Kolokutan fistel som komplicerar sigmoiddivertikulit | Jiotower
3. Diskussion
kolondivertikulär sjukdom är en vanlig klinisk enhet. Cirka 60% av befolkningen i de västerländska samhällena över 60 år kommer att utveckla divertikulos av tjocktarmen.1 förekomsten av divertikulär sjukdom ökar med åldern. Följaktligen, när befolkningen i ett givet samhälle fortsätter att åldras, fortsätter den totala risken för associerade komplikationer att öka. Faktum är att 4-25% av patienterna med divertikulos kommer att utveckla en komplikation som kräver sjukhusvistelse och 30-50% av dessa kommer att kräva kirurgisk ingrepp.2
utvecklingen av divertikulär sjukdom kan delas in i två steg: (i) divertikulär bildning och (ii) divertikulit med antingen perikolit (mikroabscess), perikolisk flegmon eller abscess, intra-abdominal eller bäckenabscess och perforering som leder till tarmobstruktion eller bakteriemi och septikemi.2 vidare kan förlängningen eller brottet av en divertikulär flegmon eller abscess i ett intilliggande organ ge upphov till fistlar, oftast kolovesiska. Andra ovanliga fistlar från divertikulit har identifierats, såsom colouterin, colosalpingeal, coloseminal och ureterocolic.3
nuvarande klassificeringssystem skiljer kliniska stadier av divertikulär sjukdom. Hinchey-klassificeringen, som används för att beskriva stadierna av perforerad divertikulär sjukdom, har använts av många författare. En klinisk klassificering av Hensen och Stock är förmodligen ännu mer lämplig på grund av dess beskrivning av de vilande såväl som de akuta stadierna av sjukdomen. I detta system klassificeras divertikulit med fistelbildning som grupp IIb.4
Kolokutana fistlar förekommer i cirka 1% av fallen,1,2 och majoriteten av dem uppstår nästan uteslutande som en komplikation av tidigare tarmresektion för diverikulit.5 förekomsten av fistulisering är högre hos patienter i vilka en operation utförs i närvaro av akut perforering eller abscess. I sådana fall kan en kolokutan fistel samexistera med en kolovaginal eller kolovesisk fistel.5 Distal obstruktion på grund av inflammatorisk stenos av sigmoid eller en föregående smal kaliber anastomos till sigmoid har visat sig vara ansvarig för ihållande fistlar.5 återkommande attacker av divertikulit skapar intra-abdominala vidhäftningar som predisponerar för fistelbildning.1 dessutom kan kolokutana fistlar vara resultatet av perkutan dränering av divertikulära abscesser utan efterföljande resektion.6 spontana kolokutana fistlar är emellertid, som det aktuella fallet, mycket sällsynta.
Datortomografistyrd dränering är den initiala hanteringen av valet hos patienter som uppvisar spontan eller postoperativ intra-abdominal abscess.6 Detta kan skjuta upp tidig postoperativ reintervention. Om en fistel utvecklas efter dränering, som inträffade i vårt fall, kan ett definitivt förfarande skjutas upp i några veckor, med avloppet kvar i abscesshålan.6 total parenteral näring kan administreras i fistlar med hög effekt för att minska produktionen och upprätthålla näringsstatus.
under den tidiga perioden efter abscessbildningen utförs kirurgi endast om blödning, gangren eller peritonit inträffar, och i så fall bör det begränsas till kontroll av sepsis och proximal stomibildning. Definitiv kirurgi försenas vanligtvis i flera veckor eller månader tills fysiologiska underskott har återställts och det intra-abdominala tillståndet har förbättrats.4 framgångsrik operation innebär resektion av den enterokutana fisteln och den tillhörande sjuka tarmen upp till ett område utan inflammation och ödem. Enstegs tarm-och fistelresektion är möjlig hos de flesta patienter.2,3 dessutom bör anastomosen vara fri från fistelplatsen och abscesshålan. En framgångsrik fistelstängning erhålls vanligtvis efter ett sådant tillvägagångssätt.6 riktlinjer utfärdade av American Society of Colon and Rectal Surgeons rekommenderar nu elektiv kolektomi efter en enda attack av akut divertikulit eller efter icke-operativ hantering av komplicerad divertikulit.7 tidigare hade elektiv resektion rekommenderats efter två episoder av okomplicerad divertikulit. Detta baserades på historiska data som tyder på att återkommande attacker var mindre benägna att svara på icke-operativ terapi.8 nya studier har dock inte funnit några bevis för att patienter som har efterföljande okomplicerade attacker är mindre benägna att svara på icke-operativ behandling.9 Detta har minskat stöd för rutinmässig elektiv resektion. Framsteg inom intensivvård, antibiotika och tillämpning av CT-styrda dräneringsprocedurer kan redogöra för framgångsrik behandling av de flesta patienter de senaste åren. I en genomgång av 10 studier om den naturliga historien om divertikulär sjukdom, Janes et al. drog slutsatsen att sannolikheten för återtagande med varje efterföljande attack minskar och att det finns begränsade bevis som tyder på att patienter är mer benägna att drabbas av komplikationer.10 efter att ha återhämtat sig från en episod av divertikulit är risken för en individ som kräver ett brådskande Hartmann-förfarande 1 år 2000 patientår av uppföljning.10 nya bevis har också visat att profylaktiska resektioner har liten nytta för att förhindra efterföljande komplikationer.10 under de senaste åren i vår institution följer vi inte den gamla “dogmen” av två episoder av divertikulit som behövs för att utföra en elektiv sigmoidektomi och beslut för kirurgisk behandling är individualiserad. Det finns nu en trend mot icke-kirurgisk hantering.
samtidigt, särskilt under det senaste decenniet, finns det en trend mot laparoskopisk sigmoidektomi för behandling av både okomplicerad och komplicerad divertikulit. I litteraturen beskriver många rapporter serier av laparoskopiska kolektomier. De flesta av dessa studier utesluter i allmänhet komplicerade fall som abscess eller fistel. Idag är laparoskopisk kirurgi för divertikulär sjukdom säker, genomförbar och effektiv, men data för de komplicerade fallen är små i den engelsktalande litteraturen och säkert kräver kirurgi för dessa fall mer erfarna händer.11 laparoskopisk kolektomi har ersatt öppen resektion som standardkirurgi för återkommande och komplicerad divertikulit vid många institutioner.11 i vår institution har vi inte börjat utföra laparoskopiska sigmoidektomier för patienter med divertikulit och fistel och så på grund av oerfarenhet med dessa fall och patientens ovilja att genomgå en tidskrävande operation valde vi det öppna tillvägagångssättet. Vårt fall representerar en spontan kolokutan fistel, en mycket sällsynt incident efter beräknad tomografistyrd dränering av en subkutan perikolisk abscess på grund av sigmoid divertikulit. Kirurgisk ingrepp inkluderade excision av den sjuka sigmoid-kolon, dränering av abscessen och excision av fistulous tract och erbjöd patientens botemedel.
