misslyckad behandling av Cheilitis Granulomatosa med Oral metotrexat

Abstrakt

Cheilitis granulomatosa (CG) är ett sällsynt idiopatiskt tillstånd med smärtfri läppsvullnad, kännetecknad av icke-nekrotiserande granulomatös inflammation i frånvaro av andra identifierbara orsaker såsom Crohns sjukdom, sarkoidos, främmande kroppsreaktion eller infektion. CG kan föregå presentationen av Crohns sjukdom efter långvarig uppföljning. Spontan remission av CG förekommer sällan. Hittills, med tanke på CG: s sällsynthet, finns det ingen guldstandardbehandling. Rekommenderade behandlingar stöds av små studier, fallrapporter/serier och expertutlåtanden. Glukokortikoider är den första linjens terapi i de akuta stadierna av sjukdomen; men återfall förekommer ofta. Tidigare visade metotrexat (MTX) en fördelaktig effekt på orofacial svullnad i ett fall av CG åtföljd av Crohns sjukdom. Vi presenterar en patient med CG utan Crohns sjukdom. Han behandlades med oral MTX i kombination med intralesional kortikosteroidinjektion på ena sidan av läppen. Den injicerade sidan visade förbättring, medan läppsvullnad på det icke-injicerade området förblev oförändrad efter 3 månaders behandling. Därför är CG eldfast mot behandling med MTX från vår erfarenhet. Ytterligare studier om den optimala dosen av MTX behövs.

Brasilien 2019 författaren (s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

Cheilitis granulomatosa (CG) är en sällsynt idiopatisk återkommande eller ihållande smärtfri svullnad av en eller båda läpparna. Histopatologiska fynd kännetecknas av icke-nekrotiserande granulomatös inflammation i frånvaro av andra identifierbara orsaker, som måste uteslutas före diagnos av KG såsom Crohns sjukdom, sarkoidos, främmande kroppsreaktion eller infektion . Huvudmålet för behandling av GC är att korrigera det kosmetiska resultatet för självberörda individer. Tyvärr finns det ingen standardbehandling för behandling av CG. Därför är hanteringen av CG fortfarande utmanande.

Fallpresentation

en tidigare frisk 26-årig asiatisk man utvecklade gradvis diffus smärtfri svullnad i överläppen i 1 år. Ursprungligen tenderade symtomen att vaxa och avta. Han noterade att symtomen förvärrades av att röka, dricka alkohol och äta varm och kryddig mat. Svullnaden kvarstod under de senaste 3 månaderna. Han hade ingen feber, ansiktsvullnad, ansiktsförlamning, intraoral lesion eller könsskada. Han förnekade också gastrointestinala symtom (såsom magbesvär, förändring av tarmvanor, hematochezia eller melena) eller andra organspecifika symtom. Han förnekade lokal läppprocedur, läppinjektion eller traumahistoria av angioödem, anafylaxi och tidigare läkemedelsallergi var också frånvarande. Han behandlades med oral prednisolon 15 mg / dag i 14 dagar utan klinisk förbättring.

fysisk undersökning avslöjade lokaliserad svullnad i överläppen med en rödrosa färg, slät yta och fast konsistens (Fig. 1). Andra systemiska tecken var unremarkable. Ingen ansiktsförlamning, tandköttssvullnad, sår eller sprickad tunga hittades.

hudpunchbiopsi, utförd på överläppen, avslöjade kronisk granulomatös inflammation med multinukleära jätteceller i hela dermis. Inget främmande material detekterades i sektionen (Fig. 2). Laboratorieresultat på det fullständiga blodantalet, leverfunktionstestet, röntgen på bröstet och fekal undersökning var inom normala gränser. Därför ställdes diagnosen CG baserat på de kliniska och histologiska fynden.

han behandlades med intralesional triamcinolonacetonidinjektion 10 mg / mL på vänster sida av överläppen var 2: e vecka, tillsammans med oralt metotrexat (MTX) 10 mg en gång i veckan och folsyra 5 mg en gång dagligen. Vid 3-månadersuppföljningen minskade den vänstra övre läppsvullnaden väsentligt, medan den icke-injicerade högra sidan förblev oförändrad (Fig. 3). Senare fick han intralesionala injektioner av triamcinolonacetonid 10 mg / mL i höger sida av överläppen var 2: e vecka. Vid 5 månaders uppföljning förbättrades svullnaden på båda sidor av överläppen (Fig. 4).

diskussion

vi rapporterar ett fall diagnostiserat som CG, en subtyp av orofacial granulomatos. Denna kliniska enhet bestod av ansikts-och oral svullnad, som var en icke-nekrotiserande granulomatös inflammation i frånvaro av systemiska sjukdomar såsom Crohns sjukdom och sarkoidos . När en triad av svullnad i läppen, ansiktsnervförlamning och sprickad tunga är klar kallas det Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS)

etiologin för KG har inte fastställts väl; emellertid har flera förklaringar föreslagits-inklusive genetisk predisposition och miljöexponeringar – som leder till hudinflammation . En fallrapport föreslog en möjlig roll av UVB-ljuskänslighet i patogenesen av CG . Dessutom har den fördröjda typen av överkänslighetsreaktion varit inblandad som en etiologisk mekanism. Allergiska reaktioner på mat, livsmedelstillsatser, kobolt och tandmaterial är spekulerade orsaker till kg . Det exakta antigenet som orsakade sjukdomen varierade emellertid hos enskilda patienter, och vissa patienter nämnde inte en eventuell relevant allergi . Således förblir rollen för lapptestning vid diagnosen CG oklar . CG har rapporterats föregå fullblåsta intestinala manifestationer av Crohns sjukdom under flera års uppföljning . Vissa studier föreslog att kg kan representera extraintestinal Crohns sjukdom . Emellertid finns CG hos endast 0,5% av patienterna med Crohns sjukdom . Därför är det kontroversiellt om man ska utföra rutinmässig screening av gastrointestinala undersökningar eller inte hos patienter som saknar en historia av gastrointestinala symtom . I stället är långsiktig uppföljning av största vikt. CG har noterats som en lokaliserad form av sarkoidos hos vissa patienter; ändå är fokala nodulära lesioner mer suggestiva än diffus läppsvullnad .

