Multistate utbrott av listerios associerad med cantaloupemelon

utbrott beskrivning

Figur 1.Figur 1. Antal laboratoriebekräftade infektioner med någon Utbrottsrelaterad subtyp av Listeria monocytogenes associerad med cantaloup, enligt staten (1 augusti–31 oktober 2011). Tabell 1.Tabell 1. Demografiska och Laboratorieegenskaper hos 147 patienter med Utbrottsrelaterade Listeria monocytogenes-infektioner associerade med cantaloup. Figur 2.Figur 2. Datum för sjukdomsdebut och datum för Listeria monocytogenes isolera uppladdning till PulseNet.

Panel A visar datum för sjukdomsutbrott för 146 av de 147 patienterna med laboratoriebekräftad infektion med någon utbrottsrelaterad L. monocytogenes-subtyp; datumet för sjukdomsutbrott för 1 patient (en nyfödd född till en patient med utbrottsrelaterad sjukdom) kunde inte fastställas. För 14 patienter som inte rapporterade ett sjukdomsdatum, datumen uppskattades med hjälp av medianfördröjningen i dagar från rapporterad sjukdomsuppkomst till klinisk provtagning för alla patienter som rapporterade datumet för debut. Denna medianfördröjning var 2 dagar; därför, för dessa 14 patienter, datumet för sjukdomsutbrott uppskattades som 2 dagar före det kliniska provtagningsdatumet. Panel B visar datumen för L. monocytogenes Pulse-field gel electrophoresis (PFGE) – mönsteruppladdning till PulseNet, det nationella molekylära subtypningsnätverket för övervakning av livsmedelsburna sjukdomar och upptäckt av utbrott, för 147 patienter. Mönsteruppladdning ligger i sig bakom sjukdomsuppkomsten på grund av den tid som krävs för att samla in och testa prover från patienter. Medianfördröjningen från sjukdomsdebut till pfge-mönsteruppladdning till PulseNet i Colorado var 11 dagar, medan medianfördröjningen för alla sjukdomar som identifierades i andra stater var 18 dagar.

vi identifierade 147 utbrottsrelaterade fall i 28 stater (Figur 1). Av de 145 patienter för vilka sjukhusinformation var tillgänglig var 143 (99%) inlagda på sjukhus (Tabell 1); 33 (22%) av de 147 patienterna med utbrottsrelaterad sjukdom dog. Majoriteten av patienterna (127 av 147, 86%) var 60 år eller äldre. Medianåldern för vuxna var 77 år (intervall, 21 till 96); medianåldern för de som dog var 81 år (intervall, 48 till 96). Sju graviditetsrelaterade infektioner rapporterades bland fyra gravida kvinnor och tre nyfödda, inklusive sammanfallande infektion i ett moder–nyfött par med ett neonatalprov som samlades i början av November. Ett missfall rapporterades. Av patienterna som rapporterade ras eller etnisk grupp var 89% (119 av 134) vita och 15% (19 av 129) spansktalande. Åttiofem patienter (58%) var kvinnor. Majoriteten av sjukdomar (96 av 147, 65%) inträffade i fem angränsande stater: Colorado (40 sjukdomar), Texas (18), New Mexico (15), Oklahoma (12) och Kansas (11). Datum för sjukdomsutbrott varierade från 31 juli till 27 oktober 2011 (Figur 2).

Epidemiologisk Fallundersökning

Tabell 2.Tabell 2. Konsumtion av specifika livsmedel bland patienter med Utbrottsrelaterad Listerios jämfört med patienter med sporadisk Listerios som tidigare rapporterats till Listeria-initiativet.

patienter med utbrottsrelaterad sjukdom som intervjuades tidigt i undersökningen rapporterade ofta att de hade konsumerat cantaloup, Glass, delikatessskinka och vattenmelon under månaden före sjukdom. För att utvärdera betydelsen av dessa livsmedelsexponeringar utfördes den 9 September en jämförelse mellan fall och fall med 11 utbrottsrelaterade fall och sporadiska listeriosfall som tidigare rapporterats till Listeria–initiativet (Tabell 2). Patienter med utbrottsrelaterad sjukdom var signifikant mer benägna att ha ätit cantaloupe än patienter 60 år eller äldre med sporadisk listerios (oddsförhållande, 8,5; 95% konfidensintervall, 1,3 till GHz). Efterföljande jämförelser med intervjudata som samlats in senare i undersökningen stödde vidare sambandet mellan utbrottsrelaterad sjukdom och cantaloupkonsumtion; föreningar med skinka och vattenmelonkonsumtion var inte signifikanta. Eftersom patienter rapporterade att ha ätit olika typer och märken av glass ansågs det vara en osannolik utbrottskälla, och en jämförelse för glassförbrukning utfördes inte. Av de patienter med utbrottsrelaterad sjukdom för vilka data fanns tillgängliga rapporterade 93% (134 av 144) att de hade konsumerat cantaloup under månaden före sjukdomsuppkomsten; Glass -, Skinka-och vattenmelonkonsumtion rapporterades av 64% (73 av 114 patienter), 46% (58 av 127) respektive 68% (86 av 126).

av 118 patienter som beskrev sina melonköp rapporterade 113 (96%) att ha köpt cantaloupe främst från stora livsmedelsbutikskedjor; 86 av dessa patienter (76%) hade köpt hel, oklippt cantaloupe. Av 20 patienter som påminde om cantaloupe-varumärket rapporterade 16 (80%) att de konsumerade regionalt märkta cantaloupe-sorter som odlades exklusivt i Colorado, nedan kallade Region A cantaloupe. Majoriteten av patienterna rapporterade flera exponeringar av cantaloupe eller kunde inte komma ihåg faktiska datum för konsumtion av cantaloupe, vilket utesluter beräkning av inkubationsperioder.

bland de 123 patienter för vilka information om underliggande medicinska tillstånd var tillgänglig var hypertoni det vanligaste tillståndet, följt av hjärtsjukdom, cancer, diabetes och njursjukdom; 108 patienter (88%) hade ett eller flera potentiellt immunsuppressiva tillstånd eller fick immunsuppressiv behandling (tabell S1 i Tilläggsbilagan, tillgänglig med den fullständiga texten i denna artikel på NEJM.org).

