54-årig kvinna med Clitoromegali | Jiotower

författarens diskussion

detta fall skulle sannolikt generera passionerad debatt bland urologer, akademiker och icke-akademiker, med varje viss överlägsenhet av hans eller hennes föredragna ledningsval. Trots denna brist på konsensus påverkar scenariot ovan mer än 30 000 män per år, 1 var och en står inför en rad val,åsikter och motstridiga råd.

Serum PSA-nivåer bör snabbt bli odetekterbara och förbli så efter operationen. Den faktiska nivån som bestämmer en” odetekterbar ” nivå kommer sannolikt att påverkas av både tekniken för prostatektomi som används och själva analysen. Eftersom kvaliteten på PSA-analyser som används i kliniska laboratorier har förbättrats genom åren har nivån som indikerar odetekterbar PSA efter operationen stadigt minskat från mindre än 0,4 till mindre än 0,2 till mindre än 0,1 ng/mL, en nivå som vanligtvis används nu av många akademiska centra för att indikera odetekterbar PSA efter operationen.

vid Baylor prostata Center (BPC) har vi använt tredje generationens Immulite PSA-analys (DPC) rutinmässigt efter operation i över 4 år. Bland patienter som har genomgått operation vid BPC uppnår den överväldigande majoriteten en PSA-nivå under 0,03 ng / mL inom 6 veckor efter operationen. PSA-nivåer kan fluktuera från besök till besök under denna 0,03 ng / mL cutpoint, men majoriteten av patienter som har en PSA-nivå över 0.03 ng / mL antingen vid 6-veckors besök eller vid någon tidpunkt därefter kommer att uppleva en obeveklig ökning av PSA-nivåer, men ofta i varierande takt, vilket denna patient visar.

andra har också visat nyttan av att mäta ultrasensitiva PSA-värden (uPSA) hos män efter radikal prostatektomi.2 Yu och kollegor3 visade att en stigande uPSA i intervallet 0,001 till 0,1 ng/mL korrelerade med faktorer associerade med sämre prognos, såsom högre Gleason-kvalitet, positiva marginaler, seminal vesikelinvasion och förhöjd preoperativ PSA-nivå. I en separat studie visade Yu och kollegor4 att användningen av fördubblingstider av uPSA-nivå i intervallet under 0,1 ng/mL detekterade återfall efter radikal prostatektomi tidigare. Haese och colleagues5 visade också tidigare upptäckt av återfall och etablerade en nästan 300-dagars fördel jämfört med konventionella PSA-analyser med användning av uPSA-analyser.

men sänker cutoff-punkten för odetekterbar PSA till en ultrasensitiv nivå på 0.03 ng / mL utan att först utföra analog validering vid andra centra kan leda till ett betydande antal patienter utan återfall av prostatacancer som får en falsk diagnos av återfall. Till exempel visade en ny rapport från en annan institution att en enda PSA-höjning på mindre än 0,4 ng/mL efter radikal prostatektomi är associerad med efterföljande stabil, icke-progressiv sjukdom hos upp till 50% av patienterna.6

Vad är fördelen med att upptäcka en PSA-ökning efter operationen så tidigt under sjukdomsförloppet? Orsakerna blir mer övertygande eftersom vår kunskap om den naturliga historien om en stigande PSA efter operationen och de faktorer som bestämmer svaret på räddningsstrålningsterapi blir tydligare. Uppskattningsvis 65% av män med biokemiskt misslyckande efter radikal prostatektomi kommer att ha benmetastaser inom 10 år i frånvaro av räddningsterapi.7 dessutom har många studier visat att en hög PSA-nivå förbehandling påverkar effektiviteten av räddningsstrålbehandling negativt. Bättre resultat med räddningsstrålbehandling uppstår när det administreras tidigast bevis på biokemisk återfall.

när biokemisk återfall har fastställts kan beräkning av PSA-fördubblingstid (PSADT) hjälpa till vid hantering av återkommande prostatacancer. Kortare PSADT har visat sig vara ett olycksbådande tecken på snabbt aggressiv sjukdomsåterfall som är mer benägna att leda till avlägsna metastaser och död på grund av prostatacancer. D ‘ Amico och kollegor8 visade att psadt efter behandling var signifikant associerad med tiden till prostatacancerspecifik dödlighet (P > .001) i en studie av mer än 8000 män som genomgår radikal prostatektomi eller strålbehandling för prostatacancer. Specifikt visade sig en efterbehandling PSADT på mindre än 3 månader och det faktiska värdet av efterbehandling PSADT när det var 3 månader eller mer vara surrogatändpunkter för prostatacancerspecifik dödlighet efter operation eller strålbehandling.

vår patients PSA efter prostatektomi stiger från 0,034 till 0.068 ng / mL inträffade under ett 5-månadersintervall, under vilket PSADT beräknades vara 4, 63 månader. Trots denna aggressiva egenskap skulle en konventionell analys med en lägre detektionsgräns på 0, 1 ng/mL ha resulterat i “odetekterbara” nivåer av PSA.

intressant är att den korta tidsramen till en detekterbar PSA-nivå i inställningen av negativa kirurgiska marginaler traditionellt har associerats med metastatisk sjukdom snarare än en lokal återfall. Med detta i åtanke har vår ledning ofta fokuserat på ett systemiskt tillvägagångssätt med hormonbehandling. Partin och kollegor9 fann att 65% av alla patienter med metastatisk sjukdom hade PSA-återfall inom 12 månader efter operationen. Patienter som hade lokala, biopsyproven återfall och inga tecken på metastasering vid benskanning hade vanligtvis återfall efter 1 år. Ultrasensitiva analyser användes emellertid inte i denna studie, och det är oklart om samma resultat skulle gälla för detektering av en ökning av uPSA-nivå.

