primär sigmoid Vaginoplasty i Transwomen: teknik och resultat
Abstrakt
Bakgrund. Många tekniker har beskrivits för rekonstruktion av vaginalkanalen för onkologiska, traumatiska och medfödda indikationer. En ökande roll finns för dessa förfaranden inom transgendersamhället. Oftast används inverterad fallushud för att skapa neovagina i transwomen. Men inte alla patienter har tillräcklig vävnad för att uppnå tillfredsställande djup och de som gör måste uthärda besvärliga postoperativa utvidgningsrutiner för att förhindra kontraktur. Hos utvalda patienter kan sigmoid-kolon användas för att skörda riklig vävnad samtidigt som man undviker begränsningarna av penisinversionstekniker. Sätt. Rekord granskades retroaktivt för alla transwomen som genomgår primär sigmoid vaginoplasty med University of Miami Gender Reassignment service mellan 2014 och 2017. Resultat. Genomsnittligt neovaginalt djup var 13.9 +/− 2.0 centimeter hos 12 patienter. 67% var utan komplikationer, och all underhållen vävnad som bidrar till sexuell aktivitet. Inga fall av tarmskada, anastomotisk läcka, sigmoidnekros, prolaps, avledning neovaginit, dyspareuni eller överdrivna sekret hade inträffat vid sista uppföljningen. Slutsats. Sigmoid vaginoplasty är en pålitlig teknik för att uppnå ett tillfredsställande vaginalt djup som är sexuellt funktionellt. Med hjälp av en samarbetsmetod är det nu vår vårdstandard att erbjuda denna operation till transwomen med falluslängd mindre än 11, 4 centimeter.
1. Inledning
Könsbekräftande kirurgi är nu en etablerad del av övergångsupplevelsen för transpersoner . Dessa förfaranden förbättrar livskvaliteten och låter dem delta i relationer som är psykologiskt och sexuellt uppfyllande . Många tekniker används vid skapandet av neovaginalkanalen . Även om det inte finns någon enda optimal teknik, är inversion vaginoplasty med penile-scrotal flaps den föredragna och oftast praktiserade metoden bland kirurger . Emellertid är tillräcklig penis-scrotal hud inte alltid tillgänglig på grund av begränsningar i antingen patientens anatomi eller patientens förväntningar på vaginalt djup. Dessutom blir det vanligare att yngre patienter genomgår hormonell blockad i väntan på könsövergång . Även om detta förhindrar de oroande aspekterna av att gå igenom puberteten inkongruent med sitt kön, kan det begränsa mängden vävnad för penile-scrotal baserad vaginoplasti. Patienter som behöver revideras av en misslyckad primär vaginoplastik stöter på ett liknande problem där tillräcklig vävnad måste härledas från någon annanstans. Hudtransplantat i full tjocklek, lokala klaffar , muskulokutana klaffar , bukhinnan och olika segment av tarmvävnad har tidigare beskrivits som alternativa källor för vaginal rekonstruktion .
Intestinal vaginoplasti är en väl beskriven modalitet för behandling av medfödd eller förvärvad frånvaro av vagina . Hos transpersoner används tekniken oftare som ett revisionsförfarande efter primärt misslyckande eller komplikationer som vaginal stenos . Ny analys av poolade data tyder på att patienter som genomgår intestinal vaginoplasti upplever komplikationer och dödlighet jämförbara med penisinversion vaginoplasti med flera fördelar . Att skörda tarmsegmentet ger tillförlitlig uppnåelse av adekvat djup. Det finns mindre tendens för tarmtransplantat att krympa och därför mindre behov av livslång utvidgning. Dessutom känns slemhinnan och verkar mer som vaginal slemhinna med den extra fördelen med självsmörjning. Att utföra en elektiv tarmresektion uppfattas ofta som en onödig risk för patienten, men de senaste uppgifterna tyder på att det finns färre gastrointestinala komplikationer i tarmvaginoplastik än en gång trodde . I denna studie presenterar vi en retrospektiv serie av 12 på varandra följande patienter som genomgick primär sigmoid vaginoplasty mellan 2014 och 2017 vid University of Miami Hospital.
2. Material och metoder
en databas skapades retroaktivt för att dokumentera patienter som genomgick sigmoid colon vaginoplasty för primär skapande av en neovagina mellan 2014 och 2017 vid University at Miami Hospital. Baslinjedemografi, medicinsk/kirurgisk historia, rökstatus, komplikationer och postoperativa vaginala djup samlades in. Vaginalt djup mättes med en dilator och rapporterades i tum. Informerat samtycke erhölls för alla patienter, inklusive användning av intraoperativ fotografering för publicering. Detta projekt beviljades IRB-befriad status.
