OBGYN Morgonrundor

förhöjt blodtryck under graviditeten är ett signifikant problem som påverkar så många som 10% av graviditeterna. I vissa fall är hypertoni redan existerande, medan det i andra utvecklas under graviditeten. Ibland gör det båda.

normalt blodtryck förändras under graviditeten.

under mellersta trimestern sjunker blodtrycket (både systoliskt och diastoliskt) normalt under tidig graviditet och pregraviditetsnivåer. Ofta finns det en utvidgning av pulstrycket (skillnad mellan systoliska och diastoliska nivåer). Dessa förändringar är förknippade med den signifikanta minskningen av perifer vaskulär resistans och en viss grad av av-shunting i livmodern och intervillous utrymme. Det minskade perifera motståndet kompenseras av den relativa takykardi som så ofta finns bland gravida kvinnor.

under tredje trimestern stiger blodtrycket vanligtvis till ungefär före graviditeten. Höjningar som är betydligt högre än vad som anses vara onormala.

hypertoni

definitionen av hypertoni varierar, men en vanlig definition är den ihållande höjningen av BP över 140/90. De flesta förlossningsläkare tror att om antingen det systoliska eller det diastoliska trycket höjs på en ihållande basis, att hypertoni existerar. Några kräver att båda höjs. Som en praktisk fråga, i de flesta fall av högt blodtryck, är båda förhöjda.

den diastoliska tryckhöjningen är förmodligen den viktigaste av de två och medelartärtrycket (MAP) under andra eller tredje trimestern används av vissa för att bedöma risken. Som du kommer ihåg är det genomsnittliga arteriella trycket en tredjedel avståndet från det diastoliska trycket till det systoliska trycket. Detta kan uttryckas matematiskt genom att lägga till två diastoliska tryck till det systoliska trycket och dela summan med tre.

MAP = ((2 x diastolisk) + (systolisk))/3

under andra trimestern, om genomsnittet av alla kartor ? 90, Det finns en signifikant ökad risk för perinatal dödlighet, sjuklighet och nedsatt fostertillväxtdynamik.

under 3: e trimestern, karta ? 105 indikerar och ökad risk

kvinnor med befintlig hypertoni står inför ökade risker under graviditeten för minskat livmoderblodflöde, preeklampsi och om okontrollerad, moderslag. Av dessa skäl är det viktigt att de med befintlig hypertoni behandlas på lämpligt sätt och följs under graviditeten.

toxemi av graviditet är en äldre term för preeklampsi och eklampsi.

den enda skillnaden mellan preeklampsi och eklampsi är närvaron av maternella anfall i eklampsi.

detta är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av förhöjt blodtryck, protein i urinen, vätskeretention och ökade reflexer. Det förekommer endast under graviditeten och löser sig helt efter graviditeten. Det ses oftast som kvinnor närmar sig full sikt, men det kan inträffa så tidigt som den 22: e graviditetsveckan. Dess orsak är okänd, men det förekommer oftare i:

• kvinnor som bär sitt första barn
• flera graviditeter
• graviditeter med överdriven fostervätska (polyhydramnios)
• yngre (<17) och äldre (>35) kvinnor
• kvinnor med pregestationell diabetes
• obese kvinnor
• kvinnor med befintlig hypertoni, njursjukdom och fosfolipidsyndrom
• kvinnor med en personlig eller familjehistoria av preeklampsi

kom ihåg att blodtrycket normalt minskar under mitten trimestern och sedan stiger tillbaka mot nivåerna före graviditeten. Ibland blir blodtrycket förhöjt. Ihållande blodtryck som överstiger 140/90 anses vara onormalt.

om, efter en noggrann sökning efter andra faktorer, den enda abnormiteten som har utvecklats under graviditeten är mild hypertoni, kallas detta “graviditetshypertension” och anses vara mindre hotande än preeklampsi.

viktigt är att de med graviditetshypertension måste ha BPs mindre än 160/110, har ingen signifikant proteinuri och inga andra preeklampsi symptom, tecken eller laboratoriefynd. Naturligtvis måste dessa patienter övervakas noga eftersom vissa av dem kommer att fortsätta utveckla de andra resultaten som vi förknippar med den farligare preeklampsi.

för kvinnor med hypertoni före graviditeten används ofta en ihållande försämring av deras hypertoni över nivåerna före graviditeten med 30 systoliska och 15 diastoliska för att indikera eventuell närvaro av superpålagd preeklampsi.

