Migrän under graviditet

introduktion

migrän har en högre prevalens hos kvinnor, särskilt under reproduktiva år,1 utgör en klinisk utmaning att balansera riskerna och fördelarna med migränbehandling mot potentiella risker för fertilitet och avkomma för kvinnor med fertil potential. För dem som planerar graviditet, en preconception kontor besök kan lindra oro medicinering användning för migrän behandling under graviditeten. Under detta besök kan en individualiserad migränbehandlingsplan för användning under graviditet skapas, vilket kan lindra stress relaterad till behandling.

effekt av graviditet på migrän

migränhuvudvärk förbättras ofta under graviditeten, men har också varit kända för att förvärras eller börja under graviditeten.2,3 en koppling mellan migrän och kvinnliga könshormoner, östrogen och progesteron, ses i menstruationsmigrän och migrän under graviditeten.3 nästan hälften av kvinnor med migrän har förbättring under första trimestern (46.8%), och denna förbättring ökar väsentligt i andra (83%) och tredje (87,2%) trimestern.4 antalet kvinnor med fullständig remission under första trimestern är lågt (10,6%); graden av fullständig remission ökar emellertid signifikant när graviditeten fortskrider (78,7% under tredje trimestern).5 migrän med aura är mindre benägna att förbättra eller remittera jämfört med migrän utan aura.5 i en studie av gravida kvinnor med menstruationsmigrän rapporterade deltagarna ökad huvudvärkintensitet men inte frekvens tidigt under graviditeten (vecka 7), jämfört med gravida kvinnor vars migrän inte var menstruation.6 oavsett om kvinnors migrän var menstruella eller icke-menstruella, minskade huvudvärksintensiteten under andra hälften av graviditeten liksom frekvensen av smärtstillande användning.6

migrän i sig kan vara en potentiell teratogen. En retrospektiv studie visade att kvinnor som behandlades för akut migrän hade högre prematur leverans, preeklampsi och låg födelsevikt.7 en nyare prospektiv observationsstudie visade emellertid ingen teratogen effekt av migrän i sig.8

Graviditetsmärkningsregler

Riskstratifiering av farmakologisk intervention är viktig, eftersom 70% av gravida kvinnor rapporterar att de tar minst 1 receptbelagd medicin.9 år 2015 implementerade Food and Drug Administration (FDA) Märkningsregeln för graviditet och amning och tog bort tidigare använda bokstavskoder för stratifiering av graviditetsrisk i utbyte mot en berättande sammanfattning. Denna sammanfattning innehåller alla tillgängliga Human -, djur-och farmakologiska riskdata. Det nya systemet eliminerar vad vissa ansåg vara ett alltför förenklat graviditetsrisksystem som inte specificerade aktuella data tillgängliga för varje farmakologiskt medel. Med det nya märkningssystemet kan kliniker inte lita på en förutbestämd riskkategori, men måste granska de aktuella uppgifterna och fatta ett välgrundat beslut från fall till fall. Bristen på en standardiserad riskbedömning är både en styrka och svaghet i denna uppdatering, vilket kräver individuell granskning av varje medicinering för en specifik individ.10

förebyggande behandling under graviditet

beteendemetoder

det är bäst att starta icke-farmakologiska beteendeförändringar som är kända för att minska frekvensen och svårighetsgraden av migrän före graviditeten för att få dem att lära sig beteenden. Dessa tillvägagångssätt inkluderar avslappningsterapi, biofeedback och beteendemässig sömnmodifiering, varav den senare kan återgå till kronisk migrän till episodisk.11,12 även om dessa tillvägagångssätt är livskraftiga förstahandsbehandlingsalternativ för vissa gravida kvinnor eller individer som överväger graviditet, kanske de inte är tillräckliga för andra. För kvinnor med hög frekvens av migrän eller betydande funktionshinder på grund av migrän måste risken för farmakologiska medel vägas mot hälsoeffekterna av obehandlad migrän, vilket kan påverka både modern och fostret negativt. Obehandlad migrän kan leda till dåligt oralt intag, vilket resulterar i otillräcklig näring och uttorkning förutom sömnbrist, ökad stress och depression.13