det verkar finnas lite eller inget värde för ytterligare avbildningsstudier i denna inställning, eftersom den förmodade volymen av återkommande eller ihållande sjukdom är för låg och under känsligheten för dessa modaliteter. Raj och kollegor10 undersökte Prostascints förmåga att detektera biokemiskt återkommande prostatakarcinom med låga PSA–nivåer i serum (medelvärde, 1,1 ng/mL; intervall, 0,1-4 ng/mL). Nästan 75% av patienterna uppvisade upptag av antikroppen. Nästan en tredjedel av dem med upptag hade återfall endast i prostata fossa. Patienter som hade återfall inom 1 år efter radikal prostatektomi hade signifikant lägre frekvenser av lokalt upptag av ProstaScint-antikroppen, vilket tyder på att tidig återfall är mer sannolikt att vara metastatisk.

det finns dock vissa begränsningar för ProstaScint. Tolkning av skanningar är mycket operatörsberoende. Den monoklonala antikroppen som för närvarande används är specifik för det intracellulära prostataspecifika membranantigenet (PSMA) i prostatacancercellerna, vilket minskar dess effektivitet. Forskningsstudier har visat att ProstaScint skannar bilder främst döende celler, vilket möjliggör intracellulär åtkomst av bildantikroppen.11 andra forskare har ifrågasatt Prostascints användbarhet. Till exempel undersökte Ponsky och kollegor12 Prostascints förmåga att förutsäga metastatisk lymfkörtelsjukdom preoperativt och fann en hög falskt positiv hastighet och lågt prediktivt värde. Även om de senaste uppgifterna om en experimentell ny bildantikropp riktad mot den extracellulära delen av PSMA-antikroppen ser lovande ut, är denna teknik ännu inte kliniskt tillgänglig.13

användningen av tumörmarkörer som transformerar tillväxtfaktor 20 (TGF-20) och interleukin-6-löslig receptor (IL-6sR), mätt i blod erhållet preoperativt, har visat nytta vid beräkning av risken för återfall efter radikal prostatektomi och för att skilja mellan lokal eller metastatisk sjukdom.14-16 förhöjda nivåer av IL-6sR har associerats med ökad lokal tumörvolym och Gleason-poäng, medan förhöjda nivåer av TGF-Macau har associerats med invasiv och metastatisk sjukdom. Denna patient hade en förhöjd IL-6sR-nivå, men en låg TGF-bronkialnivå före operationen, vilket tyder på att ökningen av uPSA-nivå efter operationen kan bero på ihållande eller återkommande lokal sjukdom.

nya data tyder på att patienter som denna kan dra nytta av räddningsstrålbehandling. En multicenterutvärdering av mer än 500 patienter som fick behandling vid 5 akademiska centra identifierade prediktorer för svar på räddningsstrålbehandling. Till exempel hos patienter som får tidig räddningsstrålbehandling (förbehandling PSA 2.0 ng/mL), de med måttlig sjukdom och en snabb PSADT hade 4-åriga progressionsfria sannolikheter (PFPs) på 64% och 22% när de kirurgiska marginalerna var positiva respektive negativa. Patienter med högkvalitativ sjukdom med positiva marginaler som fick tidig räddningsstrålbehandling hade en 4-årig PFP på 81% när PSADT var större än 10 månader och 37% när det var 10 månader eller mindre. Patienter som fick strålbehandling för sen räddning (förbehandling PSA > 2,0 ng/mL) hade en total 4-årig PFP på 20%.17

i en nyligen inlämnad uppföljningsstudie utvecklades ett nomogram för att förutsäga ett varaktigt svar på räddningsstrålbehandling och validerades internt (opublicerade data). Baserat på detta nomogram fick den nuvarande patienten veta att han kunde förvänta sig en 40% biokemisk progressionsfri frekvens och en 5-årig metastasfri överlevnad på 85%. Efter diskussion om detta och andra alternativ med patienten, inklusive omedelbar eller försenad hormonbehandling, valde patienten att fortsätta med lokal räddningsstrålbehandling, som initierades 7 månader efter hans första operation. Hans uPSA-nivå sjönk till 0,065 ng/mL när den mättes 2 månader efter avslutad behandling, och hans senaste uPSA-nivå var 0,072 ng/mL, 4 månader efter hans strålbehandling.

PSADT efter räddningsterapi med extern strålstrålning beräknades vara 15,81 månader, vilket indikerar en markant minskning av denna viktiga surrogatmarkör för prostatacancerprogression och framtida prostatacancerspecifik sjuklighet och dödlighet. Även om denna markerade minskning av PSADT kan indikera en minskad risk för utveckling av framtida metastaser, är detta obevisat och förblir ett undersökningsområde.

vi presenterar en patient med tidig återkommande upptäckt med hjälp av en ultrasensitiv analys. Återkommande upptäckta så tidigt som i detta fall, med så låga nivåer av serum PSA, är svåra att avbilda för närvaro av lokal eller metastatisk sjukdom. Konventionellt har tidiga återfall antagits vara metastatiska, särskilt i närvaro av negativa kirurgiska marginaler. Behandlingen av metastatisk sjukdom skulle emellertid vara hormonbehandling, vilket inte har visat sig ge botemedel. Bärgning strålbehandling ger patienten en chans för lokal kontroll av sin sjukdom. Ny forskning visar att patienter trodde avsedda för utveckling av progressiv metastatisk sjukdom kan uppnå ett varaktigt svar på räddningsstrålbehandling.