Konkurrens inom vården: Bra, Dåligt eller fult? | Jiotower
organisationen av hälso-och sjukvården har varit föremål för debatt under mycket lång tid. Det finns många aspekter på debatten, men en av de mest intensivt argumenterade är den lämpliga rollen för konkurrens på hälsovårdsmarknaderna. Påståenden görs i varje ände av spektrumet: vissa ser konkurrens som har ingen plats i tjänster som syftar till att skydda sick1; och andra att konkurrensen är ett motgift för uppsvälld, ineffektiva tjänster och även “räddar liv.”2,3 med tanke på både de olika modeller som fungerar mellan länder och även de regelbundna förändringar som sker inom länder där konkurrensstyrkorna ibland är för och andra gånger inte, är det kanske förvånande att vi inte verkar ha tillräckliga bevis från jämförelse av olika metoder för att lösa denna debatt. Det finns åtminstone 2 skäl till detta: för det första är “konkurrens inom vården” en bred term som inte fångar tillräckligt med de många variationerna och betydelserna av termen; för det andra, även om det definieras noggrant, är det långt ifrån enkelt att utvärdera konkurrensens inverkan. Jag betraktar dessa punkter längre ner.
ur ett enkelt ekonomiskt perspektiv är en konkurrensutsatt marknad en där köpare och säljare samlas i ett utbytesförhållande och om detta var en “perfekt” marknad, som uppvisar vissa egenskaper, skulle teorin förutsäga att detta skulle ge bästa möjliga resultat för både köpare och säljare. I själva verket är det inte troligt att även de skarpaste förespråkarna för konkurrens hävdar att de restriktiva villkor under vilka sådana resultat uppnås kommer att finnas på hälsovårdsmarknader som kännetecknas av allvarliga brister eller “misslyckanden” (såsom köparens oförmåga att bestämma kvalitet), och det har därför länge hållits4 att hälso-och sjukvård nästan överallt tillhandahålls inom ramen för reglerade marknader, ibland kallade “kvasimarknader.”Därför handlar debatten om graden av konkurrens, liksom graden av reglering (från centrala, federala, regionala eller lokala myndigheter), som kommer att ge de bästa resultaten, snarare än mellan konkurrens kontra ingen konkurrens.
alltför ofta är argumenten suddiga av tendensen att jämföra konkurrensen med den privata sektorn/privatiseringen och bristen på konkurrens med den offentliga sektorn. Saker blir ännu mer förvirrade när finansiering och leverans av hälso-och sjukvård inte betraktas separat. Det finns många sätt att analysera konkurrensens roll, men börjar med finansiering, medan många system har försäkringsskydd som tillhandahålls av en nationell, lokal eller gemensam försäkringsgivare (enbetalarsystem), fungerar vissa hälso-och sjukvårdssystem med flera och konkurrerande försäkringsgivare, även om sådan försäkring är obligatorisk. I vissa fall, till exempel Nederländerna och Schweiz, graden av faktisk konkurrens mildras av statlig reglering; och i andra, även om det finns flera försäkringsbolag i drift, är anslutning till en av dessa inte en fråga om individuellt val, utan bestäms av andra faktorer som professionell status. USA är anmärkningsvärt när det gäller att driva en konkurrenskraftig försäkringsmarknad (utanför Medicare och Medicaid), men det finns också ett litet antal andra länder som tillåter försäkringsbolag att konkurrera om medborgarnas verksamhet, med vissa länder som har mer än 5 alternativ som medborgarna kan välja. Vissa länder (t.ex. Irland) kan gå mot flera betalningssystem.5 i låg-och medelinkomstländer (LMIC) är debatten på finansieringssidan mer centrerad kring ekonomiskt skydd och i strävan efter universell täckning finns det många möjliga konfigurationer som involverar konkurrens i en eller annan grad.6
de potentiella fördelarna med att ha konkurrerande försäkringsbolag beror på viktiga funktioner på vårdmarknaden, inklusive i vilken grad försäkringsbolagen konkurrerar om kunder-vilket i princip kan driva ner Premier; och även i vilken utsträckning de kan påverka utbudssidan på marknaden-vilket kan sänka priserna och förbättra kvaliteten om marknadsstrukturen stimulerar köparens tryck på leverantörerna. Även på de mindre reglerade marknaderna utövas emellertid i allmänhet en viss grad av kontroll och reglering över A) den premienivå som kan tas ut (eller de faktorer som styr de olika avgifterna för vissa grupper), och b) innehållet i förmånspaketet (vanligtvis i form av ett minimum av förmåner).7 reglering syftar till att skydda mot marknadsmisslyckande och på försäkringsmarknaden är faktorer relaterade till ofullkomlig information, moralisk fara och negativt urval särskilt relevanta frågor.
