operativa resultat för cervikal degenerativ sjukdom: en genomgång av litteraturen
Abstrakt
hittills har flera studier genomförts för att hitta vilket förfarande som är överlägset de andra för behandling av cervikal myelopati. Målet med kirurgisk behandling bör vara att dekomprimera nerverna, återställa inriktningen av ryggkotorna och stabilisera ryggraden. Följaktligen kan behandlingen av cervikal degenerativ sjukdom delas in i dekompression av nerverna ensam, fixering av cervikal ryggrad ensam eller en kombination av båda. Bakre tillvägagångssätt har historiskt ansetts vara säkra och direkta metoder för cervikal multisegmentstenos och lordotisk livmoderhalsinriktning. Å andra sidan indikeras främre tillvägagångssätt för patienterna med cervikal kompression med främre faktorer, relativt kort segmentstenos och kyphotisk cervikal inriktning. Nyligen används bakre tillvägagångssätt i stor utsträckning för flera cervicala degenerativa sjukdomar på grund av utvecklingen av olika instrument. Även om det var bakre tillvägagångssätt eller främre tillvägagångssätt, skulle var och en ha sin komplikation. Det finns inga klass i-eller II-bevis som tyder på att laminoplastik är överlägsen andra tekniker för dekompression. Klass III-bevis har dock visat ekvivalens i funktionell förbättring mellan laminoplastik, främre cervikal fusion och laminektomi med artrodes. Numera tenderar varje kirurg att välja varje metod genom att utvärdera patienternas kliniska tillstånd.
1. Inledning
cervikal degenerativ sjukdom kan resultera i manifestationer som skiljer sig från degenerativ sjukdom i extremiteter. Halskotor innehåller ryggmärgen; dess kompression med hjälp av försämrad halskotpelaren kan leda till en generaliserad svaghet som ibland kulminerar i tetrapares samt betydande smärta. När symtom inte svarar på konservativ behandling beaktas kirurgisk behandling. Målet med kirurgisk behandling bör vara att dekomprimera nerverna, återställa inriktningen av ryggkotorna och stabilisera ryggraden. Följaktligen kan behandlingen av cervikal degenerativ sjukdom delas in i dekompression av nerverna ensam, fixering av cervikal ryggrad ensam eller en kombination av båda. Dessutom kan den delas in i främre eller bakre procedurer när det gäller tillvägagångssätt för livmoderhalsen.
syftet med detta dokument är att granska funktionerna i den operativa behandlingen av cervikal degenerativ sjukdom och beskriva fördelarna och nackdelarna med varje tillvägagångssätt och teknik.
2. Bakre tillvägagångssätt
bakre tillvägagångssätt har historiskt betraktats som säkra och direkta metoder för cervikal kompressionsmyelopati med gynnsamma kliniska resultat utan dödliga komplikationer. I allmänhet indikeras bakre tillvägagångssätt för patienterna med cervikal kompression med bakre faktorer, multisegmentstenos och lordotisk cervikal inriktning.
2.1. Cervikal laminektomi
laminektomi har varit en vanlig standard bakre procedur. Stora fallserier från 1960-och 1970-talet och tidigare har stött användningen av denna teknik. För närvarande förblir laminektomi fortfarande som ett livskraftigt övervägande för kirurgisk hantering av cervikal myelopati.
studierna granskade erfarenheter med laminektomi för cervikal spondylotisk myelopati beskrivna framgångsnivåer från 42 till 92%. Å andra sidan har kulminerade resultat väckt kritik mot detta förfarande. Cervikal laminektomi är effektiv för att dekomprimera livmoderhalsen; men det offrar bakre komponenter i livmoderhalsen. I sin tur rapporterade ett antal studier utvecklingen av postoperativ kyphos och instabilitet i livmoderhalsen. Dessa studier tyder på att förekomsten av postlaminektomi kyfos varierade från 14 till 47% .
en annan postoperativ oro efter cervikal laminektomi är postoperativt laminektomimembran. Bildandet av ett postlaminektomimembran har postulerats av författare i de flesta laminektomirecensioner och kliniska serier . I en serie patienter som genomgår reoperation efter cervikal laminektomi rapporterade Herkowitz dock att postlaminektomimembranet inte komprimerade ryggmärgen och nervrötterna. Trots de stora spridningsreferenser till ett postlaminektomimembran finns det inga bevis för att en sådan lesion har någon klinisk betydelse hos människor som genomgår laminektomi, och det finns inte heller bevis för klinisk försämring sekundärt till ett postlaminektomimembran i litteraturen .
många författare har försökt jämföra olika procedurer för kirurgisk hantering av cervikal myelopati. Matsunaga et al. rapporterad postoperativ kyfos hos 34% patienter i laminektomigruppen jämfört med 7% i laminoplastikgruppen; funktionellt resultat behandlades inte.
