Om du ska göra Thoracotomy…do en Clamshell

April 18, 2019

om du ska göra Thoracotomy…do en Clamshell

då och då tar någon upp frågan på sociala medier om återupplivande thorakotomi. Vilka är indikationerna (vi har EAST – riktlinjerna för det), vilka är riskerna (markerade i detta viktiga nya papper), och naturligtvis, om EM eller kirurgi ska göra det i trauma bay (gissa vad-det finns i läroplanen för båda specialiteterna).

det är inte poängen med detta inlägg. Det här inlägget handlar om hur jag tror att du, som akutmedicinsk läkare (EP), arbetar i ett system där din kirurg inte är in-house, men är tillgänglig inom rimlig tid, bör fortsätta när du möter patienten som uppfyller indikationerna. Du har gått igenom din HOTTT (T) algoritm och är nu på den sista “T” – Du måste öppna bröstet.

tekniken du använder är viktig. Som en EP är en thorakotomi en sällsynt händelse som är en extremt hög adrenalin, hög kognitiv belastningssituation och därför bör du ge dig själv (och viktigare din patient) den bästa chansen att se och fixa vad du kan. Och det betyder att göra en clamshell thoracotomy.

Clamshell du säger?

clamshell thoracotomy innebär ett snitt som sträcker sig över hela främre bröstet (speglar den som gjorts för den vanliga vänstra anterolaterala thorakotomin). Efter incising genom de subkutana vävnaderna, interkostala musklerna och bröstbenet lyfts bröstväggen upp (som att öppna en clamshell) vilket möjliggör exponering för de intratorakala organen och kärlen.

undervisningen är att gå vidare till en clamshell om du misstänker en höger bröstskada. Så varför förespråkar jag detta som akutläkare? Exponering. Medan vänster anterolateralt tillvägagångssätt är den vanligaste tekniken i USA (och detta är acceptabelt), är vyn du får begränsad och tillgång till all viktig patologi kan vara svår för dem som inte arbetar regelbundet på kistor.

när du gör detta för första eller andra gången i din karriär måste du kunna se vad du behöver se, och clamshell ger dig mycket bättre exponering av de saker du eventuellt kan ingripa på än en vänster anterolateral strategi.

men tiden är kärnan!

nyckeln till att hantera traumatisk arrestering är hastighet – ju längre arresteringstiden är, desto sämre blir resultatet, eller hur? Så det går till att öppna hela bröstet (clamshell) skulle ta dubbelt så lång tid som att öppna hälften av det.

kanske inte. Två studier har jämfört tiden för att öppna bröstet som jämförde de två teknikerna och fann att det tog kirurgiska och icke-kirurgiska kliniker samtidigt att utföra båda procedurerna. Kontroll av ett simulerat sår visade sig faktiskt vara subjektivt enklare och snabbare när clamshell-snittet användes.

så vad gör jag härnäst?

Låt oss ta ett steg tillbaka – som jag nämnde finns det en potentiell risk för proceduralisten medan du gör denna procedur, så se till att du bär lämplig personlig skyddsutrustning.

jag är också en stor förespråkare för att ha en förenklad ED-specifik thorakotomibricka om möjligt i ditt återupplivningsrum. De traditionella uppsättningar plockas upp från eller är alltför besvärliga och orsaka onödig förvirring (och fördröjning) när den öppnas. Prata med de personer som ansvarar för att tillhandahålla sterila förnödenheter på ditt sjukhus – du kanske kan utveckla ett enklare fack som inte kommer att öka din kognitiva belastning när den öppnas.

OK jag är redo … låt oss gå (steg för steg)

1. som en del av din traumaprestationsalgoritm borde patienten ha intuberats och ha haft bilaterala thoracostomier (i 4: e eller 5: e interkostalrummet, mid-axillary line) nu. Om det inte finns någon cirkulation, och du har rätt patient, rätt indikation, rätt system och rätt verktyg, är det dags att öppna bröstet.
2. kom ihåg, eftersom detta är ett kraschförfarande, är full sterilitet inte en prioritet – i själva verket kommer att kasta Betadin över bröstet förmodligen bara göra saker mer hala för dig.
3. anslut de bilaterala thoracostomierna med en 10-bladig skalpell. Gör ditt snitt räkna; skär genom huden och subkutan vävnad ner till de interkostala musklerna. Försök och stanna kvar i ett enda interkostalt utrymme. Du kan behöva förlänga snittet i sidled, men om du gör det, kom ihåg att inte gå rakt ner till sängen, men sträck dig upp i axillan.

1. använd tunga saxar, skär genom de interkostala musklerna mot bröstbenet. För att skydda lungan lägger jag vanligtvis först två fingrar och sedan min hand i snittet och skjuter lungan bort medan jag skär över min hand.
2. sternum är nästa struktur att komma igenom – Du kan använda tunga saxar, traumasaxar, en lebsche-kniv eller en Gigli-såg. Jag tror att de två första är mycket mer bekanta med akutläkaren och ganska effektiva. Du kommer också att skära igenom de sämre bröstartärerna när du gör det, men du kan hantera dem efter att du har återställt cirkulationen.
3. nu när du är genom bröstbenet, lyft upp bröstväggen (clamshell) och exponera bröstorganen. Placera din ribbspridare så att den inte är i vägen (handveven och den långa metallstången ska vara lateral) och öppna kaviteten bredare. Det finns ofta en del fibrös vävnad mellan den främre aspekten av perikardiet och det bakre bröstbenet som du bör dela med sax.

vilka är mina prioriteringar nu?

när bröstet är öppet är dina prioriteringar som akutläkare:

• öppna perikardiet för att lindra tamponad
• identifiera och reparera eventuella hjärtskador
• utför inre hjärtkompressioner
• Korsklämma aortan om det behövs
• i närvaro av större lungskada, kollapsa och komprimera lungan

1. öppna alltid perikardiet-även om du inte är säker på att det finns tamponad. En liten mängd blod som ackumuleras snabbt i det trånga utrymmet kan leda till tamponad. Medan du kan använda tång för att plocka upp perikardiet i den främre mittlinjen, kan det ibland vara mycket spänt och svårt att förstå. Jag gör ett upp och ner t-format snitt, med den långa stammen i mitten av långaxeln och det kortare segmentet över botten-detta håller sig borta från de freniska nerverna som löper ner på vardera sidan av perikardiet och öppnar det tillräckligt för att du ska evakuera något blod och sedan leverera hjärtat.

