Parvovirus B19-infektioner

kliniska manifestationer

asymptomatisk infektion

de flesta personer med parvovirus B19-infektion förblir asymptomatiska. De flesta personer som är seropositiva för viruset har inget minne av tidigare symtom. I en studie rapporterade 32 procent av hushållskontakterna hos patienter med akut parvovirus B19-infektion inga symtom vid den tidpunkt då de hade Parvovirusspecifika IgM-antikroppar.3

ERYTHEMA INFECTIOSUM

Erythema infectiosum, även känd som femte sjukdom och “slapp-kind” – sjukdom, drabbar oftast barn mellan fyra och 10 år och är den mest igenkännliga sjukdomen i samband med parvovirus B19-infektion. Även om de kliniska egenskaperna hos erythema infectiosum har erkänts i nästan två århundraden, inte förrän i början av 1980-talet var länken mellan denna exanthem och parvovirus B19 etablerad. Det är nu känt att parvovirus B19 är det enda etiologiska medlet för erythema infectiosum.17

den klassiska kursen av erythema infectiosum kan delas in i tre distinkta steg (Tabell 2). Det första steget, som inträffar efter en inkubationsperiod på fyra till 14 dagar, består av en mild prodromal sjukdom som kännetecknas av lågkvalitativ feber, huvudvärk och gastrointestinala symtom. Detta stadium, som ofta är okänt, motsvarar perioden av viremi och smittperioden.

den andra etappen av sjukdomen, som uppträder tre till sju dagar efter prodromen, kännetecknas av utseendet av en ljus erytematös ansiktsexanthem (Figur 1). Eftersom denna exanthem oftast involverar malar eminences och sparar näsbryggan och periorala områden, blir det karakteristiska “slagna kinden”-utseendet uppenbart. Detta stadium ses oftare hos barn än hos vuxna, och exanthem kan bli mer märkt med exponering för solljus.

Visa / Skriv ut figur

figur 1.

typisk ansiktsexantem av erytem infectiosum. Notera sparsam perioral områden, vilket resulterar i den typiska “smällde kinden” utseende.

figur 1.

typisk ansiktsexantem av erytem infectiosum. Notera sparsam perioral områden, vilket resulterar i den typiska “smällde kinden” utseende.

den tredje etappen av sjukdomen uppträder en till fyra dagar efter utseendet av ansiktsexantem och kännetecknas av utseendet av en lacy, erytematös, makulopapulär exantem på stammen och extremiteterna (Figur 2). Denna utbrott kan vara pruritisk och är ofta försvinnande, återkommande under en till tre veckor. Eftersom utseendet på exanthem motsvarar utvecklingen av antikropp, är patienter med utslag av erytem infectiosum inte längre smittsamma.

Visa / Skriv ut figur

figur 2.

Lacy, retikulär exanthem av extremiteten hos ett barn med erytem infectiosum.

figur 2.

Lacy, retikulär exanthem av extremiteten hos ett barn med erytem infectiosum.

även om det är bra att klassificera stadierna av erythema infectiosum, kan de distinkta egenskaperna vara varierande. Till exempel kan ansiktsexantem uttalas hos vissa patienter men inte hos andra. På samma sätt kan den tredje etappen av sjukdomen sträcka sig från en mycket svag erytem till en florid sammanflytande utbrott.

artropati

det har blivit allt tydligare under de senaste åren att parvovirus B19 orsakar artrit och artralgi hos vuxna och barn. Även om parvovirusinfektioner hos vuxna oftast är asymptomatiska, visar uppskattningsvis 60 procent av kvinnor med symptomatisk sjukdom artropati.18,19 män verkar drabbas mycket mindre ofta.