även om postlaminektomi kyfos ofta kan observeras radiografiskt är det mindre tydligt hur det relaterar till utvecklingen av kliniska symtom. Hittills har ingen studie tydligt visat ett samband mellan postlaminektomi kyphos och försämring av patienternas livskvalitet . Sammantaget verkar det som om laminektomi hos utvalda patienter jämför sig positivt med alternativa strategier.
2.2. Cervical Laminoplasty
Cervical laminoplasty beskrevs på 1970-talet som ett alternativ till laminektomi hos patienter med cervikal myelopati . Laminoplasty möjliggör expansion av livmoderhalsen med multisegment samtidigt som ett dorsalt laminärt lock bevaras, vilket förhindrar utveckling av postlaminektomimembranbildning och/eller postoperativ kyphotisk deformitet. Flera tekniker för laminoplastik, såsom “öppna dörren”, mittlinjen “franska fönstret” och “Z-plasty”-teknikerna har fastställts; det finns emellertid ingen statistisk skillnad i postoperativt resultat bland dessa tekniker .
många studier har visat effektiviteten av laminoplastik. Även om det finns en mängd olika skalor för bedömning av neurologisk funktion, använde författarna till de flesta serier Japan Orthopaedic Association (JOA) poängsystem sedan laminoplastik utvecklades i Japan som ett alternativ till laminektomi . Med Joa scale-poängen var den genomsnittliga återhämtningsgraden 55 till 65%. Flera studier bekräftade klinisk förbättring upprätthålls under 5 och 10 år . Den funktionella förbättringen efter laminoplastik kan begränsas av symtomens varaktighet, svårighetsgrad av stenos, svårighetsgrad av myelopati och dåligt kontrollerad diabetes som riskfaktorer . Det finns motstridiga bevis angående patientens ålder med en studie som citerar ålder som en riskfaktor, men de andra visar inte detta resultat.
Laminoplastik har associerats med minskat rörelseområde (ROM) i livmoderhalsen ; men det har inte alltid betecknat dåligt resultat. Verkligen, Kihara et al. rapporterade att medelvärdet JOA skala poäng av patienterna med cervikal myelopati förbättrats avsevärt genom laminoplastik, medan Rom i halsryggen minskade från 36,9 till 29,1. Saruhashi och kollegor granskade 30 patienter som genomgick “fransk fönster” laminoplastik för cervikal spondylotisk myelopati. Patienterna följdes upp i 5 år och Joa scale-poängen förbättrades signifikant från ett preoperativt genomsnitt på 8,8 till ett postoperativt genomsnitt på 11,9. Samtidigt försämrades inriktningen i vissa (förlust på 12,5 grader) och stabiliserades i andra (förstärkning på 1,1 grader). Vid jämförelse av dessa 2-grupper observerade författarna ingen signifikant skillnad i genomsnittlig JOA-skala. Shiraishi et al. jämfört hoppa laminektomi till öppen dörr laminoplastik för behandling av cervikal myelopati. Det finns ingen signifikant skillnad i dessa grupper när det gäller Joa scale score recovery med minst 2 års uppföljning, medan ROM var 98% bevarad i skip laminectomy-gruppen jämfört med 44% i laminoplasty-gruppen.
som en av komplikationerna av bakre tillvägagångssätt (laminektomi och laminoplastik) har nack-och axelvärk (så kallad axiell smärta) rapporterats. Postoperativ axiell smärta observerades 5,2 till 61,5%. För att förhindra denna komplikation försökte flera modifieringar. Bevarande av muskulär bindning till C2, återställande av ligamentum nuchae och bevarande av dess bindning till C6 eller C7 har rapporterats . Följaktligen kan dessa modifieringar minska postoperativ avskilja axiell smärta.
som en annan relativt frekvent komplikation efter cervikal dekompressionskirurgi har postoperativ övergående segmentmotorisk pares på en övre extremitet rapporterats . Bland postoperativa segment motor palsies som härrör från C5-C8 monosegmental eller multisegmental lesion, C5 segment pares är den vanligaste kallas “C5 pares.”Förekomsten av C5-pares har rapporterats tidigare med genomsnittet 4, 6%, varierat från 0% till 30, 0% . För att undvika denna komplikation har patomekanismer för denna förlamning och/eller ett urval av kirurgiska ingrepp diskuterats någon annanstans . Flera faktorer såsom lokal reperfusionsskada i ryggmärgen, den överdrivna bakre förskjutningen av ryggmärgen och bindning av nervroten har varit inblandade i denna pares; kontroverser kvarstår dock , och guldstandardförfarande för förebyggande av C5-pares har inte fastställts ännu.
i överensstämmelse med cervikal laminektomi har utvecklingen av postoperativ kyfos efter cervikal laminoplastik rapporterats . Det var dock mindre ofta än cervikal laminektomi. Faktum är att förekomsten av postoperativ kyphos efter laminoplastik rapporterades 2-28% , medan laminektomi var 14-47% .