1. titta på alla hjärtans ytor (inklusive ryggen) snabbt för eventuella sår som kan stängas – mer om detta senare.
2. interna kompressioner förlitar sig på att du flyttar blod från spetsen till aortan – en hand ska placeras på vardera ytan och hjärtat pressas från spetsen uppåt. Se till att du låter hjärtat fylla i mellan slag – detta kan försämras om du inte håller hjärtat horisontellt. Snärta hjärtat kan ibland lirka den till att slå.
3. du kan behöva korsklämma aortan-avsikten är att omdirigera blod för att förbättra kardiocerebral perfusion. Detta görs bäst strax ovanför membranet och involverar incising genom det underlägsna lungbandet, dissekerar rakt ner för att separera aortan från matstrupen och placera en vaskulär (Satinsky) klämma. Det är utmanande hos en pulslös patient att skilja de två rören, och så har någon släppt ett orogastriskt rör ner för att hjälpa dig att identifiera matstrupen. Återigen, om du inte har behövt göra det tidigare, blir det så mycket mer utmanande, så en tillfällig lösning skulle vara att få en assistent att komprimera den distala bröstkorgen aorta mot ryggraden med handen.
4. interna paddlar kommer att behövas om hjärtat fibrillerar-börja med en 10-20J (och använd samma försiktighetsåtgärder som du skulle använda med extern defibrillering).

men hur är det med dessa hål?

sår i myokardiet kan behandlas på ett antal sätt:

1. sätt ett finger på det-speciellt om det är litet
2. använd häftklamrar-en vanlig hudhäftare kan vara mycket effektiv för att tillfälligt stänga sår
3. sutur såren-använd en stor storlek men var mycket försiktig så att du inte oavsiktligt knyter av ett kranskärl

jag förespråkar inte att placera en Foley i såret. Detta brukade rådas, men det är problematiskt av ett antal skäl. Spänningen som appliceras på ballongen kan faktiskt få den att riva genom myokardiet och orsaka ännu mer skada. Dessutom är hjärtkamrarna inte så stora till att börja med, och du kan oavsiktligt minska kammarvolymen ytterligare genom att ha ballongen där, vilket minskar ventrikulär fyllning och därmed hjärtutgång.

slutligen, i samband med en ensidig lungskada som kan ha orsakat en massiv hemotorax, var försiktig med att klämma fast hilum eller vrida lungan. Båda kan vara svåra att göra. Snarare kan du komprimera ner hela lungan på hilum. Detta kan ge tillfällig kontroll.

slutliga tankar

slutpunkten är helst ROSC, när några saker kan hända. Patienten kan vakna och så kommer att kräva lämplig sedering. De inre bröstartärerna kan börja blöda och bör kontrolleras med hemostater eller bindas av. Kom ihåg-du måste ha en plan för att få patienten lämpligt till kirurgisk vård och återupplivning bör fortsätta.

även om du inte uppnår ROSC, kommer du åtminstone att veta att när beslutet fattades för att fortsätta med thorakotomi gjorde du det bästa du kunde för patienten.

1. Seamon MJ, et al. En evidensbaserad metod för patientval för akutavdelning torakotomi: en riktlinje för praktikhantering från Eastern Association of Trauma. J Trauma akut vård Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Yrkesmässig exponering under akutavdelningen torakotomi: en prospektiv multiinstituionstudie. J Trauma Akut Vård Surg 2018. PMID: 29664893
3. American Board of Emergency Medicine 2016 modell av klinisk praxis för akutmedicin. Länk
4. American Board of Surgery läroplan för allmän kirurgi 2018-2019 länk
5. Puchwein P, et al. Clamshell thoracotomy och open-heart massage – ett potentiellt livräddande förfarande kan läras ut till akutläkare: en pedagogisk kadaverisk pilotstudie. Skada 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Clamshell snitt kontra vänster anterolateral thorakotomi: vilken är snabbare när man utför en återupplivande thorakotomi? Sköldpaddan och haren revisited. Världen J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. Den förkortade ED thoracotomy tray. EMCritt RACC blogg 2015.

Post Peer Reviewed av: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) och Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

följande två flikar ändrar innehållet nedan.

• Bio
• senaste inläggen

Zaf Qasim

Dr Zaf Qasim är en behandlande läkare i akutmedicin och kritisk vård baserad vid University of Pennsylvania i USA. Han har särskilda intressen i trauma, prehospital vård och avancerad återupplivning inklusive endovaskulära tekniker. Du kan hitta honom på Twitter som @ ResusOne

Senaste inlägg av Zaf Qasim (se alla)

• ska vi Gummi STAAMP Prehospital TXA? – 24 oktober 2020
• återupplivande thorakotomi: Vad är verkligen det snabbaste sättet att en persons hjärta? – 15 oktober 2020
• traumatisk hjärtstopp – kan vi hitta prognostiska faktorer som förutsäger överlevnad? – Juli 23, 2020