Tidpunkten för tarmberedning före koloskopi bestämmer kvaliteten på rengöringen och är en signifikant faktor som bidrar till detektering av platta lesioner: en randomiserad studie | Jiotower
diskussion
det har bevisats att en överlägsen rengöringskvalitet erhålls när PEG-ELS administreras helt eller delvis samma dag som koloskopi. Faktum är att patienter i många japanska institutioner tar PEG-ELS i endoskopiväntrummet och undersökningen påbörjas när utsöndringarna blir flytande och transparenta. På samma sätt har signifikant bättre rengöringsresultat rapporterats när den andra dosen av NaP ges samma dag som koloskopi. Även om många studier har jämfört effekten av rengöring mellan PEG-ELS och NaP, gavs PEG-ELS i dessa studier dagen före koloskopi. Så vitt vi vet är detta den första studien som någonsin jämför orala PEG-ELS och NaP administrerade enligt deras respektive bästa tidsscheman, och våra resultat bekräftar vikten av timing. I den aktuella studien, när medlet administrerades samma dag som koloskopi (hela medlet för PEG-ELS eller delvis för NaP), var kvaliteten på rengöringen signifikant bättre globalt och per segment än när hela preparatet gavs dagen innan. Dessutom förbättrades detekteringen av platta lesioner markant hos patienter med bättre rengöringskvalitet, med tanke på att antalet platta lesioner var signifikant större hos patienter som fick tarmrengöringsmedlen samma dag än hos de som bereddes dagen innan.
i vår studie nådde grupperna som fick preparat samma dag som koloskopi en bra till utmärkt rengöringskvalitet för alla kolonsegment. Det är viktigt att notera att mer än 75% av patienterna som bereddes samma dag hade en global poäng på 0-4 (bra-utmärkt). Men i grupper beredda dagen innan var proximala tarmsegment särskilt dåligt förberedda. Detta skulle indikera att efter att ha fått en ren kolon kan material som kommer senare från tunntarmen göra att tjocktarmen blir smutsig igen, börjar med rätt kolon. Det finns åtminstone två möjliga förklaringar till detta faktum. För det första kan mag -, tarm-och gallsekretioner redogöra för materialet som färgar tjocktarmen. För det andra, även om tarmberedningsmetoder rengör tjocktarmen effektivt, kan deras effekt på tunntarmen vara mer blygsam. I båda fallen kan ett längre tidsintervall mellan administreringen av tarmberedningsmedlet och koloskopi stå för en smutsig kolon. Videokapslar eller enteroskopistudier kan vara användbara för att bestämma små och stora tarmrengöringskvalitet med olika tidpunkter för administrering av preparatmedel.
i Spanien används både PEG-ELS och NaP för koloskopi. NaP administreras vanligtvis på samma sätt som i vår studie; men PEG-ELS ges av de flesta institutioner dagen före koloskopi, förmodligen på grund av oro för varaktigheten av diarre efter intag. I den aktuella studien planerades koloskopier från 09: 00 till 14: 00, och detta är regeln för de flesta offentliga sjukhus i vårt land. Även om signifikanta skillnader inte hittades bland de olika grupperna, fann vi att 16,3% av dem i Grupp 1 (PEG-ELS samma dag) hade tarmrörelser på väg till sjukhuset. Därför kan det vara rimligt att administrera PEG-ELS minst en timme tidigare än vad vi gjorde i vår studie. Även om en sådan tidig administrering kommer att störa patientens sömn, tror vi att ansträngningen är värdefull, vilket ger en god kvalitet på rengöring och diagnostisk avkastning och förhindrar upprepade undersökningar. Även om det kan hävdas att det ur patientens perspektiv kan vara svårare att ta in en stor volym vätskor några timmar före undersökningen (samma dag), än dagen innan, hittades ingen skillnad i toleransvariabler mellan grupperna. Omvänt kan man säga att dricka tarmförberedelsen några timmar före undersökningen, istället för föregående dag, skulle påverka patientens aktiviteter under en kortare tid. I den aktuella studien användes dessutom bisacodyl för att minska den totala volymen av PEG-ELS, eftersom det har visat sig vara effektivt för detta ändamål. Enligt vår åsikt verkar den anmärkningsvärt signifikant överlägsna beredningskvaliteten som observerats hos patienter som framställts samma dag motivera det valet. En alternativ strategi kan vara att ge tarmberedningen i endoskopienheten, vilket är en vanlig praxis i många japanska institutioner.
en potentiell begränsning av föreliggande studie är användningen av en icke-validerad skala för att bedöma tarmberedningens tillräcklighet. Det finns inget standardiserat system för att beskriva tarmberedning, och i själva verket har de flesta studier som jämför olika metoder för tarmrengöring använt icke-validerade skalor. Vi använde en skala som liknar andra som användes i tidigare rapporter, men inklusive ett numeriskt värde (90%) för att beskriva genomsnittet av slemhinnans yta täckt av flytande eller fekal innehåll. Dessutom gjordes kvalitetsbedömning av två granskare. Därför, även om man använder en validerad skala skulle ha gett mer tillförlitliga uppgifter, tror vi inte att detta har påverkat vår studie väsentligt.