2.3. Cervikal laminektomi/Laminoplastik med Fusion
laminektomi / laminoplastik har varit det traditionella och säkerhetsproceduren för att dekomprimera ryggmärgen hos patienter med cervikal myelopati. Å andra sidan, på grund av oro över försämring från de långsiktiga effekterna av resulterande segmentell instabilitet och/eller kyfos, alternativ till cervikal laminektomi/laminoplastik har utvecklats. Laminektomi / laminoplastik med bakre fusion möjliggör bakre kanalutvidgning och ryggstabilitet. Denna modifiering undviker teoretiskt problem i samband med laminektomi/laminoplastik ensam. Vidare kan det med utvecklingen av interna fixeringsanordningar möjliggöra reduktion av kyphos till lordos och därigenom bredda indikationer för bakre ryggradskirurgi vid behandling av myelopati. Flera studier stöder användningen av laminektomi/laminoplastik med fusion för behandling av cervikal myelopati . Det har rapporterats att 70-95% av patienterna visar postoperativ neurologisk förbättring.
fusionstekniken har utvecklats. Ursprungligen utfördes det med posterolateral bentransplantation på plats i laminoplastik tråg och / eller i fasetter. Dokumentation av fusionsframgång var otillräcklig i alla studier, men det verkade finnas höga misslyckanden. Användningen av laterala mass trådar, skruvar-rod eller skruv-platta konstruktioner teoretiskt resulterat i mer stabila konstruktioner och högre fusion framgång. Å andra sidan har komplikationer relaterade till felplacerade skruvar, hårdvarufel med förlust av inriktning, radikulopati, skruvfel och behovet av en upprepad operation rapporterats .
2.4. Cervikal Laminoforaminotomi
den första dokumenterade beskrivningen av den kirurgiska behandlingen av en hernierad cervikal skiva var genom Spurling och Scoville , som gav en beskrivning av en bakre inställning till cervikal ryggrad för behandling av en hernierad cervikal skiva via en laminoforaminotomi-procedur. Denna beskrivning av laminoforaminotomi föregick de initiala rapporterna om främre cervikal discektomi av Clowrd och Smith och Robinson med 10 år. Posterior laminoforaminotomi rekommenderas som ett kirurgiskt behandlingsalternativ för symptomatisk cervikal radikulopati till följd av antingen en mjuk lateral skivförskjutning eller spondylos med resulterande foraminal stenos orsakad antingen av en hernierad skiva, osteofyt eller båda. Fördelar med bakre laminoforaminotomi inkluderar att spara rörelsesegmentet. Vidare finns det den teoretiska fördelen att intilliggande segmentskivdegenerering, som blir alltmer erkänd efter främre cervikal fusion, sannolikt inte kommer att inträffa hos patienter som genomgår laminoforaminotomi. Flera studier stöder användningen av laminoforaminotomi för behandling av cervikal radikulopati . De visar konsekvent att 75-98% av patienterna visar postoperativ neurologisk förbättring. Ytterligare kirurgi för återkommande rotsymtom utfördes på cirka 6%.
3. Anterior Approach
i allmänhet indikeras främre tillvägagångssätt för patienterna med cervikal kompression med främre faktorer, relativt kort segmentstenos utan spinalkanalstenos i andra regioner och kyphotisk livmoderhalsinriktning.
