Otolaryngology-Ent-forskning

Choanal atresi är en medfödd obstruktion av näsens baksida (posterior choanae), vilket förhindrar kommunikation mellan näsan och nasofarynxen. Förekomsten är cirka 1 av varje 5000-7000 födda.1 Det är resultatet av misslyckande av kanalisering av bakre choanae och uthållighet av nasobuccal och buccopharyngeal membran. Denna bakre näsobstruktion hos nyfödda om ensidiga kan passera obemärkt. År senare kan ett barn uppvisa ensidig näsutsläpp eller näsobstruktion. När atresi är bilateral presenterar den en livshotande situation som måste hanteras under de tidiga dagarna av livet.2 Det beror på att nyfödda är obligatoriska näsandare. Diagnosen av bilateral choanal atresi görs vanligtvis omedelbart efter födseln, eftersom cyanos är uppenbar. Gråt avbryter cyanosen. När den nyfödda gråter passerar luften in i lungorna och syremättnaden förbättras. När det slutar gråta, återkommer cyanos. Detta kallas cyklisk cyanos, som är karakteristisk för nasal obstruktion hos nyfödda främst på grund av choanal atresi. Andra orsaker kanske nasal pyriform bländarstenos, mid-nasal stenos, septalavvikelse eller nasala massor. Underlåtenhet att passera nasala sugkatetrar över sju centimeter väcker misstankar för choanal atresi. Spegeldimning och mer nyligen naso-endoskopi bekräftar diagnosen. En CT-skanning av näshålan är avgörande för att identifiera den strukturella abnormiteten som uppstått. Dessa avvikelser är den atretiska plattan, som kan vara benig eller membranös och benig, tjock vomerben, impingement av mediala ptyregoidplattor och smal näshålighet. Identifieringen av specifik strukturell abnormitet kan hjälpa till vid skräddarsydd operation.

efter stabilisering av patienten antingen genom endotrakeal intubation eller McGovern-bröstvårtan för att hålla munnen öppen utförs kirurgi brådskande under den första veckan i livet. Traditionellt gjordes reparation av choanal atresi initialt blint med hjälp av punkteringsdilatatorer genom näsan. Emmert beskrev först denna teknik 1854. Uretrala ljud eller Fearson-dilatatorer användes för att punktera den atretiska plattan. Återfall var höga och krävde flera operationer för att uppnå patency. Dessutom var komplikationer från en sådan teknik farliga. Skada på skallbasen med potentiell cerebrospinalvätskeläckage eller hjärnhinneinflammation är drastisk hos nyfödda. Även falsk passage i mjuka gommen kan förekomma ger ett falskt intryck av framgångsrik punktering av atresi. I benig atresi är denna teknik kupolerad för misslyckande.

därefter gjordes reparation via transpalatal-metoden på sextiotalet.1,2 detta tillvägagångssätt innebär incising den mjuka gommen för att nå den bakre choanae. Mukosala varv baserade på större palatinkärl höjs för att exponera den bakre choanae. Exponeringen är bred och möjliggör borrning av atretisk platta, vomer och till och med pterygoidplattorna. Detta tillvägagångssätt var framgångsrikt och visade lägre återfallsnivåer men hade tyvärr fler komplikationer. Komplikationer av detta tillvägagångssätt inkluderar sårdehiscens, fistelbildning, velofaryngeal insufficiens och avbrott i palatal tillväxt. Dessa avbrott leder till tandproblem och korsbettdeformitet hos barn. Även om en framgångsgrad från första försöket var hög och nådde 84%, var komplikationer signifikant högre än kontrollgrupper.3 detta tillvägagångssätt är av historiskt intresse och utförs sällan idag.

med tillkomsten av endoskopiska tekniker använde kirurger små endoskop för att nå den bakre choanae transnasalt. Detta tillvägagångssätt” Transnasal ” blev mer populärt och ersatte nästan transpalatalmetoden.2,4 återfall av choanal atresi efter transnasal tillvägagångssätt är vanligare (30-40%) än det gamla transpalatala tillvägagångssättet men på grund av färre komplikationer har kirurger fastnat med den minst invasiva tekniken.4,5 återfall har visat sig vara vanligare om endoskopisk procedur gjordes under nyföddperioden (första 30 dagarna av livet). Anledningen till återfall tros bero på den unga åldern hos nyfödda och möjliga inneboende faktorer som ledde till att stenosen i första hand spelade en roll i restenos.1

jag tror att återfallet i den nyfödda perioden beror på svår åtkomst och ofullständigt avlägsnande av atretisk platta (stenos) snarare än barnens unga ålder, i motsats till nuvarande tro.1,7 dessutom har nyfödda små näspassager och transnasalt tillvägagångssätt kan vara svårt, särskilt om endoskopisk rakapparat eller borrning av laterala pterygoidplattor krävs. Associerade nasala abnormiteter såsom Mid-nasal stenos gör transnasal tillvägagångssätt ännu svårare. Många modifieringar av transnasalt tillvägagångssätt användes för att förbättra framgångsgraden inklusive klafftekniker och användning eller användning av nasala stenter.4,8 andra föreslog rutinmässig resektion av vomer som en del av proceduren.7 dessa modifieringar av transnasalt tillvägagångssätt som försöker förbättra framgångsgraden innebär att det inte är det perfekta tillvägagångssättet.

Uppfinningsidee

därför presenterar jag ett nytt “transoralt” tillvägagångssätt som möjliggör tillräcklig tillgång till bakre choanae med mindre trauma mot nyfödda näshålor (Figur 1). Transoral syn på nasofarynx är inte ny. Kirurger använde ett 120 graders vinklat teleskop för att säkerställa korrekt placering av transnasal punktering under transnasal tillvägagångssätt. Ändå har reparation av choanal atresi transoralt aldrig beskrivits. Tanken som föreslås är att genomföra hela choanal atresi-reparationen via den transorala vägen. Detta kräver speciellt utformade böjda instrument för att nå choanal atresi men från nasofaryngeal sida istället för nässidan.

beskrivning av proceduren

efter endotrakeal intubation sätts en dingman mungagretraktor in för att dra tillbaka tungan. Ett 120 graders vinklat teleskop sätts in bakom den mjuka gommen i nasofarynxen för att visualisera den bakre choanae. En krökt borr sätts in transoralt (Figur 1). Under direkt syn utförs borrning av den atretiska plattan från vomer medialt (posterior nasal septum) till lateral pterygoidplatta i sidled. Försiktighet vidtas för att inte borra djupt in i näshålan för att undvika skador på den bakre änden av den sämre turbinaten. Detta tillvägagångssätt kan vara mycket användbart i förtjockat vomerben där en minskning i storlek är nödvändig.

figur 1diagrammatiskt perspektiv på det transorala tillvägagångssättet för reparation av choanal atresi.

fördelar med uppfinningen

1. direkt tillgång till området för förträngning
2. bättre och bredare utrymme att arbeta hos små barn istället för att arbeta genom smala näspassager
3. minskar intranasalt trauma och efterföljande förträngning
4. möjliggör bättre resektion av patologi (atretisk platta och utvidgad vomer)
5. minskar behovet av flera revisionsoperationer

patentregistret

ett patent med titeln “transoral reparation av choanal atresi” utfärdades den 29 november 2016 från USA: s patentkontor (USA 9,504,454 B2). Vi arbetar för närvarande med att utveckla de instrument som hjälper oss att genomföra det nya kirurgiska tillvägagångssätt som vi föreslår.