medicinska komplikationer efter Stroke

medicinska komplikationer tros vara ett viktigt problem efter akut stroke och presentera potentiella hinder för optimal återhämtning. Flera tidigare studier har föreslagit att komplikationer inte bara är vanliga, med uppskattningar av frekvens som sträcker sig från 40% till 96% av patienterna,123456 men också är relaterade till dåligt resultat.6 Många av de beskrivna komplikationerna kan potentiellt förebyggas eller behandlas om de erkänns.

även om många studier har rapporterat frekvenser av poststroke komplikationer, har de alla varit föremål för viktiga metodologiska begränsningar. De flesta har varit retrospektiva serier, och hittills har ingen uppfyllt de grundläggande kriterierna för en tillförlitlig kohortstudie.7 i synnerhet har de inte studerat ett definierat representativt prov (startkohort) av patienter som samlats tidigt under sjukdomsförloppet, med regelbunden och fullständig uppföljning med förutbestämda objektiva resultatkriterier. Tidigare studier har antingen införlivat en retrospektiv fallbestämningsdesign12345 eller en prospektiv analys av patienter utvalda för en akut interventionsstudie.6 Vi har utfört en prospektiv multicenterstudie av återhämtning bland inlagda strokepatienter som hanteras i en rutinmässig klinisk miljö. Detta inkluderade identifiering av potentiella hinder för återhämtning (poststroke-komplikationer), som beskrivs här.

ämnen och metoder

vi rekryterade strokepatienter inlagda under en 7-månadersperiod till 3 sjukhusplatser i västra Skottland (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital och Stirling Royal Infirmary). Två av sjukhusplatserna (Glasgow Royal Infirmary och Stirling Royal Infirmary) tillhandahöll akut strokepatientvård (samordnad av ett mobilt stroketeam) i allmänna medicinska avdelningar med efterföljande rehabilitering i en strokerehabiliteringsavdelning. Den tredje platsen (Drumchapel Hospital) är en rehabiliteringsanläggning som tar emot patienter från en akut strokeenhet 1 vecka efter stroke.

vi rekryterade på varandra följande antagningar som uppfyllde Världshälsoorganisationens kliniska definition av stroke, utom i Glasgow Royal Infirmary, där på grund av större patientantal rekryterades akuta strokeintag på alternativa antagningsdagar. Det fanns en rehabiliteringsfilosofi om vård på alla 3 platser, i syfte att optimera patientfunktionen; vård tillhandahölls i flera veckor vid behov tills utskrivning hem eller lämplig placering i institutionsvård, och patienter överfördes inte till andra rehabiliteringsmiljöer. Genomsnittlig vistelsetid var 5 veckor.

patienter rekryterades inom 7 dagar efter stroke, och deras framsteg granskades varje vecka fram till utskrivning från sjukhus. Den första bedömningen inkluderade demografiska detaljer, stroke försämringar och funktionellt beroende (Barthel index och funktionellt oberoende åtgärd 8 ). Veckovisa bedömningar av funktionell status och förekomsten av förutbestämda komplikationer utfördes av 3 forskningssjuksköterskor (1 per plats) i samarbete med den lokala kliniska personalen. Forskningssjuksköterskorna höll regelbundna möten för att säkerställa jämförbarhet av datainsamling, bedömningsmetoder och definitioner av komplikationer. Efter utskrivning från sjukhus följde 1 av forskningssjuksköterskorna upp alla patienter vid 6, 18 och 30 månader efter stroke. Dessa bedömningar utfördes på det bekvämaste läget (t.ex. hem, vårdhem eller dagsjukhus) och inkluderade ett frågeformulär om strokekomplikationer.

definition av komplikationer

eftersom vårt primära intresse var frekvensen av alla komplikationer i en kohort av strokepatienter, skilde vi inte mellan de som var associerade med överlevnad eller död. För sjukhusuppföljning använde vi enkla kliniska definitioner av komplikationer (Tabell 1) som modifierades från Davenport et al.1 Gemenskapsuppföljning krävde ytterligare modifiering av frågor som kunde ställas till patienter och/eller vårdgivare (Tabell 1).

resultat

totalt 311 på varandra följande strokepatienter togs in på 3 sjukhusplatser: Glasgow Royal Infirmary, 129 patienter; Drumchapel Hospital, 111 patienter; och Stirling Royal Infirmary, 71 patienter. Medianfördröjningen mellan symtomdebut och rekrytering till studien var 4 dagar (interkvartilintervall 2 till 7 dagar), med en medianuppföljning på 7 veckor. Av totalt möjliga 2383 veckobedömningar på sjukhus slutfördes 2280 (96%), vilket motsvarar 15 960 sjukhusdagar för observation. Av en möjlig 554 gemenskapsuppföljningsbesök av överlevande slutfördes totalt 546 (99%), varav 478 (88%) var genom intervju och 68 (12%) per telefon.