vitaminer och mineraler

kosttillskott och vitaminer för migränprevention kan vara ett alternativ för kvinnor som vill ha ett alternativ till farmakologiska medel medan de är gravida. Intravenös magnesium har emellertid nu en varning mot användning under graviditet på grund av oro för att långvariga höga doser intravenöst magnesiumsulfat kan orsaka fostrets låga kalcium-och benavvikelser.14 Oralt magnesium har inte associerats med teratogena effekter och kan sannolikt betraktas som ett förebyggande alternativ.15 Riboflavin och koenzym Q10 (Q10) båda har viss effekt vid migränprevention med begränsade studier under graviditet; varken är känt för att vara associerat med negativa graviditetsresultat. Riboflavin kan vara fördelaktigt för att minska hematologiska risker (t.ex. anemi under graviditeten) och CoQ10 kan minska risken för preeklampsi.16,17 Riboflavin och CoQ10 kan vara effektiva för migränprevention under graviditet.

orala farmakologiska medel

en ny kohortstudie som utvärderade resultaten av barn födda till mödrar som använde betablockerare under graviditeten visade ingen ökad medfödd missbildningsrisk.18 en tidigare kohortstudie visade emellertid en koppling mellan betablockerare och fostrets tillväxtbegränsning, för tidig födsel och perinatal dödlighet. Användningen av betablockerare för migränförebyggande under graviditeten kan motivera noggrann övervakning av fostrets tillväxt.19

antikonvulsiva medel valproat och topiramat är inte säkra under graviditeten. Valproat är ett känt teratogen som kan orsaka neuralrörsdefekter och neuroutvecklingsstörningar.20 topiramat är förknippat med en ökad risk för gomspalt.21 angiotensinkonverterande enzym (ACE) – hämmare och angiotensin II-receptorblockerare (arb) bör undvikas under graviditet på grund av ökad risk för missfall, njur-och lungmissbildning och oligohydramnios.22

Data saknas avseende resultat för barn födda till mödrar som använde tricykliska antidepressiva medel (TCA) eller selektiva noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) under graviditeten. En metaanalys av studier av exponering för venlafaxin och duloxetin under graviditet fann ingen ökad risk för fostermissbildningar. Ett samband mellan TCA-användning och fostermissbildningar har rapporterats men är inte konsekvent i alla studier.23

monoklonala antikroppar

den nya kalcitoningenrelaterad peptid (CGRP)-blockerande monoklonala antikroppar (MAbs) godkänd för migränprevention testades inte under graviditet. Även om MAbs är kända för att passera moderkakan, resulterade administrering av supra-terapeutiska doser inte i negativa fosterresultat i djurmodeller.24-26 uttryckt i omentala artärer hos gravida kvinnor spelar CGRP en roll i kärlreglering,27 och det finns oro för preeklampsi eftersom systemiska nivåer av CGRP var lägre hos individer med preeklampsi jämfört med normotensiva individer.28 huruvida detta är orsak eller effekt är fortfarande okänt; med tanke på CGRP: s roll och graviditetsvaskulatur skulle vi dock undvika användning av dessa medel under graviditeten tills ytterligare studier utförs. Leverantörer bör ta hänsyn till att dessa läkemedel har en månadslång halveringstid. I vår praxis rekommenderar vi att du avbryter minst 5 månader före befruktningen.