2.1. Preoperativ utvärdering
en detaljerad fysisk historia togs med särskild uppmärksamhet på bukoperation. I vår praxis rekommenderas koloskopi för alla patienter över 40 år, såvida inte personlig eller familjehistoria indikerar något annat. Förhöjt BMI var inte en kontraindikation för förfarandet. På morgonen av operationen eller dagen innan utfördes venös US/Doppler i övre och nedre extremiteterna för att utesluta djup venös trombus. I överensstämmelse med wpath-riktlinjerna rekommenderar vi att alla patienter slutar östrogentillskott 2-4 veckor före operationen, och alla patienter genomgick en tarmberedning med GoLYTELY Ukrainian, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Kirurgiskt ingrepp
på vår institution utförs laparoskopisk sigmoid vaginoplasti tillsammans med en kolorektal kirurg, som skördar den pedicled sigmoid-ledningen för att skapa neovagina. En samtidig abdominoperineal tillvägagångssätt används med patienten i litotomiposition. Perioperativa antibiotika levereras för att förhindra kirurgisk infektion. En epidural kan placeras intraoperativt för att hjälpa till med postoperativ smärta.
bukhålan nås genom en periumbilisk trokar. Pneumoperitoneum erhålls och efter ingen kontraindikation för att fortsätta finns, placeras ytterligare trocars. Uppmärksamhet riktas först till sigmoid-kolon. Dissektion börjar lateral till medial längs den vita linjen Toldt. Urinledaren identifieras och dras tillbaka. Mobilisering av tjocktarmen fortsätter upp till mjältböjningen med trubbig och skarp dissektion och Ligasuranordningen. Efter adekvat mobilisering medialiseras kolon. Ett område med distal sigmoid kolon med längsta mesenteri väljs för att fungera som ledningen. Ett fönster skapas i det intilliggande mesenteriet för att transektera sigmoiden med en linjär häftapparat. Mesenteriet delas vidare längs pedikelns längd samtidigt som blodtillförseln bevaras till den transekterade änden (Figur 1). Det periumbiliska snittet förlängs med 2-3 centimeter. Med ett sårskydd placerat extrakorporaliseras den distala sigmoiden (Figur 2). Proximal till den distala änden markeras ett 12-15 cm sigmoidalt segment och transekteras med en linjär häftapparat. Intraoperativ injektion av indocyaningrönt och SPIONSYSTEM kan användas för att bekräfta perfusion av sigmoidledningen (Figur 3). Den proximala änden är förberedd för anastomos genom att placera mothållet i en cirkulär häftapparat genom tarmen och säkra den med en handväska. Visuell pulsering av pedikeln till sigmoidledningen verifieras och återförs sedan till bukhålan. Anastomosen utförs med användning av en cirkulär häftningsanordning från slutet till slutet. Ett läcktest utförs med anastomosen nedsänkt i saltlösning och luft insufflerad i anus.
plastikkirurgen börjar den primära vaginoplastiken och perineal dissektion samtidigt. Ett ellipsoid snitt görs med scrotal raphe mittlinje. Bilaterala orchiectomies utförs. Vid denna tidpunkt transekteras de och sutur ligeras med indragning i den yttre inguinalringen. Den yttre ringen stängs sedan med absorberbara suturer för att minska risken för en inguinal bråck. Penisskinnfliken är förhöjd från det neurovaskulära buntet och djupa underliggande kroppsvävnader. Neoclitoris skördas från en del av glanspenisen och lyfts upp av Bucks fascia under luppförstoring, med noggrann uppmärksamhet på att skörda alla dorsala penisnerven och den djupa dorsala artären och venerna från fallusen. En Foley placeras sedan via corpus spongiosum, som sedan dissekeras från corpora cavernosa-kropparna. Corpora cavernosa skelettiseras ytterligare proximalt till korporal crura och delas individuellt med noggrann suturligering. Den perineala dissektionen utförs vid den avsedda bakre fourchette efter en inverterad U-huddesign. Dissektionen riktas till patientens rätt att undvika rektal skada. Hudflikar lyfts längs inguinalvecket för senare skapande av labia majora vävnad. Intra-abdominalt öppnar den kolorektala kirurgen bukhinnan med elektrokauteri medan plastikkirurgen förenar buk-och perineala dissektioner med mild dragkraft och elektrokauteri (Figur 4). Sigmoidledningen bringas genom det neovaginala utrymmet i en antegrad riktning, exterioriserad i flera centimeter och infälld med minimal spänning vid penisstumpens nivå. Tillräcklig mobilisering av sigmoiden uppnås vanligtvis genom frisättning från laterala bilagor och grundlig mesenterisk dissektion. Om segmentet inte kan transponeras spänningsfritt kan ligering av de första 1-2 sigmoidartärerna och frisättning av medföljande mesenteri ytterligare mobilisera sigmoidledningen. Penishuden förkortas sedan till 1-2 tum för att ge normala yttre könsorgan. Efter excision sutureras penisstumpen till sigmoidledningen med avbrutna absorberbara suturer. Den vaskulära tillförseln med sin mesenteri förhindrar att tarmsegmentet försvinner och möjliggör ett visuellt utseende som en cis-kön vaginal kanal. Vävnadsomläggning av skrotal och inguinal hud utförs för att konturera labia majora och urinröret bringas bara cephalad till introitus, spatuleras och sutureras på plats. En klitoroplastik utförs sedan med ett triangulärt hudinsnitt i den kaudala delen av den infödda mons pubis-huden för att skapa en klitorishuva. En expander placeras sedan i introitusen och blåses upp minimalt för att undvika att komprimera vävnaderna. Den slutliga cosmesis av de yttre könsorganen är densamma som i penis inversion vaginoplasty (figurerna 5(A) och 5(b)).
