Allvarliga komplikationer av vattkoppor hos barn på sjukhus i Storbritannien och Irland | Jiotower

diskussion

denna studie bekräftar att allvarliga komplikationer av varicella, inklusive dödsfall, fortsätter att förekomma i Storbritannien och Irland.

genom att använda aktiv övervakning bland alla konsultbarnläkare borde vi ha fångat den överväldigande majoriteten av allvarliga varicellafall som uppfyller falldefinitionen bland barn på sjukhus. Användningen av uppföljningsfrågeformulär innebar att vi kunde kategorisera fall bättre som allvarliga och fånga mer information än vad som tidigare var tillgängligt genom rutinposter. De erhållna siffrorna är dock minimiuppskattningar eftersom det fortfarande kan ha varit underbestämning i okänd grad, trots en extremt hög svarsfrekvens för kort (92,3%) och frågeformulär (92,5%).

denna studie kunde inte ha inkluderat data om alla varicella-sjukhusinläggningar, eftersom detta skulle ha varit ohanterligt med den använda metoden, för vilken BPSU specificerar en gräns på cirka 300 fall per år. Det var därför nödvändigt att begränsa fastställandet till allvarliga fall. Inledningsvis övervägde vi att uppnå denna gräns genom att begränsa studien till ICU/HDU-antagning. Det beslutades emellertid att, eftersom ICU/HDU-antagningskriterierna varierar beroende på plats och sängtillgänglighet, kan detta bli en markör för ledningspraxis snarare än svårighetsgrad och fånga endast vissa fall. Faktum är att endast 27 (24%) av de konstaterade Fallen antogs till ICU/HDU. Vi bestämde oss därför för att specificera vilka kliniska presentationer som skulle betraktas som allvarliga komplikationer. Detta gav tydliga inklusionskriterier men kan ha uteslutit andra presentationer som anses lika allvarliga. Faktum är att 28 av de ursprungliga rapporterna (15%), medan de rapporterade sanna varicellakomplikationer, inte uppfyllde falldefinitionen. Dessa inkluderade presentationer av cellulit, abscess eller osteomyelit i frånvaro av bakteriemi, hjärninfarkt, akut njursvikt, orkit, idiopatisk trombocytopen purpura, stroke och ataxi som inte kräver sjukhusvistelse. Det är värt att betona att de flesta barn som läggs in på sjukhus i Storbritannien och Irland till följd av varicella inte kommer att ha uppfyllt vår falldefinition. Sådana barn verkar ofta ha sekundär bakteriell infektion av hudskador, manifest av feber och cellulit, men har sällan positiva blodkulturer eller uppfyller kriterierna för toxiskt chocksyndrom eller nekrotiserande fasciit.

detta var den första aktiva prospektiva epidemiologiska studien för varicella i antingen Storbritannien eller Irland. Tidigare studier i Storbritannien har använt retrospektiv analys av rutinmässiga sjukhusregister. Den senaste studien fann totala sjukhusvistelser på 16,17 per 100 000 barn i åldern 0-14 år,3 med högsta priser bland 0-4-åringar (38.7/100 000), minskar nästan 10 gånger för barn i åldern 5-14 år (4,6 / 100 000). Detta jämförs med en total frekvens på 0,82 / 100 000 för allvarliga komplikationer i vår studie för barn i åldern 0-15 år, vilket belyser det faktum att de flesta sjukhusinläggningar för varicella inte skulle fångas av vår falldefinition, främst för att de var mindre allvarliga. Brittiska varicella dödsfall har rapporterats tidigare, från rutinstatistik, för att vara ett genomsnitt av 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 eller 8,5 (1967-1985) 8 dödsfall per år för barn i åldern 0-14 år. Vår siffra på sex dödsfall, inklusive en intrauterin död, ligger inom detta intervall. De lägre siffrorna är för senare år, vilket kan återspegla den bredare användningen av profylax i högriskkontakter och/eller tidigare behandling av högriskfall. Immunsuppression citerades för 23% av barndomsdödarna i den tidiga studien,8 jämfört med en (20%) av våra postnatala dödsfall.

internationellt har det nyligen gjorts två aktiva, prospektiva studier med metoder som liknar våra. En studie av den tyska pediatriska övervakningsenheten fann en motsvarande frekvens för allvarliga komplikationer (0.85/100 000 barn), 9 även om falldefinitionen var annorlunda eftersom den endast betraktade neurologiska, bakteriella superinfektioner och hematologiska komplikationer över vissa tröskelkriterier och utesluter immunkompromitterade barn. Påfallande registrerade denna studie inga dödsfall, trots att tre dödsfall rapporterades genom rutinstatistik i Tyskland det året.9 dessa dödsfall kan dock inte ha uppfyllt definitionen av studiefall. Författarna rapporterade också en mycket lägre följd av utsläpp (4%), men igen kan detta bero på skillnader i definitioner. En liknande studie genomfördes också av den schweiziska Barnövervakningsenheten och uppskattade Total varicella-sjukhusinläggning som 5,9/100 000 hos barn i åldern 0-16 år. Det var emellertid inte möjligt att bestämma frekvensen av specifika komplikationer och dödsfall, eftersom varicella-och herpes zoster-siffror inte separerades.10