Patientkohort

de 311 patienterna hade en medelålder på 76 år (interkvartilintervall 70 till 82 år); 161 (52%) var män, 229 (74%) var oberoende (modifierad Rankin-poäng 0 till 2) före stroke och 248 (80%) genomgick tidig CT-skanning; av dessa visade 220 (89%) infarkt eller ingen synlig lesion, och 28 (11%) visade en primär intracerebral blödning. De kliniska stroke-subtyperna var följande: total främre cirkulationsslag, 108 (35%); partiell främre cirkulationsslag, 105 (34%); lacunar stroke, 56 (18%); bakre cirkulationsslag, 9 (3%); och blödning eller oklassificerbar, 32 (10%). Totalt 60 patienter (19%) dog på sjukhus, 91 (29%) vid 6 månaders uppföljning, 130 (42%) med 18 månader och 156 (50%) med 30 månader. Därför verkar vi ha rekryterat en relativt äldre, funktionshindrad kohort av patienter, med undantag för dem som gjorde en snabb återhämtning under de första dagarna.

komplikationer på sjukhus

totalt 265 patienter (85%) upplevde minst 1 förutbestämd komplikation under sin vistelse på sjukhus. Resultaten för enskilda webbplatser varierade från 76% till 91%. Sju (2%) av patienterna hade ett tidigt sjukhusåtertagande, och deras återtagandekomplikationer ingår i sjukhusdata. De viktigaste komplikationerna beskrivs i Tabell 2 (tillsammans med sammanfattande resultat från tidigare retrospektiva studier och selektiva prospektiva studier av patienter med akut stroke). Det är uppenbart att frekvenserna för många av de komplikationer som identifierats i den aktuella studien är jämförbara med tidigare rapporter. I synnerhet är återkommande stroke, epileptisk anfall, infektioner, trycksår, fall, tromboembolism och totala komplikationsgrader alla jämförbara med tidigare studier. I den aktuella studien verkar vi dock ha registrerat högre nivåer av smärta och psykologiska symtom än tidigare rapporterat. Tabell 2 illustrerar att frekvensområdet över enskilda platser var mycket lika, med eventuellt undantag för återkommande stroke, fall, ångest och diverse komplikationer. Det är inte klart om dessa mindre variationer beror på skillnader i patientfallblandning eller subtila skillnader i definitionen av komplikationer.

de data som beskrivs i Tabell 2 uttrycks i termer av sjukhusincidensnivåer, dvs antalet patienter som upplevde en komplikation på sjukhus. I dessa uppskattningar kunde en viss komplikation endast registreras en gång per patient. Denna analys kan förvränga bördan av en komplikation, eftersom den kanske inte tar hänsyn till observationens varaktighet (tid på sjukhus) och kan underskatta bördan av kroniska komplikationer som kvarstår under en lång period. Vi räknade därför om komplikationer i termer av det totala antalet veckovisa observationer där en komplikation registrerades (veckopunktsprevalens). Som förväntat var dessa punktprevalensberäkningar (tabell 3) i allmänhet mindre än sjukhusincidensresultaten, men den relativa frekvensen av komplikationer förblev mycket lika.

komplikationer efter utskrivning på sjukhus

de komplikationer som rapporterats av patienter och / eller vårdgivare vid olika folkräkningstider under uppföljningen beskrivs i Tabell 4. Komplikationsgraden på sjukhus visas för jämförelse, även om något olika metoder användes. Patienter rapporterade en hög frekvens av infektioner, fall, smärta och symtom på depression och ångest (även om mindre antal patienter tog antidepressiva läkemedel). Diverse sjukdom, oförklarliga “blackouts” och “roliga svängar” och återtagande av sjukhus var också vanliga.

förhållande till Stroke svårighetsgrad

vid undersökningen av förhållandet mellan stroke svårighetsgrad och komplikationer fokuserade vi vår analys på Glasgow Royal Infirmary data, som införlivade en omarkerad serie strokepatienter följt upp av en enda observatör under både akuta och rehabiliteringsfaser av deras sjukdom. Dessa resultat sammanfattas i Tabell 5, som visar andelen patienter som upplever komplikationer indelade efter deras initiala beroende; beroende klassificerades av FIM-poängen vid första bedömningen (median 3 dagar, interkvartilintervall 1 till 4 dagar efter stroke). Dessa resultat delades in i 3 kategorier: (1) mild—initial FIM >100 poäng (n=14); (2) måttlig—initial FIM 50 till 100 (n=42); och (3) svår—initial FIM <50 (n=74). Det fanns trender för mer beroende patienter att ha en högre risk för infektioner, fall, trycksår, smärta, ångest och depression. Vid ett test av Trend för 2-testet sågs dock statistiskt signifikanta resultat endast för infektioner (P< 0,05), trycksår (P<0.01) och ångest (P<0,05).

