Diagnos och behandling av konstriktiv bronkiolit | Jiotower
nya framsteg
flera nya studier som undersöker olika aspekter av konstriktiv bronkiolit har publicerats under de senaste två åren och beskrivs här. I synnerhet fortsätter intermittenta rapporter om toxisk rökkonstriktiv bronkiolit att publiceras; till exempel, som nämnts ovan, har senapgasexponering som orsak nyligen rapporterats .
det har också visat sig att reumatoid artritrelaterad konstriktiv bronkiolit inte är så sällsynt som tidigare trott, men fortsätter att vara dåligt mottaglig för terapi och har en dålig prognos. I en rapport från 2009 från Frankrike av 25 personer med reumatoid artrit och obliterativ bronkiolit hade de flesta svår luftflödesobstruktion, ofta med en FEV1 på mindre än en liter, och förbättrades inte när de behandlades med kortikosteroider . Prognosen var dålig: kroniskt andningsfel inträffade hos 40% av patienterna och fyra dog.
immunologisk sjukdomsrelaterad konstriktiv bronkiolit fortsätter också att rapporteras. I en rapport från 2009 från Mayo Clinic utvecklade ytterligare tre patienter med paraneoplastiskt autoimmunt multiorgans syndrom konstriktiv bronkiolit . De tre individerna hade mycket svår luftflödesobstruktion, med FEV1-värden på mycket mindre än en liter, och prognosen var dålig. Två av dem dog och den tredje har stabilt kroniskt andningsfel.
Swyer-James-MacLeod syndrom med ensidig konstriktiv bronkiolit har alltid ansetts vara sällsynt och anses nu inte längre vara medfödd i ursprung, men orsakad av en luftvägsinfektion som uppträder under spädbarn och diagnostiseras under tonåren eller senare . Andningsinfektionerna under spädbarn inkluderar mässling, kikhosta, tuberkulos, mykoplasma lunginflammation, influensa A och adenovirus typ 3, 7 och 21 .
HRCT-skanningar fortsätter att vara viktiga och värdefulla för att fastställa diagnosen konstriktiv bronkiolit i alla kliniska miljöer. I en rapport från Mayo Clinic 2008 som beskriver 29 patienter sågs mosaikperfusion och luftfångning i HRCT-skanningar av alla patienter, medan röntgenstrålar i bröstet var normala på en tredjedel och visade hyperinflation på drygt hälften . Det är viktigt att få både inspirerande och expiratoriska HRCT-bilder för att hjälpa till att visualisera dessa karakteristiska avvikelser. I denna grupp av 29 patienter inträffade andnöd hos alla patienter och hostade på mindre än 20%. Prognosen var dålig: en patient förbättrades, flera stabiliserades och fyra dog.
rapporter om konstriktiv bronkiolit efter hematopoietisk stamcellstransplantation fortsätter att publiceras . Kronisk GVHD, som förekommer hos 30-70% av allogena transplantatmottagare, är den största riskfaktorn. Prognosen är mycket dålig efter utveckling av denna fasta luftvägsskada, med en överlevnadsgrad på 13% vid fem år . Behandlingen av konstriktiv bronkiolit liknar den för kronisk GVHD-högdos kortikosteroider och förstärkning av immunsuppressiv behandling, vanligtvis bestående av cyklosporin eller takrolimus. Azatioprin har också använts. Behandlingen fortsätter i 3-12 månader, även om 9 månader förmodligen är tillräckliga . Anti-tumörnekrosfaktormedel har ännu inte visat sig vara effektiva. Makrolider i form av azitromycin (250 mg tre gånger i veckan) kan vara till hjälp för den bronkiolinflammatoriska komponenten. Högdos inhalerad kortikosteroidbehandling kan vara till hjälp; emellertid blockeras medlet av utplånade bronkioler och den höga dosen som krävs kan ge systemiska biverkningar. En randomiserad studie har ännu inte utförts. Extrakorporeal fotoferesbehandling för behandling av GVHD och konstriktiv bronkiolit kan vara till hjälp hos dessa patienter . Prognosen fortsätter att vara dålig eftersom mindre än 20% av patienterna förbättras och 65% dör inom tre år efter diagnosen konstriktiv bronkiolit oavsett terapier som inletts, även om lungtransplantation kan övervägas hos utvalda patienter .