3.1. Anterior Cervical Interbody Fusion
den mest citerade tekniken för främre discektomi och fusion är den som beskrivs av Emery et al. . Dekompression innebär avlägsnande av den mjuka skivan och/eller osteofyten från de komprimerade neurala elementen så att de inte längre påverkar nerverna. Återställande av anpassning av halskotpelaren innefattar återställande av skivutrymmet höjd och neurala foraminal höjd samt den normala vinkeln mellan kotorna. Stabilitet innebär eliminering av rörelse av rörelsesegmentet. Därför kan en fusionsteknik användas, förutsatt att den innehåller ett strukturellt stöd för att ersätta skivan och att en stabil fusion av ryggkotorna förvärvas.
populationen av den främre metoden för discektomi och fusion har ökat eftersom detta tillvägagångssätt undviker exponering av ryggradskanalen och resulterar i mindre mjukvävnadsskada .
den vanliga kirurgiska tekniken för att behandla cervikal spondylotisk myelopati är avlägsnande av skadade skivor och/eller osteofyt med bentransplantation. Fusionshastigheten för fusioner på en nivå varierade från 89 till 99% och för fusioner på två nivåer varierade från 72 till 90% . Dessa studier beskrev framgångsnivåer från 75 till 96% för fusioner på en eller två nivåer. För fusionerna på flera nivåer minskade fusionshastigheten jämfört med fusionerna på en eller två nivåer . Framgångsgraden för fusionerna på flera nivåer varierade från 60 till 88%.
oftast rapporterade problem inkluderar postoperativ smärta, sårhematom, infektion, bäckenfraktur, nervpares och kronisk smärta vid givarstället med förekomsten av i genomsnitt 2,4% . I en studie som specifikt tittade på givarplatsens smärta klagade inte mindre än 90% av patienterna på givarplatsens smärta . Däremot är det inte nödvändigt att uppmärksamma givarplatsens smärta genom användning av interkroppsburar. De ger initial stabilitet, och genom att fylla skivutrymmet, kräver mindre strukturellt bentransplantat. Men när vi tittar på fusionshastigheter är iliac crest autograft överlägsen interbody burar .
intilliggande skivdegenerering efter främre cervikal interkroppsfusion är också en relativt vanlig komplikation. Förekomsten av intilliggande skivdegenerering efter cervikal främre cervikal interkroppsfusion har rapporterats som 11-33%. Patientorsakad symptomatisk intilliggande skivdegenerering kräver ibland ytterligare operation på livmoderhalsen. I långtidsuppföljningsstudier har graden av revisionskirurgi rapporterats vara 6,3–16,9% . Hilibrand et al. rapporterade att C5-6-och C6-7-skivorna hade en hög risk för symptomatisk främre skivdegenerering efter cervikal främre cervikal interkroppsfusion. Komura et al. beskrev att främre skivdegeneration inträffade mindre ofta bland patienter i vilka C5-6 och C6-7 smältes än bland dem i vilka C5-6 eller C6-7 lämnades på en intilliggande nivå.
4. Cervical Disc Arthroplasty
det första papperet relaterat till cervical disc arthroplasty publicerades 2002 . Den teoretiska fördelen med artroplastik bör vara att rekonstruktion av en misslyckad intervertebral skiva med funktionell skivprotes. Denna teknik bör bevara rörelsesegmentet; därigenom skydda de intilliggande nivåskivorna från de onormala spänningarna i samband med fusion. Sedan 2002 har resultaten från flera RCT publicerats. I alla dessa RCT, förespråkarna för livmoderhalscancer skiva artroplastik uppgav att dess motivering var att minska sannolikheten för intilliggande segment degeneration . Ingen studie har emellertid specifikt jämfört resultatet med avseende på främre skivdegeneration efter cervikal skivartroplastik eller fusion och det finns inga kliniska bevis för minskning av främre skivdegeneration med användning av cervikal skivartroplastik .
5. Sammanfattning
hittills har flera studier genomförts för att hitta vilket förfarande som är överlägset de andra för behandling av cervikal myelopati. Laminoplastik jämfördes med andra tekniker i flera studier. Wada et al. jämfört subtotal corpectomy till öppen dörr laminoplasti. JOA-poängen förbättrades i båda grupperna; emellertid var förekomsten av måttlig eller svår smärta större med laminoplastik, och ROM bevarades bättre med korpektomi. Yonenobu et al. rapporterade om 83 patienter som genomgick fransk fönsterlaminoplastik och 41 som genomgick främre cervikal fusion. JOA-poängen förbättrades i båda grupperna; komplikationerna var dock högre med främre cervikal fusion på grund av transplantatkomplikationer. Granskning av den nuvarande, peer-reviewed litteraturen löste inte om en främre eller en bakre operation skulle ha bättre kort – och långsiktiga resultat .
det finns inga klass i-eller II-bevis som tyder på att laminoplastik är överlägsen andra tekniker för dekompression. Klass III-bevis har dock visat ekvivalens i funktionell förbättring mellan laminoplastik, främre cervikal fusion och laminektomi med artrodes .
numera tenderar varje kirurg att välja varje metod genom att utvärdera patienternas kliniska tillstånd.