2.3. Postoperativ vård och uppföljning
patienter läggs in på sjukhuset i 5-7 dagar, och tillståndet för neovagina kontrolleras dagligen med tydlig visualisering av tarmsegmentet. Patienten kan ambulera efter 48 timmars sängstöd. Om en epidural används avbryts den på postoperativa dagar 4-6. Foley lämnas vanligtvis på plats i tio dagar och tas bort på kontoret. Patienten instrueras att inte utvidgas förrän ett uppföljningsbesök och borttagning av Foley-katetern.
3. Resultat
12 på varandra följande patienter genomgick primär sigmoid kolon vaginoplasti från 2014 till 2017. Vår patientkohort var i genomsnitt 47 +/− 15.4 ålder och hade ett BMI på 26.8 +/− 4.9, och alla var vita med undantag för en spansktalande patient. Varje patient var på en könsöverskridande östrogenregim. Alla patienter hade en genomsnittlig penislängd på sträckan av 4.01 +/− 0.76 tum eller 10.2 +/− 1.9 centimeter. Sammantaget hade 67% (8/12) inga intraoperativa eller postoperativa komplikationer; 6 komplikationer inträffade, varav 4 var mindre komplikationer (2—ileus, 1—kirurgisk platsinfektion och 1—intraoperativ blåsans laceration) och två ansågs vara stora komplikationer (1—DVT och 1-misstänkt PE). Det var en återgång till operationssalen (8%) för ett misstänkt intra-abdominalt problem, vilket var negativt vid diagnostisk laparoskopi och för två patienter som genomgick sekundära revisionsförfaranden (17%). Vaginal stenos inträffade i två fall (2 av 12 eller 17%) vid neointroitus, som hanterades med utvidgningsprocedurer under anestesi. En detaljerad redogörelse för komplikationer och deras hantering finns nedan.
3.1. Komplikationer och sjukhusvistelse
en mindre blåsskada inträffade hos en patient. Det reparerades intraoperativt genom ett Pfannenstiel-snitt och patienten återhämtade sig utan några följder. En Foley-kateter lämnades på plats i 3 veckor. Den genomsnittliga längden på vistelsen var 12.5 +/− 9.5 dagar. Denna varians berodde mest på en outlier vars långa sjukhusvistelse till stor del berodde på en anomalös vaskulär patologi som diskuterades nedan. Med undantag för denna patient var vistelsens längd 9 +/− 2.1 dagar. Två patienter utvecklade postoperativ ileus som löstes med dietåtgärder. Patienten utvecklade diffus buksmärta och leukocytos på postoperativ dag 3 och togs för en diagnostisk laparoskopi, sigmoidoskopi och vaginoskopi som visade sig vara negativ för associerad patologi. Hon fick en abdominal wash-out med fortsatt IV antibiotikabehandling och noterades ha symptomatisk upplösning. En patient utvecklade en djup venös trombos i vänster yttre iliac som så småningom krävde trombolys, placering av ett IVC-filter och stentning för behandling av May-Thurner syndrom, som upptäcktes under hennes upparbetning. Detta förlängde hennes sjukhusvistelse avsevärt (37 dagar) men komprometterade inte framgången med hennes sigmoid vaginoplasti. Hennes tidigare medicinska historia var betydelsefull för en provocerad DVT efter operation i det andra benet. Hennes preoperativa ultraljud i nedre extremiteten var negativ för en djup venetrombos.