Låt oss överväga diagnosen

hypertoni och Protein i urinen är de två väsentliga resultaten som används för att bekräfta diagnosen toxemi av graviditet.

normala gravida kvinnor kan förlora upp till 200 mg protein i urinen på 24 timmar. Om proteinförlusten överstiger 300 mg På 24 timmar betraktas detta som proteinuri. Urinmätstickanalys för protein mäter endast en enda tidpunkt och återspeglar inte nödvändigtvis proteinförlust under 24 timmar. Trots att man antar en genomsnittlig urinproduktion på ungefär en liter om dagen och konsekvent förlust under hela 24-timmarsperioden, motsvarar en 1+ – upptäckt på en fläck urin 300 mg eller mer på 24 timmar.

ödem är en del av den klassiska beskrivningen av preeklampsi, tillsammans med hypertoni, proteinuri och ökade moderreflexer. Vissa men inte alla kvinnor med preeklampsi visar vätskeretention (vilket framgår av ödem eller plötslig viktökning som överstiger 2 pund per vecka). En viss mängd beroende ödem är så vanligt bland gravida kvinnor, att dess närvaro i sig inte är särskilt alarmerande. På samma sätt bör frånvaron av ödem hos en gravid kvinna med ett ihållande förhöjt blodtryck och signifikant proteinuri inte avskräcka dig från att göra diagnosen preeklampsi. Diagnosen hänger på närvaron av persistent hypertoni och signifikant proteinuri.

vissa men inte alla kvinnor med toxemi kommer att visa ökade reflexer. Men alla är olika, och stress kan också öka reflexer, så jag litar inte i allmänhet på närvaron eller frånvaron av clonus för att hjälpa mig att ställa diagnosen preeklampsi. Jag tror att den mest användbara tillämpningen av reflextestning är hos en kvinna som redan har diagnostiserats med preeklampsi. I denna patient kommer svårighetsgraden av hennes reflexsvar (3-4+ eller till och med clonus) att hjälpa mig att mäta hur nära hon kan vara att ha ETT eklamptiskt anfall. Ju mer livliga reflexerna, mer risk för anfall.

de flesta kvinnor med preeklampsi har inga symtom. Många känner sig ganska bra och är förvirrade över varför alla omkring dem agerar så oroliga. Bland de med symtom är sådana fynd som:

• huvudvärk, vanligtvis frontal men ibland occipital, smärtstillande-resistent.
• synstörningar, inklusive oskärpa och scotomata
• värkande smärta i högra övre kvadranten, orsakad av sträckning av leverkapseln.

orsak(er) av preeklampsi

orsaken eller orsakerna är inte kända. Några vanliga föreningar är första graviditeter, befintlig hypertoni, hydatidiform mol och de tillstånd som leder till överdistension av livmodern, såsom polyhydramnios och multipel graviditet.

fysiologiskt visar kvinnor med detta tillstånd perifer vaskulär spasm, vilket leder till skada på kapillärväggarna och läckage av intravaskulära vätskor i de extracellulära utrymmena. På grund av den något försämrade njurfunktionen som följer med detta tillstånd ökas serumkreatininnivåerna vanligtvis blygsamt (>1, 0 mg%). Hemokoncentration resulterar i en blygsam ökning av hemoglobin och hematokrit. Båda bidrar till en höjning av BUN, vanligtvis >12 mg%. Urinsyra är typiskt > 5.5 mg% På grund av ökad produktion i samband med perifer vaskulär tröghet.

låt oss överväga konsekvenserna

preeklampsi, eklampsi och HEELP-syndromet, är mycket farliga, med potentiellt allvarliga konsekvenser för både modern och fostret. Bland dessa är:

• prematur leverans
• placentaavbrott
• utfälld leverans
• maternal kramper
• minskad uteroplacental perfusion
• fetal tillväxtbegränsning
• ökad perinatal mortalitet
• maternal njursvikt
• maternal disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) och blödning
• leversvikt
• lungödem
• maternal stroke

lyckligtvis är de flesta fall av graviditetstoxemi milda och de flesta av de svårare formerna behandlas framgångsrikt innan de allvarliga konsekvenserna kan utvecklas. I vissa svåra fall kommer även tidig diagnos och behandling att misslyckas med att undvika de allvarligare konsekvenserna.

preeklampsi

graviditetens toxemi är indelad i två kategorier: preeklampsi och eklampsi. Skillnaden är förekomsten av anfall hos kvinnor med eclampsia.

det kliniska förloppet av preeklampsi är varierande. Vissa kvinnor visar en mild, stabil sjukdomsförlopp, med blygsamma förhöjningar av blodtrycket och inga andra symtom (mild preeklampsi). Andra uppvisar en mer aggressiv sjukdom, med försämring av både moderns och fostrets tillstånd (svår preeklampsi). Observera att det inte finns någon “måttlig” preeklampsi, bara mild och svår.