utöver ovanstående finns det många andra, främst retrospektiva, studier som rapporterar varicellakomplikationer, främst för alla sjukhusfall, oavsett svårighetsgrad. Resultaten av vår studie är i allmänhet överensstämmande med dessa rapporter, även om, som för ovanstående, direkt jämförelse ofta är svår på grund av olika fallbestämningar, falldefinitioner, inkluderings-och uteslutningskriterier, klassificering av komplikationstyper och bristen på befolkningsnivåer. En litteraturöversikt visar dock att vår medianålder på 3 år ligger inom det rapporterade medianintervallet 2,8–4,3 år.11,12,13,14,15,16,17,18 det är svårt att jämföra förekomsten av riskfaktorer bland barn med komplikationer, av de skäl som anges ovan, särskilt eftersom vissa studier utesluter immunkompromitterade barn. Jämförelse av specifika komplikationsgrader är också svårt, eftersom nästan varje studie antog olika klassificeringsmetoder. Till exempel kan lunginflammation klassificeras som antingen en infektiös eller respiratorisk komplikation. Dessutom rapporterade vissa studier siffror för bakteriell, viral och specifikt varicella lunginflammation separat, medan andra, som vi, inte skilde dessa från varandra. Det var emellertid möjligt att jämföra encefalit priser direkt med de i amerikanska retrospektiva och tyska prospektiva studier, för vilka siffrorna var likartade.9,19 andra studier från Turkiet och Schweiz rapporterade högre encefalit (0,6/100 000 (95% ki 0,37 till 0,97) och 0,54/100 000 (95% ki 0,29 till 1,0) hos barn under 16 år).13,20 vi kunde också jämföra ataxihastigheter, som var ungefär fem till sju gånger lägre i vår studie jämfört med de tidigare rapporterade.13,19,20 detta kan bero på att vi endast övervägde sjukhusfall och en exakt falldefinition för ataxi specificerades inte. Priser för nekrotiserande fasciit i vår studie var ungefär två gånger de som observerades i den senaste tyska prospektiva studien.9 Vi hade en nollfrekvens för Reyes syndrom, i överensstämmelse med fyra andra nya studier.9,13,16,18,21 detta står i kontrast till tidigare studier för vilka fall rapporterades,8,19,20,22,23,24,25,26 och kan väl återspegla framgången med folkhälsostrategier för att förebygga aspirinanvändning hos barn. Vår studie identifierade tre fall av neonatal varicella (0,40/100 000 levande födda; 95% CI 0,12 till 1,13). Denna siffra verkar mycket låg jämfört med en nyligen genomförd studie av Australian Pediatric Surveillance Unit (5, 8/100 000; 95% CI 4, 3 till 7, 8). Den studien övervägde dock alla fall hos spädbarn yngre än 1 månad, medan vår studie specificerade perinatal infektion. Men även när endast barn vars mödrar smittades inom 1 vecka före eller efter födseln ansågs, förblev den australiensiska frekvensen mycket högre (3, 9/100 000; 95% CI 2, 7 till 5, 6).27 orsakerna till våra lägre priser är oklara men kan inkludera olika epidemiologi och klimat, klinisk praxis och rapporteringsmönster.

en av de dödsfall som rapporterades i vår studie var hos ett barn med HIV. Hög varicelladödlighet för HIV-patienter är inte typiska, med andra studier som rapporterar få dödsfall.28,29 fulminant varicella med samtidig cytomegalovirus presenterades dock med HIV hos denna individ.

vår upptäckt av en hög andel fall som har infektiösa komplikationer liknar andra studier.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 i synnerhet har det nyligen varit oro över det relativt höga antalet invasiva Grupp A-streptokockinfektioner, 30 som finns i vår studie.

för de flesta barnen i denna studie är det oklart varför varicella presenterade så allvarligt. En stor majoritet hade inga underliggande medicinska tillstånd. Det är möjligt att stamvariation kunde ha spelat en roll, men studiemekanismen tillät inte insamling av viralt material för genetisk analys för att testa denna hypotes. Studier på andra håll, inklusive i Nordamerika, Europa och Australien, har samlat in eller syftar till att samla in virologiska prover för att ta itu med frågor om virusvariation och vaccinflykt, som är relaterade till sjukdomens svårighetsgrad.31,32

de flesta fallen kunde potentiellt förebyggas genom vaccination av de inblandade individerna, det vill säga de inträffade hos immunkompetenta barn över 12 månader. Vidare har studier på andra håll visat att även med endast delvis populationsupptag av varicellavaccin kan betydande flockimmunitet uppnås, vilket utvidgar skyddet till ovaccinerade barn under 1 år.33 vi identifierade inga ytterligare högriskgrupper som kunde vara kandidater för selektiv immunisering. Allmän vaccination skulle därför vara det enda realistiska alternativet för att förhindra allvarliga komplikationer och dödsfall, eftersom få, om några, skulle kunna identifieras som potentiellt förebyggbara enligt den nuvarande brittiska politiken. Beslut kring universell varicellavaccination är emellertid komplexa, och två speciella teoretiska problem har uttryckts i Storbritannien.34 för det första finns det oro för att införandet av universell varicellavaccination kan orsaka ett epidemiologiskt skifte med åldern av varicellafall som ökar, vilket leder till en övergripande ökad frekvens av komplikationer. För det andra, eftersom virusöverföringen i samhället skulle minska efter vaccinintroduktion, kan detta orsaka en ökning av herpes zoster hos äldre på grund av avtagande immunitetsnivåer. Långtidsdata från länder som redan har påbörjat universell vaccination väntar på att ta itu med dessa problem. Vissa preliminära data från en amerikansk studie indikerar en mycket signifikant ökning (90%) av zoster efter en vaccinassocierad minskning av varicella,35 även om detta står i konflikt med en annan stor amerikansk studie som inte indikerar en ökning.36 positiva effekt-och säkerhetsdata om zostervaccin för äldre dyker också upp.37 Zostervaccin kan potentiellt förbättra ovanstående problem, om de skulle uppstå, förutom att erbjuda skydd mot återaktiverad varicella zosterinfektion.