Minimalt invasiv Kolostomirevision för Palliation av stor Stomal prolaps och en vidhäftande glidande Peristomal bråck | Jiotower
femton procent av alla patienter som genomgår operation för kolorektal cancer kräver palliation för obstruktion eller perforering, vilket vanligtvis medför en fekal avledningslingkolostomi.1 den rapporterade risken för peristombråck för alla patienter med kolostomi varierar från 5 till 50 procent och prolaps varierar från 2 till 22 procent.1 hantering av dessa komplikationer i palliativ miljö måste ta hänsyn till den minskade livslängden hos patienten med avancerad metastatisk sjukdom, effekten av en sjuklig återhämtning i inställningen av minskad livslängd och i vilken grad en operation kan minska en redan begränsad livskvalitet.2 patienter med avancerad kolorektal cancer har avancerad peritoneal sjukdom, undernäring, immunkompromiss, kronisk smärta och förhöjt buk-och/eller portaltryck och har därmed ökad risk för sjuklighet, återfall och postkirurgiska komplikationer. Följaktligen har hantering av stomiprolaps och peristombråck i denna patientpopulation vanligtvis fokuserat på palliativ medicinsk symptomhantering snarare än kirurgi, utom i situationer med obstruktion eller kvävning.1 Denna rapport beskriver en teknik som vi använde för att utföra kolostomirevision med hjälp av ett minimalt invasivt tillvägagångssätt hos en patient med en stor prolaps och samtidig peristomal bråck som införlivade tunntarmen. Detta var i inställningen av en patient med avancerad rektalcancer och gav signifikant symptomlindring utan sjukligheten av en laparotomi.
patienten var en 56-årig kvinna som tidigare hade en avledande slingkolostomi utförd som en palliativ procedur för ett avancerat obstruerande och perforerat adenokarcinom. Förutom en 20 cm prolaps av den proximala änden av hennes slingkolostomi hade hon peritoneal karcinomatos och en datortomografisökning vid den tiden visade ihållande levermetastaser, misstänkta lungknutor, en perikardiell effusion och trombos av portalen, överlägsna mesenteriska och mjältvener med varicer och ascites. Den stora stomala prolapsen innehöll en vidhäftande glidande peristomalbråck i en slinga av jejunum som inte verkade vara hindrad eller strangulerad. Hon hade inga peritoneala tecken på fysisk undersökning och ingen leukocytos. Hon krävde tillträde till sjukhuset för smärtkontroll och vi konsulterades för övervägande av kolostomirevision. På grund av hennes avancerade sjukdom och hög risk för sjuklighet från en öppen operation, genomförde vi ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för palliering av hennes symtom.
efter att generell anestesi inducerades förbereddes den prolapserade kolostomin och draperades, och den distala öppningen stängdes tillfälligt med en löpande silkesutur för att begränsa fekal kontaminering under proceduren. Slemhinneytan på den prolapserade lemmen i slingkolostomi snittades med hjälp av cautery för att exponera innehållet i prolaps vid en punkt motsatt den hernierade jejunal-slingan som visas i Figur 1. Detta snitt i full tjocklek gav exponering av innehållet i bråck utan laparotomi, inklusive mesenteri, kolonväggar, tunntarmen och limband. Blunt och skarp dissektion användes för att säkert ta ner vidhäftningarna och frigöra tunntarmen, som sedan lätt reducerades genom detta minimalt invasiva tillvägagångssätt.
den schematiska demonstrationen av att exponera innehållet i prolaps genom ett snitt i full tjocklek gjord i slemhinnan kontralateralt mot bråck genom serosa.
med hjälp av åtta stapel laster av 63.8 mm GIA häftapparat, kolostomi reviderades enligt följande. Åtkomst stomal lumen genom den tidigare stängda öppningen av prolapsed lem, samtidigt som bekräftar ingen bråck i Framfall genom exponering av snittet genom direkt syn och palpation, häftapparaten fram i längdriktningen ner längden av prolapsed lem mot basen till en nivå av 2 cm ovanför bukväggen (Fig. 2). Därefter avfyrades häftklamrar på ett tvärgående sätt vid nivån på 2 cm-basen längs omkretsen av den prolapserade stomin för att upprätthålla den nya 2 cm-höjden på basen ovanför bukväggen samtidigt som man bekräftade under direkt syn att inga strukturer skulle skadas. Kolostomi mognades sedan på vanligt sätt. Dubbel-fat stomi var rosa, livskraftig, patent, och produktiv utan hinder, Framfall, eller bråck. Patienten hade en okomplicerad postoperativ kurs. Hennes presenterande symptom på försvagande buksmärta förbättrades anmärkningsvärt. Hon släpptes efter en fem dagars kurs av profylaktiska antibiotika med en omedelbar återupptagande av hennes preoperativa diet och det uppnådde hög patientnöjdhet. Patienten dog fem månader senare som ett resultat av cancerprogression utan återfall av prolaps.
häftapparaten applicerades ner i den förfallna lemmen och sedan över basen 2 cm ovanför bukväggen med direkt visualisering av det reducerade bråckinnehållet.
rapporterna i litteraturen om pallierande kolostomiprolaps utan laparotomi hos terminala cancerpatienter beskriver blindhäftning av det förfallna segmentet.1-4 dessa författare rapporterade alla palliation utan komplikation men hade begränsad uppföljning som ett resultat av att patienter dör av sin sjukdom. Vårt tillvägagångssätt med full tjocklek slemhinnor genom ett serosalt snitt för att ge transluminal exponering av innehållet i prolaps före häftning ger fördelen med palliation utan laparotomins morbiditet, men det gör detta genom att ge större exponering och kontroll än de blinda häftningsmetoderna.
det bör noteras att det finns flera intressanta punkter att tänka på. Först är om fem dagar av postoperativa antibiotika för att förhindra smittsamma komplikationer är öppen för ifrågasättande med ett giltigt argument för endast preoperativ antimikrobiell profylax. För det andra ger användningen av en pursestring sutur för att kontrollera fekal förorening4 effektivare tillgång till lumen än den löpande Stängningen vi beskriver. För det tredje är den potentiella kritiken att detta tillvägagångssätt sannolikt kommer att ge en hög återfallsfrekvens om patienten överlever tillräckligt länge giltig eftersom vi inte reparerar defekten, även om den pallierade patientens symtom med minimal sjuklighet. Även om användning av nät för att förhindra återfall kan övervägas, tror vi att riskerna för infektion är för höga genom ett transluminalt tillvägagångssätt i denna högriskpatientpopulation. Det pågår prospektiva randomiserade studier som undersöker rollen av biologiskt nät för att förebygga och behandla peristomala bråck. Även om detta minimalt invasiva tillvägagångssätt inte ersätter laparotomi hos patienter som behandlas med botande avsikt, har det en roll i pallierande symtom.