konkurrens i tillhandahållandet av hälso-och sjukvårdstjänster är relevant för ett mycket bredare utbud av hälso-och sjukvårdssystem över hela världen, men vad det betyder är inte alltid klart. För det första är det inte synonymt med tillhandahållande av den privata sektorn eftersom det är möjligt att skapa konkurrensvillkor bland leverantörer av den offentliga sektorn, därav den “inre marknaden” som skapats i English National Health Service (NHS).8 i sådana system var vissa av de potentiella fördelarna med konkurrens (t.ex. mer fokus på kostnader och kvalitet) avsedda att bero på att leverantörerna konkurrerade om kontrakt från köpare/kommissionärer. För det andra kan privatägda leverantörer finansieras offentligt och kan verka i konkurrens med offentligt ägda leverantörer. För det tredje är konkurrensen inte alltid rent prisbaserad; till exempel möjliggjorde införandet av fasta taxor/priser i NHS fortfarande konkurrens om icke-prisaspekter av vård, samt att ge konsumenterna en större roll för att stimulera konkurrensen genom att utöva val över vilken leverantör de går till för vissa typer av vård. För det fjärde hämmar egenskaperna hos många sjukvårdssystem ofta i vilken grad det kan finnas konkurrens på marknaden, dvs med leverantörer som konkurrerar om patienter; och istället handlar det ofta mer om leverantörer som konkurrerar om marknaden (eller gör marknader ifrågasatta), dvs försöker vinna en kommissionärs verksamhet där det är möjligt att bara ha en eller mycket få leverantörer av en tjänst som fungerar. På alla sådana marknader kommer reglering av leverantörer att finnas i någon form eller annan och på leverantörsmarknaden är frågor som rör medborgarnas skydd (t.ex. mot prishöjningar eller kvalitetsskummning) samt skydd mot kostsam överkapacitet eller dubbel tillhandahållande, särskilt relevanta.
en enkel dikotomi mellan konkurrenskraftiga och icke-konkurrensutsatta marknader kommer i vägen för att förstå nyanserna i verkligheten hos de flesta sjukvårdssystem som tenderar att inte vara i någon ände av dessa ytterligheter. De konkurrensutsatta marknadernas komplexitet och mångfald kan vara en orsak till att bevis på deras effekter, även om de är rikliga, ofta är motstridiga och icke-generaliserbara utöver det specifika sammanhang där utvärderingen har ägt rum, vilket kanske förklarar varför det finns så olika åsikter om konkurrensens Roll. Dessutom hindras insamling av tillförlitliga bevis för konkurrensens inverkan av bristen på robusta utvärderingsramar när politiken genomförs. Bevisen för den engelska NHS, som vid olika tillfällen har konstaterat att delar av konkurrensen på utbudssidan har införts, är således blandade, ifrågasatta och sannolikt endast tillämpliga i de länder med liknande hälso-och sjukvårdssystem. Till exempel är bevisen för de senare stadierna av reformerna (efter 2000) relevanta för marknader där priserna fastställs av tillsynsmyndigheten, och huvudfokus har varit på huruvida konkurrensen under dessa omständigheter har drivit upp kvaliteten. Studier som har starka metodologiska mönster visar att områden med större konkurrens hade färre dödsfall från hjärtinfarkt och därmed tolkas som en signal av förbättrad kvalitet.9,10 recensioner av bevisen från den period där det fanns både pris och kvalitet konkurrens i NHS, har föreslagit att det finns betydande bevis för att det var antingen liten effekt på kvaliteten, eller ens att även om observerbar kvalitet mätt med indikatorer som väntetider, förbättrade, icke-observerbara åtgärder såsom sjukhusdödlighet, påverkades negativt.11 Mycket av de bevis som rör priskonkurrens kommer från Förenta staterna och även om det finns bevis som tyder på att kvaliteten verkligen kan drabbas under en sådan regim, varför den ofta hållna uppfattningen att konkurrensen är “dålig”, visar detaljerade recensioner av litteraturen igen en ganska blandad bild.12,13 Det är särskilt svårt att generalisera till LMIC från erfarenheterna av konkurrenskraftiga hälsovårdsmarknader i Europa och USA, just därför att genomförandet är så specifikt för hälso-och sjukvårdssystemen. I LMIC har debatten ändå ofta centrerat kring rollen som privat ägande av leverantörer, snarare än konkurrens i sig, eftersom privat tillhandahållande är mycket vanligt i många delar av Afrika och Asien.14 återigen är bevisen på fördelarna – i form av en rad faktorer som återspeglar prestanda-hos privata kontra offentliga leverantörer ganska blandade, utan några fasta slutsatser 15,16 ; och med bevis som tyder på att det finns fördelar och nackdelar med system med övervägande offentliga kontra privata system, i LMIC.17 även om privat ägande ofta går hand i hand med en mer marknadsbaserad och konkurrensutsatt miljö, är det emellertid inte synonymt med konkurrens, eftersom sådana marknader kan regleras i hög grad. I många LMIC i synnerhet är reglering ofta ojämn i praktiken och har lett till att vissa kommentatorer drar slutsatsen att många av de marknadsmisslyckanden som kan begränsa konkurrensens roll inom hälso – och sjukvården – mest specifikt bristen på tillgång till information om kvalitet och brist på ledarskapsförmåga som krävs-är ofta särskilt uppenbara i LMIC.18 andra är mer optimistiska och ser en större potentiell roll för marknadsmekanismerna för att förbättra effektiviteten i utvecklade ekonomier och tillväxtekonomier, inklusive konkurrens mellan försäkringsbolag och mellan leverantörer.19
detta väcker en annan viktig fråga i debatten som är den mekanism genom vilken konkurrens kan ge fördelar inom ramen för hälso-och sjukvården. Mycket av fokus har varit på rollen som patienter som utövar val om var de får vård, varför argumentet är att, där de inte betalar ett direkt pris, svarar de på signaler om icke-prisaspekter av de tjänster som erbjuds, och därmed kan deras beteende driva upp den övergripande kvaliteten.20 Detta kan endast gälla där patienter har ett direkt val av leverantör och där det finns konkurrens på marknaden – till exempel valfri vård i NHS-systemet. Även om vissa har hävdat att driva upp kvaliteten på en aspekt av vård som erbjuds av en leverantör, kan också ha en positiv inverkan på kvaliteten på leverantören över hela linjen,21 och faktiskt andra har undersökt förbättringar i “ledningskvalitet” som uppstår på grund av konkurrenstryck, som potentiellt påverkar all sjukhusaktivitet.22 annars fungerar mekanismen genom agenter för patienter (kommissionärer, försäkringsgivare) som utövar val för deras räkning och riktar affärer (på marknaden eller för marknaden) endast till dem som erbjuder en tjänst som är valuta för pengarna när det gäller pris (där priserna inte är fasta) och/eller kvalitet.
det märks att majoriteten av diskussionen och bevisen om utbudssidan vårdkonkurrens kretsar kring sjukhussektorn.13 Även om sådan vård uppenbarligen är en viktig del av hälso-och sjukvården, kan det mycket väl vara så att de villkor som är mest mottagliga för konkurrensutsatta marknader oftare finns inom andra sektorer, t.ex. samhällsomsorg, där det finns potentiellt färre farhågor om frågor som stordriftsfördelar och höga inträdeskostnader. Detta belyser faktiskt nyckelfrågan när man överväger konkurrensens Roll-debatten bör vara mindre om att oändligt diskutera om det är “bra” eller “dåligt” och mer om att definiera de omständigheter under vilka det kan fungera bra och arten av de hinder som uppstår i andra sammanhang. De påverkande faktorerna är komplexa och varierade, inklusive frågor relaterade till efterfrågesidan, till exempel om patienter är villiga att resa för att få en tjänst; tekniska frågor relaterade till kostnaderna för att tillhandahålla tjänster, såsom förekomsten av stordriftsfördelar och omfattning och graden av ledig kapacitet som kan tolereras; och hur lätt information om tjänster och kvalitet kan nås och tolkas (av patienter eller av deras ombud). Viss forskning har fokuserat på att definiera ett “ramverk för genomförbarhet för konkurrens” mot vilket konkurrenspotentialen för en viss tjänst kan testas.23 därför kan en tjänst som samhällsbaserad mentalvård uppvisa egenskaper som gör det mycket mer mottagligt att dra nytta av förmåner inom en konkurrensutsatt miljö än till exempel tillhandahållande av större traumatjänster.
den ståndpunkt som intagits om lämpligheten av konkurrens inom hälso-och sjukvården är också en politisk och kulturell fråga som är kopplad till de värden som finns i hälso-och sjukvårdssystemen i olika länder. I vissa sammanhang kan all konkurrens ses som” för mycket “och som en signal om krypande” privatisering ” och om nedmontering av dyrt älskade offentliga system. I andra länder välkomnas införandet av konkurrens som en potentiell mekanism för att förbättra effektiviteten och produktiviteten och förbättra folkhälsan. Det faktum att konkurrens kan ses både som “problemet” och “lösningen” är en indikation på kontextens avgörande roll för att förstå potentialen för marknadskrafter att förbättra hälso-och sjukvårdssystemet.