Histopatologi av CG kännetecknas av närvaron av icke-caseating granulom och perivaskulär lymfocytisk infiltration i frånvaro av andra identifierbara orsaker (t.ex. främmande kropp, sarkoidos, tuberkulos, atypisk mykobakteriell infektion, kutan leishmaniasis, spetälska, etc.) . Histopatologiska fynd är inte patognomoniska och kan inte skiljas från Crohns sjukdom, sarkoidos eller långvarig Wegeners granulomatos . Därför ställs diagnosen CG genom korrelation av patienthistoria och kliniska egenskaper och stöds av de histopatologiska fynden .

spontan remission är osannolik . Hittills finns det ingen standardbehandling för behandling av CG. På grund av sjukdomens sällsynthet saknas därför randomiserade kliniska prövningar. Behandlingsmodaliteten valdes individuellt enligt lokala inställningar och samtidiga sjukdomar. Den mest använda behandlingsmodaliteten inkluderar lokalt injicerad, puls kortvarig systemisk eller till och med topiska glukokortikoider . Dessutom föreslås intralesional triamcinolon av många författare som förstahandsterapi i de akuta stadierna av sjukdomen enligt tillfredsställande kortsiktiga resultat. Dosen varierade från 10-40 mg per injektion med intervall av veckor till månader mellan varje injektion . Ändå förekommer ofta återfall av läppsvullnad. Icke-steroida systemiska metoder, såsom MTX, klofazimin, hydroxiklorokin, sulfasalazin, talidomid, fumarsyraestrar, tranilast eller systemiska orala antibiotika (t.ex. tetracyklin, minocyklin, doxycyklin, roxitromycin, dapson, metronidazol, etc.) rapporterades också med måttliga svar som alternativ till glukokortikoidregimer . Nya data avslöjade att anti-TNF-antikroppar (t.ex. infliximab, adalimumab, etc.) ledde till framgångsrika resultat i fall med eldfasta mot konventionella terapier också . Kirurgisk ingrepp bör reserveras för eldfasta och allvarligt disfigurerade läppar, vilket visar ett måttligt effektivt resultat. Emellertid kan mindre återfall av läppsvullnad också uppstå .

låga doser av MTX (5-25 mg per vecka) har tidigare rapporterats vara effektiva och säkra vid induktion av remission och underhåll av patienter med Crohns sjukdom . Enligt Tonkovic-Capin et al. , låga doser av oral MTX hade en gynnsam effekt på orofacial svullnad i ett fall av KG åtföljd av Crohns sjukdom med återfall trots systemiska glukokortikoider. Studien rapporterade också ytterligare minskning av orofacial svullnad när dosen av MTX ökades från 5 till 10 mg oralt en gång i veckan. Leicht et al. rapporterade också ett fall av MRS med markant förbättring av ansiktssvullnad inom 3 månader oral MTX 7.5 mg en gång i veckan. Den terapeutiska effekten kan innebära immunmodulering genom ökade nivåer av adenosin . I vårt fall visade läppsvullnad i kg utan Crohns sjukdom eller MRS kliniskt svar på intralesional triamcinolonacetonid. Lesionen på den icke-injicerade sidan var emellertid eldfast mot behandling med oral lågdos MTX genom 3 månaders uppföljning.

slutsats

vi presenterar ett fall som presenterade asymptomatisk svullnad i överläppen utan gastrointestinala symtom eller andra systemiska symtom. Diagnosen av CG gjordes genom klinisk patologisk korrelation. Hanteringen av CG är fortfarande utmanande. Glukokortikoider är fortfarande grundpelaren i den akuta fasen av sjukdomen; återfall kan dock inträffa. Således diskuterades långsiktiga behandlingsalternativ med patienten. Han behandlades med oral lågdos MTX i kombination med intralesional steroidinjektion på ena sidan av överläppen var 2: e vecka. Den injicerade sidan visade förbättring, medan den icke-injicerade sidan förblev oförändrad efter 3 månaders behandling. Därför är CG från vår erfarenhet eldfast mot behandling med MTX.

bekräftelse

vi tackar Dr.Suthinee Rutnin och Dr. Poonkiat Suchonwanit för deras hjälp med förberedelsen av illustrationerna.

Etikförklaring

författarna har inga etiska konflikter att avslöja. Patienten har gett skriftligt informerat samtycke till att publicera sitt fall (inklusive publicering av bilder). Studien har gjorts enligt Helsingforsdeklarationen.

Disclosure Statement

författarna har inga intressekonflikter att förklara.

finansieringskällor

författarna fick ingen finansiering.

Författarbidrag

T. S. samlade in data och skrev det första manuskriptutkastet. K. C. skrev manuskriptet och gjorde språkredigering, och V. V. utvärderade och reviderade manuskriptet och fungerar som motsvarande författare. Alla författare gav kritisk feedback och bidrog till den slutliga versionen av manuskriptet.

författare kontakter

artikel / publikation detaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internationell licens (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda upphovsmännen och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.