, M, Sawamura, D, Shimizu. “det kliniska spektrumet av icke-bullös medfödd iktyosiform erytroderma och lamellär iktyos”. Clin Exp Dermatol . vol. 28. 2003. PP. 235-40. (LI och CIE delar gemensamma kliniska, histologiska, ultrastrukturella och genetiska egenskaper och kan vara en del av ett spektrum snarare än distinkta enheter.)

Haenssle , HA, Finkenrath , A, Hausser , I, Oji , V, Traupe , H, hennies , HC. “Effektiv behandling av svår termodysreglering av orala retinoider hos en patient med recessiv medfödd lamellär iktyos”. Clin Exp Dermatol . vol. 33. 2008. s. 578-81. (Fallrapport och översikt över oral retinoidbehandling för iktyos med anmärkningsvärd lindring av hypohidros.)

Oji , V, Traupe , H. “Iktyos. Kliniska manifestationer och praktiska behandlingsalternativ”. Am J Clin Dermatol . vol. 10. 2009. s. 351-64. (Översikt över alla ichthyoses med en bra diskussion om behandlingsalternativ.)

Oji , V, Tadini , G, Akiyama , M, Blanchet Bardon , C, Bodemer , C, Bourrat , E. “Reviderad nomenklatur och klassificering av ärftliga ichthyoser: resultat från den första ichthyosis consensus conference i Soreze, 2009”. J Am Acad Dermatol . vol. 63. 2010. s. 607-41. (Nytt klassificeringsschema för iktyoserna som betonar användningen av autosomal recessiv medfödd iktyos (ARCI) som den mest lämpliga termen för att omfatta lamellär iktyos och medfödd iktyosiform erytroderma.)