OnabotulinumtoxinA

djurstudier väckte initialt oro för teratogenicitet från onabotulinumtoxina. Dessa djurstudier inträffade dock vid högre doser än de som användes för migränprevention.29 man tror att 150 kDa onabotulinumtoxin är för stort för att passera placentan; undersökningar av andra medel har visat att molekyler större än 500 Da korsar placentan endast ofullständigt.30,31 i fallrapporter om gravida kvinnor med systemisk botulism inträffade andningsproblem, men graviditetsresultaten var normala. En enda kvinna med botulism utvecklade ventilatorberoende förlamning, men hennes foster fortsatte att ha synliga rörelser och levererades utan bevis på botulism.32 En retrospektiv granskning av 232 kvinnor med exponering för onabotulinumtoxinA 3 månader före eller under graviditeten visade inte en ökad förekomst av fostrets abnormiteter. Av de 137 fallen med dosinformation exponerades 45, 2% för 100 enheter eller mer.33 i en rapport från en kvinna som fick onabotulinumtoxinA för migrän medan 18 veckor gravid inträffade fullständig upplösning av migrän och hennes barn föddes utan fosterskador och hade typisk utveckling under 6,5 års uppföljning.34 vi rekommenderar utövare som överväger användning av onabotulinumtoxinA för förebyggande behandling av kronisk migrän under graviditeten diskutera tillgänglig litteratur och risk kontra nytta med patienten och i samråd med kollegor i moder-fostermedicin.

abortiv behandling under graviditet

farmakologiska behandlingar

Acetaminophen används vanligen som ett abortivt medel för migrän och anses vara säkert under alla trimestern av graviditeten. Acetominophen användning rapporteras av 65% av gravida kvinnor.35 Det fanns en viss oro för ett samband mellan användning av paracetamol under graviditet och neuroutvecklingseffekter (t .ex. hyperaktivitetsstörning med uppmärksamhetsunderskott ) hos barn med mer än 28 dagar i uteroexponering.36 Europeiska läkemedelsmyndigheten fann dock att uppgifterna för denna förening var otillräckliga.37

icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), även om de ofta används för migränbehandling, har begränsad användning under graviditet. Som prostaglandinsyntetashämmare kan NSAID påverka fostrets utveckling på ett trimesterspecifikt sätt.38 vissa studier har visat NSAID-användning under första trimestern leder till medfödda missbildningar och missfall.38,39 en senare studie, som utvärderade Teratogeniciteten hos NSAID under första trimestern, fann emellertid inte signifikant embryonal risk hos kvinnor som exponerades för NSAID jämfört med kvinnor som inte exponerades.40 under tredje trimestern bör NSAID-användning undvikas på grund av den kända risken för för tidig stängning av ductus arteriosus och andra negativa fosterresultat.41

metoklopramid är ett föredraget antiemetikum under graviditet med etablerad säkerhet vid behandling av hyperemesis gravidarum.42 kombinationen av parenteral difenhydramin och metoklopramid är en effektiv migränabort när acetaminophen inte är tillräcklig.43

triptaner är en stöttepelare abortiv behandling för individer med migrän. I en prospektiv observationsstudie av triptananvändning under graviditet fanns ingen ökad risk för fosterskador, spontana aborter, elektivt avslutade graviditeter eller för tidig förlossning.8 i denna studie utsattes majoriteten av kvinnorna för en triptan under första trimestern (75, 2%). Det fanns en högre frekvens av placentaavbrott hos kvinnor utsatta för triptaner, men detta var inte statistiskt signifikant. Sumatriptan är det bäst studerade och därmed ett föredraget val under graviditeten. Eftersom det inte finns tillräckligt med data om fostrets resultat efter eletriptan-eller frovatriptan-exponering för att dra slutsatser, föreslås fostrets ultraljud för kvinnor som utsätts för dessa mindre väl studerade triptaner under första trimestern.8 Ergotaminderivat är kontraindicerade under graviditet eftersom de fäller ut livmoderkontraktion vilket resulterar i ökad risk för missfall och är förknippade med neuralrörsdefekter.44

nervblock

Occipital och trigeminal perifera nervblock (PNBs) (se Procedurbehandlingar för huvudvärkstörningar i detta nummer) kan användas under graviditet för migränbehandling, och vi använder dem ofta i vår klinik. I en fallserie av kvinnor som behandlades med PNB för status migrainosus eller kortvarig migränprofylax under graviditeten hade de flesta individer omedelbar smärtlindring efter 24 timmar, och det fanns inga rapporterade biverkningar från mödrar eller foster hänförliga till PNB. Det fanns 2 individer som inte upplevde någon lindring av huvudvärk med nervblocket; båda visade sig så småningom ha preeklampsi.45 expertkonsensus rekommenderar att man använder lidokain för nervblock under graviditeten och undviker bupivakain, som passerar placentan.46 tillsatsen av steroider har inte bevis för förbättrad effekt vid migrän och har den ökade risken för att påskynda fostrets lungutveckling.46,47

