Livshotande komplikation efter extrakorporeal chockvåg litotripsy för en njursten: ett Subkapsulärt hematom i levern | Jiotower
diskussion
ESWL har rapporterats ha låg komplikationsgrad och låg dödlighet. De flesta komplikationerna inkluderar övergående grov hematuri, flanksmärta och urinvägsinfektion som vanligtvis kan behandlas med konservativ hantering. Flera fallrapporter om komplikationer som krävde transfusion eller kirurgisk behandling har dock publicerats under de senaste åren. Dessa komplikationer inkluderar njurbrott, psoas-abscessbildning, subkapsulärt hematom i mjälten och blödning. Dessa komplikationer tros vara resultatet av cellskador orsakade av kavitation och deltagande skjuvkrafter som produceras av chockvågorna när de passerar genom cellmassan.
den vanligaste blödningen är perinephric hematom, och förekomsten av detta är mellan 0,28% och 4,1% . Subkapsulärt hepatiskt hematom är en sällsynt komplikation. Endast sju fall av hepatiskt subkapsulärt hematom efter ESWL för en höger njursten har hittills rapporterats . Resultatet av en patient är okänt, två patienter behandlades konservativt, en patient behandlades genom perkutan dränering eftersom tillståndet feldiagnostiserades som leverabscess orsakad av amebas, två patienter behandlades med transarteriell embolisering och en patient behandlades med kirurgisk ingrepp (kapsulektomi) på grund av ihållande buksmärta och en stigande levertransaminasnivå. Vår patient behandlades konservativt.
mekanismen för subkapsulär hematombildning är relaterad till skillnaden i impedans mellan leverkapseln och parenkymen. En annan viktig mekanism är den genomträngande effekten av en flytande mikrojet med en slaghastighet på mer än 200 m/s, vilket sker genom interaktionen mellan de små bubblorna och chockvågen . När blödningen inträffar skär blodproppens vikt kärlet mellan leverparenkymen och kapseln. Således ökar hematomet.
hypertoni, koagulationsstörningar, en tidigare historia av ESWL, en avancerad ålder (>60 år), diabetes mellitus, generaliserad arterioskleros, kranskärlssjukdomar och fetma har alla föreslagits som signifikanta riskfaktorer för perinephric eller subkapsulära leverhematomer . Den vanligaste riskfaktorn är hypertoni. Kärlens ateroskleros orsakad av hypertoni är förknippad med förlust av draghållfasthet hos kärlväggarna. Detta gör kärlväggarna mer sårbara för trauman av högenergiska chockvågor . Vår patient hade emellertid inte en tidigare historia av högt blodtryck, känd leverpatologi eller koagulopati. Hon förnekade användningen av antikoagulerande läkemedel.
patienter med hematom uppvisar ofta kliniska symtom som smärta, mild feber och synkope. Hematom bör misstänkas i fall där smärtan kvarstår trots administrering av smärtstillande medel eller i fall med fynd som är misstänkta för hypovolemisk chock, såsom synkope, ortostatisk hypotension och minskad hemoglobinnivå. Vår patient presenterade buksmärtor, men i den lokala kliniken misstog denna smärta för koliksmärta som orsakades av att passera ett stenfragment. Hon ordinerades därför endast medicin för smärtkontroll, men smärtan påverkades inte av smärtstillande medel. Efter att hon hänvisades till vår ER observerade vi att hon hade en kraftigt minskad hemoglobinnivå och lågt blodtryck, så hon misstänktes ha hypovolemisk chock.
för att diagnostisera komplikationerna av blödning bör en CT-skanning, magnetisk resonansavbildning, angiografi eller ultraljud göras efter ESWL. CT-skanning har nyligen rekommenderats för detta. En CT-skanning av buken bör göras för att utesluta blödning när ihållande, oförklarlig smärta uppstår efter ESWL. I vårt fall utfördes inte radiologisk undersökning snabbt i den lokala kliniken, men efter att hon hänvisades till vårt sjukhus använde vi en CT-skanning som ett diagnostiskt verktyg och för uppföljningsundersökningen.
stödjande vård är den föredragna behandlingsmetoden för hematom efter ESWL. Transfusion bör dock omedelbart startas för fall där tecken på hypovolemisk chock observeras eller där hemoglobinnivån minskas kraftigt. Embolisering eller kirurgisk behandling bör övervägas för fall som inte svarar på transfusion och stödjande vård, inklusive vaksam väntan eller perkutan dränering av blodinsamlingen. Så vitt vi vet behandlades endast två fall av subkapsulärt hepatiskt hematom i litteraturen med kirurgisk ingrepp (transarteriell embolisering och kapsulektomi ).
i vårt fall var den ihållande smärtan efter ESWL felaktig för koliksmärta, så patienten ordinerades endast medicin för smärtkontroll utan radiologiska eller laboratorieundersökningar på den lokala kliniken. Men smärtan kontrollerades inte av smärtstillande medel.
Sammanfattningsvis, när en patient uppvisar flank-och buksmärta som utvecklas efter ESWL, bör läkare komma ihåg möjligheten till blödning utöver njurkolik, och de bör också noggrant observera patienten för kliniska tecken som tyder på hypovolemisk chock. Det är vår uppfattning att alla läkare som arbetar med ESWL bör vara medvetna om denna ovanliga komplikation, även om det är sällsynt.
