pediatrisk Hydrocele och Hernia Surgery Treatment & Management

även om hernias och hydroceles är likartade, skiljer sig deras naturliga historier. Spontan stängning förekommer inte i frankbråck, och risken för fängelse är betydande. I synnerhet är risken för fängelse hög hos för tidiga barn. Så många som 60% av hernias hos prematura barn fängslas inom de första 6 månaderna efter födseln; således bör bråck korrigeras så snart som möjligt hos dessa barn. Av dessa skäl är kirurgisk reparation allmänt accepterad som lämplig behandling för en inguinal bråck hos barn och vuxna.

till skillnad från bråck hos spädbarn löser många hydroceler hos nyfödda på grund av spontan stängning av PPV tidigt efter födseln. Den återstående icke-kommunicerande hydrocele vaxar inte och avtar i volym, och inget sidenhandsketecken är närvarande. Vätskan i hydrocele absorberas vanligtvis innan barnet når 1 års ålder. På grund av dessa fakta är observation ofta lämplig för hydroceles hos spädbarn.

följande är indikationer för hydrocele reparation:

• underlåtenhet att lösa efter Ålder 2 år-en studie av Kurobe et al fann att en tredjedel av patienterna äldre än 2 år med asymptomatisk hydrocele upplevde spontan upplösning ; författarna rekommenderade därför en initial period av konservativ hantering före operation hos barn med asymptomatisk hydrocele, evan Efter 2 års ålder
• fortsatt obehag
• förstoring eller vaxning och avtagande i volym
• fula utseende
• sekundär infektion (mycket sällsynt)

en bråck eller hydrocele kan skjuta ut intermittent. Inte sällan noteras en utbuktning i barnets ljumsk av föräldrarna eller en primärvårdsläkare. Ofta kan denna utbuktning inte reproduceras under ett samråd, men förtjockning av spermatiska sladdstrukturer på samma sida med en historia av en utbuktning eller ett “sidenhandske” – tecken tyder på en PPV. En sådan situation är en tillräcklig indikation för inguinal utforskning. Ett fotografi av området när utbuktningen är närvarande kan hjälpa till att klargöra diagnosen.

följande specifika överväganden gäller för tidpunkten för operationen:

• om en fängslad bråck inte kan minskas eller tecken tyder på att bråcket är strangulerat, Schemalägg kirurgi i en nödsituation
• i fullgångna barn utan historia av fängelse, schema kirurgi så snart som möjligt på ett polikliniskt
• för prematura neonatala intensivvårdsavdelningar (NICU) spädbarn som väger 1800-2000 g, Schemalägg operation före utskrivning från sjukhus
• för tidigare prematura barn yngre än 60 veckors postkonceptuell ålder, Schemalägg kirurgi så snart som möjligt med 24-timmars postoperativ övervakning för apnea och andra anestesirelaterade komplikationer

operativa detaljer

Undersök barnet för att bekräfta närvaron av testiklar. Gör ett litet inguinal snitt.

gå in i inguinalkanalen och dissekera processus vaginalis (PV), som är bråckssäcken eller hydrocele sac, fri från vas deferens och kärl. Optisk förstoring är fördelaktig, särskilt hos prematura spädbarn och små barn.

om innehållet i säcken (dvs bukorganen, vätska) verkar normalt, minska dem i buken. Om innehållet i säcken verkar äventyras eller inte kan minskas, öppna säcken och förstora inguinalringen. Ischemisk tarm kan visa förbättring av vaskularitet. Nekrotiskt innehåll bör resekteras. Ligera säcken vid eller ovanför den inre ringen.

om lesionen involverar testikeln levereras testikeln i snittet och den distala änden av säcken skärs ut eller vänds runt testiklarna (Flaskoperation). Dessa procedurer rekommenderas för att undvika senare utveckling av en postoperativ icke-kommunicerande hydrocele.

flytta testiklarna i pungen. Om testiklarna inte förblir i botten av pungen kan kryptorchidism vara närvarande och orchiopexy bör utföras vid den tiden.

inspektera den inre ringen för att säkerställa att eventuellt bukinnehåll reduceras fullständigt. Förstärka den inre ringen om den öppnades eller om den verkar större än normal kaliber.

lokalbedövning kan injiceras subkutant eller ett inguinal nervblock kan utföras. Sy de fasciala skikten och huden stängd.

kontralateral undersökning med inguinalbråck utförs som angivet. När en inguinal bråck är närvarande, utför vissa urologer och kirurger en kontralateral ljumskutforskning. Detta är avsett att detektera en ockult PPV (5% av fallen) som kan leda till en bråck på motsatt sida (metakron kontralateral bråck.)