Trace-Back och Miljöundersökningar

trace-back-undersökningen för att bestämma ursprunget för cantaloupes som köpts av Colorado-patienter hindrades av det stora antalet butiker där patienter hade handlat, flera och ibland osäkra inköpsdatum och frekvent brist på kunskap om varumärket cantaloup köpt. Region A cantaloupes är dock vanliga på Colorado-marknaderna under den årliga skörden (Juli till September), och spårningsundersökning bekräftade Region A cantaloup tillgänglighet i alla butiker där initiala Colorado-patienter rapporterade att ha köpt cantaloup. Sammantaget ledde den betydande sambandet mellan cantaloupkonsumtion och utbrottsrelaterad sjukdom, patienternas specifika omnämnande av Region a cantaloup, preliminär spårningsinformation och tillgängligheten av Region a cantaloupes på Colorado-detaljhandelsmarknaderna under perioden då patienter blev sjuka till ett undersökande fokus på Colorado-odlad cantaloup som utbrottskälla.

den 10 September 2011 genomförde CDPHE och FDA en gemensam inspektion av gård a, den enda Colorado-odlaren som fortfarande bedriver säsongsskörd och förpackningsverksamhet för meloner som marknadsförs som Region a cantaloup. På gården en bearbetningsanläggning tvättades hela cantaloupes, sorterades, boxades och kyldes före leverans. Under tidigare år hade Farm A använt en recirkulerande, klorerad, kyld vattentvätt för att rengöra och förkyla cantaloupes. År 2011 ersatte gården en icke-cirkulerande tvättmetod med kommunalt vatten utan extra klor och en serie borstar och filtrullar för att mekaniskt rengöra och torka cantaloupes. För att genomföra denna processändring, i juli 2011, odla en installerad tvätt-och torkutrustning som tidigare använts i en förpackningsoperation för en annan rå jordbruksråvara.

tabell 3.tabell 3. Serotyper och antal sjukdomar, dödsfall, Cantaloupprover och miljöprover som ger Utbrottsrelaterade Listeria monocytogenes isolerar subtyper, enligt Pfge-mönster.

av 39 miljöprover som samlats in från livsmedelskontakt eller angränsande ytor i Farm a-bearbetningsanläggningen gav 12 svabbar (31%) L. monocytogenes-isolat med PFGE-mönster som inte kunde skiljas från tre utbrottsrelaterade undertyper, vilket bekräftade gården som källa till förorenade cantaloupes; alla 12 svabbar samlades inifrån eller omedelbart nedströms om den nyinstallerade utrustningen (tabell 3). Tio prover från marknadsklara hela cantaloupes samlades också in från Farm a-kylare för testning; fem (50%) gav en utbrottsrelaterad subtyp av L. monocytogenes. Av 18 Farm a cantaloupes samlade från Colorado-butiker i början av September gav 17 (94%) en utbrottsrelaterad subtyp av L. monocytogenes. Hela och skurna cantaloupes från hemmen hos flera patienter gav också en eller flera L. monocytogenes utbrottsrelaterade subtyper. Cantaloupprover från vissa patienters hem saknade den produktmärkning som var nödvändig för att bekräfta produktionen av gård A. Cantaloupprover som samlats in från gårdens bearbetningsanläggning, butiker och patienters hem gav isolat som matchade alla fem utbrottsrelaterade undertyper och inkluderade två serotyper, 1/2a och 1/2B.14 odla en direkt distribuerad cantaloupes till 24 stater, inklusive Colorado; det fanns inga bevis för utländsk distribution.

för att undersöka källan till cantaloupkontaminering genomförde FDA och Colorado tjänstemän en miljöbedömning på gård A den 22 och 23 September 2011. Inga väsentliga brister i odlingsmetoder identifierades och listeria upptäcktes inte i miljö-eller cantaloupprover från produktionsfält. I alla fall, utvärdering av bearbetningsoperationer identifierade möjliga bidragsgivare till L. monocytogenes kontaminering och förstärkning, inklusive otillräcklig anläggning och utrustning design, som utesluter effektiv rengöring och sanering av cantaloup-kontakt och angränsande ytor, och en brist på cantaloupemelon förkylning.15 möjliga vägar för L. monocytogenes introduktion identifierades också, inklusive en lastbil hålls intill bearbetningslinjen och används för att dra avlivade meloner till en nötkreatur operation, låg nivå kontaminering av inkommande cantaloupemelon, och redan existerande kontaminering av ovannämnda utrustning.

kontrollåtgärder

den 9 September 2011 utfärdade CDPHE den första konsumentvarningen och rådde personer med ökad risk för listerios att inte äta cantaloup.16 ytterligare Hälsovarningar som därefter utfärdats av stater, CDC och FDA varnade först konsumenter med ökad risk att inte äta Region A cantaloupe och rådde senare alla konsumenter att undvika att odla en cantaloupe specifikt. I September 10, odla en frivilligt stoppad skörd och bearbetning av cantaloupe och upphörde med ytterligare distribution av cantaloupe; gården utfärdade en frivillig återkallelse av alla hela cantaloupes den 14 September.