Kolostomi stängning: hur man undviker komplikationer | Jiotower

diskussion

kolostomi stängning är en rutinprocedur som ofta utförs av barnkirurger över hela världen. Det är ett valbart förfarande som antas vara lätt, reproducerbart och med minimal eller ingen sjuklighet. Ändå indikerar litteraturen att denna procedur fortfarande kan vara källan till betydande komplikationer, inklusive döden. På grund av dessa fakta, liksom de mycket goda resultaten i vår serie, bestämde vi oss för att dela med oss av våra rutiner och kirurgiska tekniker som vi använder under kolostomiförslutningsproceduren.

från alla rutiner och tekniska steg som vi följer vet vi inte vilka som är grundläggande och vilka som inte är lika viktiga. Vi vet bara att genom att följa dessa rutiner hade vi inte ett enda fall av sårinfektion, abscess, hematom, serom eller dehiscens av såret eller anastomosen.

bevattning av proximal stomi dagen före operationen, liksom administrering av endast klara vätskor genom munnen, kan eller inte bidra till våra resultat; ibland, under operationen, hittar vi en helt ren proximal stomi medan andra gånger hittar vi avföring, men resultaten har varit lika bra under båda omständigheterna.

under de första åren administrerade vi erytromycin via munnen till våra patienter, som beskrivs i litteraturen som ett komplement till tarmberedningar . Det provocerade ofta kräkningar och därför slutade vi använda det.

något liknande hände med användning av profylaktiska antibiotika. Tidigt i vår serie administrerade vi ampicillin, gentamicin och clindamycin; därefter bytte vi till ampicillin, gentamycin och Flagyl; och nyligen använder vi en cefalosporin och Flagyl. Alla dessa förändringar var ett resultat av rekommendationen från infektionssjukdomsavdelningen på sjukhusen där vi arbetade. Ändå observerade vi ingen skillnad i vår infektionshastighet.

å andra sidan anser vi att våra operativa rutiner är mycket viktiga för att uppnå våra resultat.

vi förbereder huden med Betadin och alkohol och packar den proximala stomin med gasbindning impregnerad med Betadin. Det operativa fältet är immobiliserat med en plastdraperi. Denna sista manöver, tror vi, är mycket viktig. Vi har imponerats av den höga frekvensen av grov förorening av det operativa fältet som uppstår när handdukarna som omger det operativa området inte är fixerade. Vi har sett detta upprepade gånger när vi observerar operationer som gjorts av andra eller till och med i bilderna som presenteras i möten. Den grova föroreningen ses lätt; men trots det ignorerar vissa kirurger det.

vi rekommenderar starkt att använda koagulering för att koagulera och skära ström för att skära, det kan tyckas onödigt att nämna, men många kirurger använder antingen koagulering eller blandningsström hela tiden. Detta tror vi orsakar överdriven bränning som kan lämna skadad vävnad, vilket bidrar till bakteriell proliferation. Vi spenderar betydande tid på att utföra en noggrann selektiv hemostas, vilket resulterar i blodförluster som är svåra att kvantifiera, eftersom de är minimala.

det finns flera artiklar som indikerar att en enskikts tarmanastomos är lika bra som en tvåskikts . Vi har emellertid gjort intressanta observationer: under morbiditets-och dödlighetsmöten när vi hör om ett anastomotiskt läckage eller dehiscens som inträffade hos patienter som genomgick en enskikts tarmanastomos; ofta när man beskrev sekundäroperationen användes en tvåskiktsanastomos.

riklig bevattning av bukhålan samt vart och ett av sårskikten, tror vi, är också viktigt.

en enkelskikts bukväggstängning med en löpande sutur är modern, snabb och enkel. Men vi känner att det ger mer smärta; det är kosmetiskt oönskat och mer benäget att hamna i urtagning. Återigen i sjuklighets-och dödlighetssessioner, när det finns en sårdehiscens, verkar det som om avbrutna stygn används under den sekundära operationen.

förutom att stänga var och en av skikten i bukväggen separat lägger vi särskild vikt vid att utplåna alla utrymmen; vi stänger Scarpa fascia med avbrutna stygn och använder ett annat lager av suturer för dermis för att minska spänningen mellan hudkanterna, vilket möjliggör en säkrare stängning och för att uppnå ett bättre kosmetiskt ärr.

vi är nu övertygade och håller med andra om att ett nasogastriskt rör är onödigt för det mesta, när en ren operation har gjorts med minimal tarmmanipulation och ett blodlöst fält .

problemet med en snittbråck upptäcktes månader efter operationen och representerar en brist på stängning av ett av sårskikten. Detta är en förebyggbar komplikation och det förstärkte vår övertygelse om behovet av att uppmärksamma alla steg och detaljer i operationen.

de flesta gånger när vi stänger en kolostomi finner vi en storleksskillnad mellan proximal och distal tarm. Ju större skillnaden är, desto mer tekniskt krävande förfarandet. Vi försöker i de flesta fall att utföra en end-to-end anastomos, men när storleksskillnaden är större än 4:1 föredrar vi att göra en end-to-side anastomos, som fungerar lika bra och är tekniskt lättare att utföra (Fig. 6).

det är välkänt att storleksskillnaden är mer dramatisk ju längre väntetiden med kolostomi öppen. Vi opererade på några patienter som hade en öppen kolostomi i tio år. Storleksskillnaden i den typen av fall kan vara så mycket som 10: 1, med den distala mikrokolonen. I ett av dessa fall fungerade anastomosen, men det tog längre tid att öppna sig än vad det vanligtvis gör.

på senare tid, när vi konfronteras med den typen av teknisk utmaning, har vi använt en teknik som vi fann vara användbar i fall av kolonatresi, där storleksskillnaden är dramatisk. Tekniken består i att utföra en anastomos från sida till sida plus en fönstertyp av stomi skapad ca 5-10 cm proximal till anastomosen (Fig. 6). Under de första postoperativa dagarna kan man se en stor fekal utgång genom fönstret; så småningom minskar produktionen och mängden avföring som passerar genom nedströms tarmen ökar tills fönstret stängs, anastomosen är effektiv och mikrokolonen växer.