Fallrapport: Colonic gallstone ileus: rolling stones | Jiotower

diskussion

GSI är en ovanlig enhet som förekommer hos 0, 3-0, 5% av alla patienter med gallstenar3 och ansvarar för 1-4% av alla fall av tarmobstruktion.1 Kolonpåverkan av en gallsten är ännu sällsyntare och förekommer i endast 4% av alla fall av GSI.2 den vanligaste platsen för impaktion är terminal ileum och ileocaecal ventil på grund av luminal förträngning på denna plats.2 gallstenar som hindrar tjocktarmen tenderar att göra det på sigmoid-kolonns nivå, oftast på grund av en patologisk förträngning, såsom till exempel divertikulit.4

biliär-enteriska fistlar förekommer i samband med inflammation, i allmänhet en episod av akut kolecystit, och är ett resultat av bildandet av vidhäftningar mellan gallblåsan och en närliggande del av tarmen. Stenar orsakar en tryckeffekt och eroderar genom gallblåsans vägg och kommer in i det vidhäftande mag-tarmkanalen.56 medan fistlar som involverar tjocktarmen och magen har dokumenterats, involverar de flesta fall av GSI fistlar i tunntarmen och främst tolvfingertarmen (60% av fallen).125 gallstenen bör vara minst 2-2, 5 cm i diameter för att orsaka obstruktion.1278 majoriteten av colonic GSI förekommer i närvaro av en gallkolikfistel och sällan en biliär-duodenal fistel som en kolelit som passerar fritt genom terminal ileum och ileocaecal ventil är osannolikt att hindra i rektosigmoid.9

presentationen av GSI tenderar att vara obetydlig med symtomen på tarmobstruktion inklusive buksmärta och distension, kräkningar och förstoppning, som råder och uppträder intermittent när gallstenen loger och lossnar när den passerar genom tarmens lumen. Detta är känt som ‘tumlande fenomen’ och leder ofta till en försenad eller missad diagnos.2 en tidigare episod av gallvägssjukdom identifieras i mindre än 50% av fallen och förekomsten av symtom omedelbart före diagnosen är atypisk.1 den klassiska radiologiska triaden som beskrivs av Rigler et al10 av pneumobilia, dilaterad tunntarmen och en gallsten som vanligtvis ligger i höger iliac fossa, ses på vanlig film i buken i mindre än 50% av fallen.11 känsligheten hos vanliga filmer och ultraljud ensam är 40-70% respektive 74%, och detta ökar till 78-90% vid kombination av dessa två tillvägagångssätt.3 CT i buken och bäckenet förblir guldstandard med känslighet och specificitetshastigheter på 93% respektive 100%.12 trots dessa framsteg inom radiologi ställs diagnosen ofta på upptäckten av gallstenen under en laparotomi för tarmobstruktion av okänd etiologi.

förvaltningen av GSI är fortfarande kontroversiell. Ett konservativt tillvägagångssätt förespråkas vanligtvis inte eftersom spontan evakuering av stenen är sällsynt och förekommer i cirka 7% av fallen.8 Det kan dock vara rimligt att anta ett sådant tillvägagångssätt, åtminstone initialt, om gallstenen är mindre än 2 cm på CT.1213 endoskopisk hämtning av stenen försöks vanligtvis men är sällan framgångsrik. Det är tekniskt svårt eftersom det finns liten skillnad mellan storleken på stenen och lumen inom vilken den påverkas, vilket gör det praktiskt taget omöjligt att passera omfattningen bortom stenen eller framgångsrikt distribuera en korg.1415 att hitta en korg som är tillräckligt stor för att bära stenen är ännu ett hinder.16 i vårt fall misslyckades två separata försök till koloskopi av två olika endoskopister att extrahera stenen. Kombinationen av endoskopi med litotripsy har varit framgångsrik i flera fall. Bourke et al16 framgångsrikt fragmenterade en 2.8 cm sten i 130 min med hjälp av elektrohydraulisk litotripsy och rekommenderar dess användning hos äldre patienter som, på grund av samtidig sjukdom, kan vara olämpliga för narkos. Med tanke på storleken på stenen och varaktigheten av behandlingen dokumenterad här, förföljdes inte denna behandlingsmetod i vårt fall.

kirurgi förblir grundpelaren i behandlingen. Kontrovers uppstår över de olika tillvägagångssätten, som inkluderar en enterolithotomi, kolecystektomi och fistelreparation som ett enstegsförfarande eller enterolithotomi ensam med eller utan intervallkolecystektomi. I en genomgång av 1001 fall rapporterade Reisner et al2 en dödlighet på 16,9% för ettstegsförfarandet jämfört med 11,7% för enterolithotomi ensam med endast en marginell skillnad i återkommande GSI; 5,3% mot 6% respektive. I en kroatisk serie dokumenterade Doko et al17 sjuklighetshastigheter på 61,1% och 27,3% för enstegsförfarandet respektive enterolithotomi ensam, med enstegsförfarandet med en minimal 1,5% högre dödlighet. Den allmänna uppfattningen är att en enterolithotomi ensam är valfri behandling utom i fall av akut kolecystit, gallblåsangrän eller för dem som är kirurgiska kandidater med låg risk. Laparoskopisk assisterad enterolithotomi är förknippad med mindre kirurgiskt trauma, en tidigare urladdning från sjukhus och en minskning av postoperativ sjuklighet och dödlighet.1819 i vårt fall, om fisteln hade identifierats intraoperativt eller om sigmoid-kolon inte var mottaglig för laparoskopisk mobilisering, skulle ett öppet tillvägagångssätt sannolikt ha antagits. Tyvärr, med tanke på dess sällsynta förekomst, diagnostiska svårigheter och prevalens hos äldre och därmed högre risk patientgrupp, är det osannolikt att en randomiserad studie som jämför de olika kirurgiska metoderna implementeras.