konstriktiv bronkiolit hos lungtransplantatmottagare fortsätter att plåga kirurger och patienter och är det största hindret för långvarig överlevnad. Rapporter publiceras varje månad, varav de flesta bekräftar tidigare resultat och behandlingsresultat. Gastroesofageal refluxsjukdom är ett vanligt fynd bland lungtransplantationsmottagare. Bland 59 lungmottagare hade 53 (90%) återflöde, varav 65% hade onormalt surt återflöde och 27% hade icke-surt återflöde . Genom att använda esophageal impedans fann man att icke-surt återflöde kan vara en orsak till konstriktiv bronkiolit . Om icke-surt återflöde spelar en roll hos lungtransplantationsmottagare kan det vara så att återflödet leder till ett alloimmunsvar som orsakar syndromet.
sex minuters gångtest kan vara ett användbart verktyg för att bedöma prognos hos lungtransplantationsmottagare som har utvecklat bronchiolitis obliterans syndrom. I en studie från 2009 hade patienter som gick längre än 330 meter en medianöverlevnad på 1178 dagar jämfört med 263 dagar för lungmottagare som gick mindre .
takrolimus är ett viktigt immunsuppressivt läkemedel för lungtransplantationsmottagare. Jämfört med cyklosporin verkar patienter som behandlas med takrolimus ha liknande överlevnad och färre akuta avstötningsepisoder . Denna studie visade också att takrolimus-behandlade patienter kan ha en lägre risk för konstriktiv bronkiolit, eftersom detta medel kan minska förekomsten av kronisk avstötning . Vissa uppgifter om takrolimus och cyklosporin är emellertid motstridiga, och det finns ingen överenskommelse om vilken som är bättre. Studier som visade underlägsenhet av cyklosporin använde inte den föredragna metoden för övervakning av dalvärden. Dessutom har vissa rapporter föreslagit att överensstämmelse med takrolimus verkade vara bättre än med cyklosporin. Både takrolimus och cyklosporin har signifikant toxicitet och är förknippade med ökad risk för opportunistiska infektioner, hypertoni och njurinsufficiens. Nydebuterad diabetes efter transplantation verkar vara vanligare hos lungtransplantationsmottagare behandlade med takrolimus.
i en immunsuppressionsstudie av 120 på varandra följande lungtransplanterade mottagare liknade kombinationen av takrolimus och azatioprin cyklosporin och mykofenolatmofetil vad gäller effekt och frekvens av biverkningar. . Överlevnaden och frekvensen av bronchiolitis obliterans skilde sig inte mellan de två regimerna i kombination med interleukin-2 induktionsterapi. Sammantaget har studier på lungmottagare inte konsekvent identifierat en immunsuppressionsregim för att vara överlägsen en annan och det är inte klart att någon har en signifikant inverkan på den långsiktiga utvecklingen av konstriktiv bronkiolit.
extrakorporeal fotoferes är avlägsnandet av patientens blod och dess separation i leukocytberikade och leukocytutarmade blodkomponenter. Buffyskiktet av leukocyter utsätts för ultraviolett ljus i närvaro av 8-metoxypsoralen i en fotoaktiveringskammare. Flera händelser äger rum i kammaren, inklusive leukocytapoptos, förändringar i dendritiska cellpopulationer, produktion av cytokiner och induktion av regulatoriska T-celler . Extrakorporeal fotoferes är en accepterad terapi för profylax och behandling av akut cellulär avstötning vid hjärttransplantation. Bland 60 lungtransplanterade mottagare visade en studie från 2009 att extrakorporeal fotoferesbehandling minskade frekvensen av FEV1-nedgång och FEV1 förbättrades hos 25% av patienterna . Extrakorporeal fotoferes var associerad med en signifikant minskning av graden av nedgång i lungfunktionen, som upprätthölls under 6 och 12-månadersperioder . Stora, randomiserade kliniska studier behövs för att bekräfta dessa resultat.
makrolidantibiotika, såsom azitromycin (250 mg, tre gånger i veckan), kan vara effektiv behandling för kroniska inflammatoriska lungsjukdomar såsom bronkiektas, cystisk fibros och BOOP. En studie av lungtransplantationsrelaterade BOS indikerade att patienter kan klassificeras som en av två fenotyper, en som visar neutrofiler i början och kan vara lyhörd för azitromycin och en annan utan neutrofil inflammation som inte svarar . Detta överensstämmer med kunskapen om att konstriktiv bronkiolit är en fibrotisk process som inte svarar på makrolider, medan inflammatoriska bronkiolära lesioner svarar på makrolider. Eftersom detta var en studie av BOS och inte en histologisk diagnos, kan de makrolidresponsiva patienterna ha haft inflammatorisk bronkiolit medan de icke-responsiva patienterna kan ha haft fibrotisk konstriktiv bronkiolit. Ett ytterligare viktigt fynd om azitromycin är att det kan minska gastroesofageal reflux hos lungtransplantationsmottagare, vilket ytterligare minskar risken för konstriktiv bronkiolit .