med mild preeklampsi har patienten mildt förhöjt blodtryck, minst 140/90, men inte så högt som 160/110. Hon kommer att ha 1+ protein på sina urinpunktskontroller, som representerar 24 timmars produktion av Mellan 300 och 1000 mg. Hon kan eller kanske inte ha ödem och ökade reflexer.

med svår preeklampsi kommer hon att ha minst ett ytterligare resultat utöver de förväntade resultaten för preeklampsi. Dessa ytterligare fynd inkluderar symtomen på smärta i övre buken, svår huvudvärk och synstörningar. Ytterligare fynd inkluderar laboratorietester som visar minskad urinproduktion (mindre än 500 ml på 24 timmar), minskade blodplättar (mindre än 100 000 per ml) ökat kreatinin, ökad urinsyra och ökade leverenzymer av ALAT och ASAT.

den definitiva behandlingen av preeklampsi är leverans.

hur brådskande leveransen beror på fostrets graviditetsålder, fostrets status och svårighetsgraden av moderns sjukdom.

svår preeklampsi kräver vanligtvis brådskande leverans (inom timmar) mer eller mindre oavsett graviditetsålder. I denna situation kommer risken för allvarliga komplikationer (placentaavbrott, tillväxtbegränsning, leversvikt, njursvikt, blödning, koagulopati, anfall, död) generellt att ha företräde framför fostrets fördel med att förlänga graviditeten. Induktion av arbetskraft föredras, såvida inte moderns tillstånd är så svagt och livmoderhalsen är så ogynnsam att kejsarsnitt är motiverat.

i mildare fall, särskilt om de är avlägsna från sikt eller med en ogynnsam livmoderhals, kan behandlingen sträcka sig från sjukhusvistelse med noggrann observation till initial stabilisering följt av induktion av arbetskraft efter beredning av livmoderhalsen under flera dagar. I de mest milda, utvalda fallen kan poliklinisk hantering övervägas med noggrann övervakning av moderns och fostrets tillstånd.

magnesiumsulfat

traditionellt har magnesiumsulfat(MgSO4) använts för att behandla preeklampsi. Magnesiumsulfat, i tillräckligt höga doser, är en rimligt effektiv anti-konvulsiv, mild antihypertensiv och mild diuretikum. Medan andra medel kan vara mer potenta i vart och ett av dessa enskilda områden, kombinerar Ingen alla tre av dessa funktioner i ett enda läkemedel. Världens erfarenhet av magnesiumsulfat för att behandla preeklampsi är omfattande och dessa unika egenskaper ger stor försäkran om att använda den i dessa kliniska miljöer. Magnesiumsulfat ges IM, IV eller båda. Alla är rimligt effektiva för att förebygga anfall. Eftersom risken för eklampsi fortsätter efter leverans fortsätter MgSO4 ofta i 24 till 48 timmar efter leverans.

• magnesiumsulfat 10 g i en 50% lösning, en halv (5 g) IM, injiceras djupt i varje övre yttre skinkkvadrant. Var 4: e timme därefter injiceras magnesiumsulfat 5 gm IM i alternerande skinkor. Upprepade injektioner skjuts upp om patellära reflexer saknas. Eftersom dessa injektioner är smärtsamma tillsätts ibland 1 ml 2% lidokain till magnesium. Detta schema ger terapeutiska nivåer av magnesium (4-7 meq/L)
• eftersom IM magnesiumsulfat initialt inte uppnår sina terapeutiska nivåer i 30 till 45 minuter, i fall av svår preeklampsi kan en IV-bolus av magnesiumsulfat tillsättas. 4 g magnesiumsulfat som en 20% lösning kan ges långsamt under minst 5 minuter, följt av de IM-injektioner som beskrivs ovan.
• magnesiumsulfat 4 G IV, långsamt, under minst 5 minuter, följt av 2 G IV/timme. Vissa föredrar en högre laddningsdos på 6 gm.

den terapeutiska marginalen (avståndet mellan effektiv dos och toxicitet) är relativt tunn med magnesiumsulfat, så vissa försiktighetsåtgärder måste vidtas. Om magnesiumnivåerna är subterapeutiska kommer patienten fortfarande att vara sårbar för anfall. Om magnesiumnivåerna är för stora är det allvarligaste problemet andningsdepression (uppträder vid cirka 10 meq/L) och andningsstopp (uppträder vid >12 meq/L). Kardiovaskulär kollaps uppträder vid nivåer som överstiger 25 meq/L. Magnesiumnivåer kan mätas i en sjukhusinställning, med ett målintervall mellan 5 till 8 meq/L. klinisk hantering fungerar också och är icke-invasiv.