kolorektal cancer är den näst ledande orsaken till cancerdöd i de flesta västländer, och detektering och endoskopisk avlägsnande av kolonpolyper har visat sig minska förekomsten av kolorektal cancer. Polyp ‘miss’ – frekvensen verkar vara särskilt hög för lesioner < 10 mm, som bestäms av tandemkoloskopistudier. Platta lesioner representerar ungefär en fjärdedel av alla kolonpolyper och kan vara svåra att upptäcka vid koloskopi. I den aktuella studien upptäcktes platta lesioner oftare hos patienter som fick PEG-ELS eller oral tupplur samma dag som koloskopi, som nådde högre frekvenser av bra till utmärkt tarmrengöring. Effekten av kolonrengöring på polypdetektering hade endast bedömts i två tidigare studier. Harewood et al, i en retrospektiv studie inklusive mer än 90 000 kolonoskopiska procedurer, fann att en adekvat beredning var associerad med detektering av små (9 mm) polyper, men inte av större polyper. I en prospektiv europeisk multicenterstudie var upptäckten av polyper av vilken storlek som helst, men inte av cancer, beroende av rengöringskvalitet. Den föreliggande studien representerar det första beviset på att Platt lesionsdetektering är förknippad med rengöringskvalitet. Även om platta lesioner var vanligare hos patienter som bereddes samma dag, upptäcktes ingen signifikant skillnad när platt neoplasi utvärderades; i själva verket är bristen på histologisk diagnos hos 17% av polyperna en potentiell begränsning av vår studie. Emellertid var 74% av platta lesioner med histologisk diagnos tillgänglig neoplastisk, vilket liknar tidigare rapporterat. Även om en ökad detektion av små platta hyperplastiska lesioner kan förväntas med en hög rengöringskvalitet, är det välkänt att små platta adenom kan bära högkvalitativ dysplasi och till och med invasiv cancer; en utmärkt rengöring verkar därför önskvärt för att förbättra detekteringen av sådana lesioner.
den mer frekventa appliceringen av indigokarmin i grupperna som får beredning samma dag kan tolkas som en annan begränsning av vår studie, eftersom det har bevisats att pancolonisk applicering av indigokarmin med en sprutkateter ökar detektionshastigheten för små polyper. Som förklarats i avsnittet material och metoder applicerades emellertid indigokarmin endast när en platt lesion misstänktes och endast i en liten mängd på det misstänkta området. Å andra sidan är den mer frekventa appliceringen av indigokarmin hos väl förberedda patienter (de i Grupp 1 och 2) inte förvånande, eftersom kromoendoskopi endast används när kolonslemhinnan är tillräckligt ren. Därför tror vi att effekten av indigokarmin inte spelade någon signifikant roll i den ökade upptäckten av platta lesioner i Grupp 1 och 2 i vår studie.
ändå skulle resultatet av verkligt intresse vara detektering av platta adenom snarare än av platta lesioner i allmänhet. Effekten av tidpunkten för tarmberedning och kolonrengöringskvalitet på detektering av platt neoplasi bör utvärderas i framtida storskaliga randomiserade studier, tillräckligt drivna för detta ändamål. Betydelsen av andra faktorer som förmodligen är involverade i platt lesionsdetektering, såsom endoskopistens expertis och användning av kromoendoskopi bör fastställas.
förutom en utmärkt tarmberedning kräver platt lesionsdetektering ett högt misstankeindex av endoskopisten inklusive specifik träning i deras upptäckt. Faktum är att denna påstående också bevisades i vår studie. Även om de fyra deltagande endoskopisterna delade ett liknande antal undersökta patienter i varje studiegrupp, identifierade endoscopist 1, som hade ytterligare utbildning i kromoendoskopi och platt lesionsdetektering, signifikant mer platta lesioner än de andra. De grundläggande teknikerna för detektering, tolkning och behandling av platt lesion bör utgöra en del av träningen i koloskopi. I den aktuella studien tolererades båda beredningsmetoderna väl, och vi fann ingen skillnad i detta avseende, även om andra studier visade att NaP tolereras bättre på grund av dess mindre volym. Men i de senaste studierna har mängden orala vätskor med NaP ökats (upp till 3, 8 liter) för att förhindra hydroelektrolitiska störningar.
Sammanfattningsvis visar den aktuella studien att kvaliteten på kolonrengöring förbättras avsevärt när preparatet (antingen PEG-ELS eller NaP) ges några timmar före koloskopi. Även om det inte fanns någon Total skillnad i antalet upptäckta polyper, var platta lesioner vanligare hos patienter som fick preparat samma dag. Utbildning av endoskopisten vid detektering av platt lesion verkar påverka deras upptäckt. Större prospektiva studier behövs för att bestämma effekten av kolonberedningskvalitet på detektering av platt och utskjutande neoplasi.