tidpunkt för komplikationer efter Stroke

vi ville fastställa förseningen mellan indexslaget och uppkomsten av enskilda komplikationer. Detta analyserades som det kumulativa antalet patienter som upplevde en komplikation vid successiva perioder efter indexslaget (figur). Det var tydligt att de flesta komplikationer utvecklades inom de första 6 veckorna efter stroke, med en tidig debut som ses särskilt för trycksår, smärta och infektioner. Fall och depression tycktes utvecklas mer gradvis, vilket kan återspegla framsteg i rehabilitering (fall) eller en motvilja mot att göra en tidig diagnos av depression.

diskussion

så vitt vi vet är detta den första studien av poststroke-komplikationer som har använt en prospektiv design för att observera en relativt omarkerad grupp patienter under en längre tid med förutbestämda kliniska kriterier för komplikationer. Vi försökte maximera studiens tillförlitlighet genom att ha en tydligt definierad startkohort, förutbestämda definitioner av komplikationer och en standardiserad regelbunden uppföljning av alla patienter.7 även om vår första uppföljning utfördes av 3 observatörer, försökte vi säkerställa jämförbarhet av datainspelning genom att ha standardiserade definitioner av komplikationer och regelbundna möten för att säkerställa jämförbarhet av datainspelning. Eftersom de flesta patienter stannade på sjukhus tills de var tillräckligt oberoende för att återvända hem eller bedömdes vara oförmögna att dra nytta av ytterligare rehabilitering, tror vi att vi har uppnått god konstatering av komplikationer under den huvudsakliga återhämtningsperioden efter stroke. Varje bias i våra sjukhuskomplikationsuppskattningar kommer att vara mot att underskatta frekvensen av komplikationer. Uppskattningar av komplikationer vid senare uppföljning berodde på information från patienter och vårdgivare, som kan ha underskattat eller överskattat komplikationsgraden.

begränsningarna i vår studie inkluderar fokus på symptomatiska komplikationer; den ganska enkla, pragmatiska karaktären hos vissa definitioner av komplikationer; och den olika fallblandningen på de 3 sjukhusplatserna. Vi använde enkla kliniska definitioner eftersom vi trodde att detta skulle vara den mest praktiska och exakta representationen av de kliniska symtomen som strokepatienter upplever. Även om patientfallsmixen kan ha varierat mellan sjukhus, var vi angelägna om att inkludera denna kombination eftersom den är representativ för utbudet av akuta och rehabiliteringstjänster som finns i Storbritannien. Våra definitioner av komplikationer var ganska inkluderande (t.ex. trycksår definierat som misstänkt hudskada), vilket kan ha resulterat i vår höga förekomst av vissa komplikationer. Vi anser dock att dessa data är användbara som en indikator på alla potentiella symtomatiska komplikationer.

våra resultat verkar bekräfta tidigare studier123456101112131415161718192021222324252627 som visade att det finns relativt låga frekvenser av symtomatiska komplikationer av återkommande stroke, poststroke anfall, klinisk djup venetrombos och klinisk lungemboli. Vi har också bekräftat de relativt höga frekvenserna av urinvägsinfektion, bröstinfektion och andra typer av pyrexial sjukdom. Men många av de komplikationer som är svårare att specificera, såsom smärta, depression, ångest och förvirring, verkar ha varit relativt frekventa i vår studie och vanligare än i tidigare serier. Detta kan återspegla den potentiella karaktären av vår datainsamling, där forskningssjuksköterskorna försökte identifiera alla potentiella hinder för patientåterhämtning. Avvikelsen kan också bero på de olika (och ganska subjektiva) definitionerna som används jämfört med tidigare studier. Detta är särskilt fallet med symtom på depression eller ångest, som var vanliga (34% till 54% prevalens) när de baserades på en screeningfråga men mycket mindre vanliga om de baserades på läkemedelsrecept. En alternativ förklaring är att depression och ångest tidigare har undererkänts, och det är intressant att notera en ny studie med psykiateruppföljning27 rapporterade en prevalens av depression på 53% vid 3 månader och 42% vid 12 månader.

tidigare författare6 har noterat den starka kopplingen mellan poststroke-komplikationer och dåligt resultat och har föreslagit att komplikationer kan fungera som hinder för återhämtning. Detta ökar möjligheten att noggrann uppmärksamhet på detaljer i förebyggande och tidig behandling av komplikationer kan förbättra strokeutfallet. Faktum är att data från de randomiserade studierna av stroke unit care 28 indikerar att dödsorsakerna som mest sannolikt kommer att förebyggas av stroke unit care är de som klassificeras29 som komplikationer av oändlighet (i synnerhet tromboembolism och infektion). Vid mer långvarig uppföljning är det uppenbart att denna patientgrupp har betydande sjuklighet och risk för återtagande till sjukhus. Interventioner för att upptäcka och behandla de vanligaste komplikationerna verkar värda ytterligare studier.

fotnoter