patellarreflexerna (knä-ryck) försvinner när magnesiumnivåerna stiger över 10 meq/L. periodisk kontroll av patellarreflexerna och undanhållande av MgSO4 om reflexer saknas kommer vanligtvis att hålla din patient borta från andningsstopp. Detta är särskilt viktigt om njurfunktionen är nedsatt (eftersom det ofta är i svår preeklampsi) eftersom magnesium rensas helt av njurarna.

på samma sätt inträffar andningsdepression före andningsstopp, så andning kan övervakas och magnesium hålls kvar om andning är mindre än 12 andetag/minut.

slutligen, eftersom magnesium utsöndras i urinen, om njursvikt uppstår, kommer en oförändrad dos magnesium sannolikt att leda till hypermagnesemi. Så länge urinproduktionen överstiger 100 ml på 4 timmar är ingen modifiering av magnesium nödvändig på grund av nedsatt njurfunktion.

vid andningsstopp eller svår andningsdepression kan effekterna av MgSO4 snabbt vändas genom administrering av kalcium. Den gynnade dosen av kalciumglukonat (Ca++) är 1 gm IV Under 5 minuter. Detta bör ges endast i händelse av livshotande depression, eftersom mildare former av hypermagnesemi effektivt kan kontrolleras genom att minska magnesiumdosen. Förstå att när du plötsligt vänder om effekterna av magnesium, tar du också bort den skyddande haloen mot anfall.

om BP är ihållande större än 160/110, ges vanligtvis ett antihypertensivt medel för att sänka BP till nivåer närmare 140/90. Det finns ett antal vanliga medel som används för detta ändamål:

• Labetalol 20 mg IV med ytterligare 20 mg var 10: e minut till en maximal dos på 300 mg. Uppföljningsdoserna kan ökas upp till 80 mg åt gången.
• nifedipin 30 mg (fördröjd frisättning) oralt en gång om dagen. Kan ökas till 60 mg en gång om dagen.
• hydralazin 5-10 mg IV var 15-20 minut.

oavsett medicinering, försök att inte sänka trycket för långt (under en diastolisk på 90) eftersom livmoderperfusion kan äventyras.

Låt oss prata ett tag om Eclampsia

Eclampsia innebär att en tidigare preeklamptisk patient upplever maternella anfall.

dessa toniska / kloniska episoder varar i flera minuter och kan leda till bett i tungan. Under konvulsionen stannar moderns andning och patienten blir blå på grund av det desaturerade hemoglobinet i hennes blodomlopp. När attacken slutar återupptar hon gradvis andningen och hennes färg återvänder. Vanligtvis kommer hon att förbli komatös under olika tidsperioder. Om konvulsioner är frekventa kommer hon att förbli comatos hela tiden. Om sällan, hon kan bli upphetsbar mellan attacker. Om obehandlad kan konvulsioner bli frekventare, följt av moderns död. Under mer gynnsamma omständigheter uppstår återhämtning.

Eclampsia bör behandlas aggressivt med magnesiumsulfat, följt av snabb leverans, vilket ofta kräver kejsarsnitt. Om konvulsioner kvarstår trots MgSO4, överväga Valium 10 mg IV push.

det är viktigt att komma ihåg att det kan finnas andra orsaker till anfall hos gravida kvinnor, bland annat stroke, hypoxi, blödning, olaglig narkotikamissbruk, hjärntumörer, infektion och en mängd olika metaboliska störningar.

Under ett eklamptiskt anfall svarar fostrets hjärtfrekvens vanligtvis med en bradykardi, som varar 3 till 5 minuter, följt av en reaktiv takykardi med minskad variation och tillfälliga retardationer. Medan oroande att titta på, kommer dessa förändringar i allmänhet att lösa med återkomsten av moderns syresättning och placental perfusion. Ibland uppstår en placentaavbrott i samband med det eklamptiska anfallet och i dessa fall misslyckas fostrets hjärtfrekvensavvikelser att lösa, vilket kräver övervägande för omedelbar leverans.

det finns också HELLP-syndromet, H-E-L-L-P

HELLP-syndromet kännetecknas av:

• hemolys (H)
• förhöjda leverenzymer (EL)
• låga blodplättar (LP)

detta allvarliga tillstånd är förknippat med svår preeklampsi och behandlingen är liknande…leverans med profylax mot maternella anfall.

dessutom kan dessa patienter behöva trombocyttransfusioner, särskilt med trombocytantal långt under 50 000. Trots detta är oozing ofta ett pågående problem tills HELLP-syndromet gradvis svalnar.

till skillnad från preeklampsi kan patienter med HELLP-syndrom fortsätta att uppleva kliniska problem i dagar till veckor eller till och med månader.

om HELLP-syndromet är milt kan det gradvis lösa sig spontant, men svårare former kräver ofta intensiv, långvarig vård för att uppnå ett gynnsamt resultat.