Neuromodulation

det finns 3 neuromodulationsenheter med FDA-godkännande för användning vid migrän (se Neuromodulationsterapier för huvudvärk i denna fråga). Enpuls transkraniell magnetisk stimulering och supraorbital nervstimulering är godkända för både förebyggande och abortiv behandling och icke-invasiv vagal nervstimulering är godkänd för abortiv behandling. Även om det inte finns några specifika utvärderingar av dessa produkter hos gravida kvinnor, har inga fostermissbildningar eller fosterskador observerats i djurstudier, övervakning efter marknadsföring eller öppna studier.48-50

praktiska överväganden

det är klokt för leverantörer att utveckla en plan för preconception rådgivning och migränbehandling under graviditeten. I vår praxis samarbetade leverantörerna för att utveckla en föredragen stegvis plan för behandling av migrän från befruktningsförsök genom varje trimester av graviditeten. Denna plan väger effektiviteten och brådskan av behandling för migrän med möjliga negativa fostereffekter. Eventuella befruktningsplaner behandlas under det nya patientbesöket och rådgivning ges för att göra en specifik uppföljning minst 6 månader innan man försöker bli gravid.

under preconceptionsbesöket diskuteras planer på att avbryta förebyggande medicinering före befruktningen och en risk/nyttoanalys granskas. Avbrytande av förebyggande behandlingar kan öka migränrelaterad funktionshinder avsevärt, så individer uppmuntras att arbeta nära med sin förlossningsläkare för att proaktivt ta itu med fertilitetsproblem och rådas att optimera livsstilsförändringar inklusive kardiovaskulär träning och sömnhygien. Icke-medicinska ingrepp inklusive prenatal yoga, biofeedback och akupunktur diskuteras. Under prenatal rådgivning besök, akuta behandlingsalternativ under befruktningen prövningar och graviditet diskuteras. För kvinnor som använder en ägglossningsspårare uppmuntrar vi användning av standard migränbehandling för akuta attacker från menstruation till ägglossning. Efter ägglossningen är första linjens behandling acetaminophen, som fortsätter om graviditet inträffar. Förutom acetaminophen inkluderar vår föredragna abortiva regim koffein, difenhydramin och/eller metoklopramid, följt av sumatriptan. Neuromodulationsanordningar diskuteras ofta före befruktningen och en försök rekommenderas då för att se om det skulle vara ett effektivt behandlingsalternativ. Alla behandlingsbeslut fattas i samband med en diskussion om tillgängliga data för användning av varje läkemedel under graviditeten.

om förebyggande läkemedel måste startas under graviditeten vägs sjukdomens svårighetsgrad mot graviditetens trimester. Under första trimestern är lidokainnervblock varje 2 till 4 veckor den föredragna behandlingen. Andra linjens förebyggande alternativ inkluderar propranolol eller amitriptylin och initieras ofta i samarbete med moder-fostermedicin. För individer med kronisk migrän som hade terapeutisk förbättring med onabotulinumtoxinA men inte svarar på nervblock, från fall till fall och i samråd med moderns fostermedicin, kommer vi att starta om toxin. Detta föredras ofta för behandling med orala förebyggande medel som prövats före graviditeten utan nytta eller med oacceptabla biverkningar.

slutsats

migrän är vanligt hos kvinnor i fertil ålder. Standardbehandlingar för migrän kan medföra risk för det utvecklande fostret. För att optimera behandlingen av migrän under graviditeten bör föruppfattningsbesök uppmuntras före befruktningsförsök. Dessa besök kan lindra stress befruktningen för kvinnor med migrän och kan granska viktig information om säkra behandlingsalternativ.