Goldstein-testet kan användas för att bestämma när man ska utföra en kontralateral utforskning, men detta kan inte vara avgörande. I detta test insuffleras buken med luft eller gas genom bråckssäcken, som öppnas under operationen. Crepitus i motsatt ljumsk är ett positivt testresultat, vilket tyder på en kontralateral PPV och motiverar en kontralateral utforskning. Alternativt kan ett laparoskop användas för att detektera en ockult kontralateral PPV.

roll av laparoskopi

laparoskopi har en utvecklande roll i hydrocele och bråckkirurgi. Explorativ laparoskopi kan utföras genom ett separat snitt vid naveln eller genom bråckssäcken, när den har öppnats. Detta möjliggör inspektion av den kontralaterala inguinalringen och bedömning av patency. Ytterligare procedurer kan sedan utföras efter behov.

laparoskopisk bråckreparation har inte utförts lika vanligt hos barn som hos vuxna. Flera europeiska centra har använt en teknik där bråckssäcken inte skärs ut utan snarare helt enkelt stängs i nacken med sutur. Mesh har inte använts lika vanligt hos barn som hos vuxna. Initiala resultat var gynnsamma, även om återfallsfrekvensen var högre än med öppen reparation.

en serie av Kaya et al från Tyskland rapporterade gynnsamma resultat med laparoskopisk metod jämfört med minskning och reparation av fängslade ljumskbråck hos barn. Författarna rapporterade inga komplikationer och inga återfall; emellertid var detaljerna och längden på uppföljningen inte tydligt definierade.

en studie av Saka et al från Japan som jämförde laparoskopisk extraperitoneal stängning med traditionell öppen reparation fann att den laparoskopiska tekniken var säker och effektiv för inguinalbråck och hydroceler hos barn, oavsett ålder, kön eller fängelse, och föreslog att detta tillvägagångssätt skulle kunna sänka förekomsten av metakrona kontralaterala bråck.

i en systematisk genomgång av 15 publicerade studier (N = 2920) av laparoskopisk pediatrisk hydrocele-reparation fann Jin et al att denna procedur verkade vara säker och effektiv. De flesta av studierna använde en extraperitoneal metod; endast ett fåtal använde en intraperitoneal Metod. Hydrocele sac lämnades ensam i 10 av studierna och resekterades eller transekterades på endast fem. Icke-absorberbara suturer användes oftare för att ligera hydrocele sac än absorberbara material var. Operativa komplikationer var sällsynta och påverkades inte signifikant av hydrocele-subtyp, kirurgisk tillvägagångssätt, suturmaterial eller hantering av hydrocele-säcken.

en systematisk granskning och metaanalys av laparoskopisk och öppen inguinal reparation hos barn av Kantor et al fann ingen skillnad mellan de två metoderna med avseende på återfallsfrekvens, kirurgisk tid och längd på sjukhusvistelse; dock var laparoskopisk reparation associerad med en högre risk för sårinfektion och en lägre risk för stigande testikel. Det laparoskopiska tillvägagångssättet gav också kirurgen chansen att utforska och reparera den kontralaterala sidan om det behövs.

single-port laparoskopiska tillvägagångssätt har utvecklats som verkar vara både effektiva och säkra.

den perkutana inre ring suturering (PIRS) tekniken verkar vara säker och effektiv för laparoskopisk reparation av pediatrisk inguinalbråck. Det kan vara särskilt användbart för flickor, som saknar en sädesledare och andra strukturer som kan leda till komplikationer med detta tillvägagångssätt hos pojkar.