den vanligaste presentationen av parvovirusrelaterad artropati hos vuxna är den akuta uppkomsten av artralgi eller frank artrit som involverar händer, knän, handleder och vrister. Symtomen avtar vanligtvis inom en till tre veckor, även om cirka 20 procent av de drabbade kvinnorna har ihållande eller återkommande artropati i månader och år.18 samtidiga konstitutionella symtom som feber är sällsynta, men hälften av patienterna har ett associerat generaliserat utslag och cirka 15 procent har den typiska ansiktsexantem.19

förekomsten av parvovirusrelaterad artropati är lägre hos barn än hos vuxna, och flickor är mer benägna än pojkar att ha gemensamma symtom. Rapporter från en serie av 22 barn som presenterar för en pediatrisk reumatologiklinik med serologiska eller kliniska bevis på en akut parvovirus B19-infektion har belyst de kliniska egenskaperna hos artropati hos barn.20 till skillnad från hos vuxna påverkar artropati hos barn oftast de stora lederna som knän, vrister och handleder, mestadels i ett asymmetriskt mönster. I serien av 22 barn hade hälften av barnen samtidiga konstitutionella symtom men överraskande hade bara en tredjedel en samtidig exanthem. Även om de gemensamma symtomen snabbt löstes hos de flesta barnen, hade åtta av de 22 barnen långvariga symtom, och deras sjukdom skulle ha uppfyllt kriterierna för juvenil reumatoid artrit om diagnosen parvovirusinfektion inte hade ställts.

ERYTROCYTAPLASI

eftersom parvovirus B19 infekterar erytroida stamceller i benmärgen och orsakar tillfälligt upphörande av produktionen av röda blodkroppar, patienter som har underliggande hematologiska abnormiteter (och därmed beror på en hög erytropoiesis) är benägna att upphöra med produktionen av röda blodkroppar om de smittas. Detta kan leda till en övergående aplastisk kris, som kan uppstå hos personer med kronisk hemolytisk anemi och tillstånd av benmärgsstress. Således är patienter med sicklecellanemi, talassemi, akut blödning och järnbristanemi i fara.21,22 typiskt har dessa patienter ett viralt prodrom följt av anemi, ofta med hemoglobinkoncentrationer som faller under 5,0 g per dL (50 g per L) och retikulocytos. Även om återhämtning vanligtvis är spontan och återfall inte uppstår, är allvarlig sjukdom med hjärtsvikt och död möjlig. Därför övervakas sådana patienter bäst noggrant, vanligtvis på sjukhuset, för tecken på hjärtsvikt. Livräddande transfusioner av röda blodkroppar kan krävas. Dessa patienter är smittsamma under den akuta sjukdomen och måste därför hållas i andningsisolering för att förhindra nosokomial överföring.

kronisk parvovirus B19-infektion i benmärgen har beskrivits i immunkompromitterade värdar. Barn och vuxna med hematologiska och fasta organmaligniteter, transplantationsmottagare och patienter med humant immunbristvirusinfektion är särskilt utsatta för kronisk benmärgsinfektion. Detta kan leda till svår, långvarig eller återkommande anemi, vilket kan kräva transfusioner av röda blodkroppar.23 administrering av intravenöst immunglobulin kan också vara fördelaktigt.24 dess effekt har emellertid inte bevisats i välkontrollerade studier.

intrauterina infektioner

sannolikheten för ett hälsosamt resultat är mycket högt efter parvovirus B19-infektion under graviditeten. Parvovirusinfektion kan dock leda till fosterinfektion, vilket eventuellt resulterar i missfall eller nonimmuna hydrops fetalis. Eftersom de flesta gravida kvinnor som smittas med detta virus är asymptomatiska har det varit svårt att bestämma risken för fosterinfektion, fetalt slöseri och nonimmuna hydrops. Uppskattningar av parvovirus B19-associerad fosterförlust varierar från 2 till 10 procent.25,26 den totala risken för fosterförlust till följd av parvovirusinfektion måste ta hänsyn till moderns mottaglighet för infektion och sannolikheten för infektion under graviditeten. Cirka 50 procent av kvinnorna är seropositiva för viruset före graviditeten, och sannolikheten för infektion varierar från 30 till 50 procent efter en nära exponering.26 Den totala risken för parvovirus B19–associerad fosterförlust beräknas vara 1 till 2 procent. 26

Hydrops fetalis, som manifesteras vid födseln av svår anemi, hjärtsvikt med hög effekt och extramedullär hematopoiesis, är en möjlig konsekvens av medfödd infektion. Parvovirus B19 har visat sig orsaka ett medfödd infektionssyndrom, manifesterat av utslag, anemi, hepatomegali och kardiomegali.27