det fanns en dödlighet i denna serie. En patient dog av en misstänkt lungemboli nio dagar efter operationen. En postmortem examen begärdes inte av familjen. Denna patient hade ingen tidigare historia av DVT / PE och avbröt östrogenbehandling fyra veckor före operationen. Hon fick subkutant heparin postoperativt för DVT-profylax. Hon kunde betraktas som hög risk för DVT eftersom hon körde >10 timmar dagen före vaginoplastik och hade bröstförstoring 24 timmar före urladdning.
en patient utvecklade en mindre kirurgisk infektion 3 veckor efter operationen som svarade på orala antibiotika. En patient utvecklade mild, medan en annan utvecklade måttlig, introital stenos, 5 respektive 6 veckor efter operationen. De behandlades båda med utvidgning under anestesi. Båda återhämtade sig tillfredsställande vaginal omkrets och fortsatte med dilateringsregimer. Det fanns inga fall av avledning neovaginit, vaginal prolaps, nekros av sigmoidledningen eller rektovaginal fistel i vår serie.
3.2. Resultat
Genomsnittlig uppföljningstid var sex månader genom antingen telefonkonsultation eller klinikbesök beroende på patientavstånd. Det genomsnittliga neovaginala djupet vid sista uppföljningen var 5.5 +/− 0.8 in. eller 13.9 +/− 2.0 cm. 42% av patienterna rapporterade vaginalt samlag efter proceduren, och de rapporterade alla behaglig känsla och tillfredsställelse med deras vaginala djup. Alla uppnådda vaginala djup som bidrar till penetrerande sex. Ingen av patienterna upplevde illaluktande eller överdrivna neovaginala sekret.
4. Diskussion
Sigmoid vaginoplasty är en pålitlig, låg morbiditetsprocedur för att uppnå adekvat vaginalt djup hos transgenderpatienten . Det är vår praxis att ha en noggrann, informerad diskussion om vår patients önskemål om penetrerande sex, patient-och partneranatomi och förväntningar innan vi överväger sigmoid vaginoplasty. I vår klinik skräddarsyr vi det planerade vaginaldjupet till varje individ snarare än ett förutbestämt ideal. Vi föreslår övervägande av sigmoid vaginoplasti för patienter med mindre än 4,5 tum eller 11,4 centimeter sträckt penislängd. Denna procedur innefattar att frigöra ett segment av sigmoid-kolon från dess mesenteri på de distala sigmoidartärerna. Oftast är den infälld på ett isoperistaltiskt sätt och anastomoserad med en enda rad avbrutna suturer till penisskrotelementen i neovaginalkanalen. Andra tarmledningar har beskrivits , såsom ileum och cecum, som kan bevara kolonens avföringsreservoar. Cecum kan dock vara svårare att sätta in spänningsfri med tanke på dess position och mer begränsad mesenteri. Jämfört med ileum producerar sigmoid-kolon mindre rikliga sekret och approximerar bättre vaginalomkretsen utan ytterligare kirurgisk manipulation . Fördelarna med detta förfarande över full tjocklek hud ympning inkluderar tillförlitlig skapande av vaginal djup, mer naturligt förekommer neovaginal slemhinna som producerar sina egna sekret, och lägre hastigheter av diffus vaginal stenos . Det är avgörande att informerat samtycke förklarar att användningen av kolonsegment inte eliminerar behovet av postkirurgisk utvidgning. En dilateringsregim rekommenderas de första 6-12 månaderna efter operationen. Målet med utvidgning är emellertid att förhindra introital stenos av penile-scrotal flaps eller penile-colon anastomos. På lång sikt kan patienter vanligtvis förutse mindre aggressiva utvidgningsregimer. Nackdelar inkluderar behovet av bukoperation och tarmanastomos. Alternativt har omentala och peritoneala flikar föreslagits . Detta bevarar tarmkontinuitet med den extra fördelen av minskad operativ tid och kanske minskade sjukhusvistelser . Omentala och peritoneala flikar, men användbara, kommer alltid att kräva kirurgisk manipulation för att tubularisera transplantatet i en neovaginal kanal, vars läkning inte kan förutsägas . Resultat av peritoneala transplantat i transwomen har inte publicerats i peer-reviewed litteratur. Å andra sidan har studier dokumenterat användningen av sigmoid för vaginoplastik hos transwomen med hög sexuell och estetisk tillfredsställelse för patienten .
vår retrospektiva serie rapporterar de kirurgiska resultaten av 12 patienter som genomgår primär sigmoid kolon vaginoplasti. Kraften i vår serie begränsas av sin lilla kohortstorlek och av begränsad uppföljningstid (6 månader). Många av våra patienter reste ett stort avstånd för proceduren, vilket gör långsiktig klinisk uppföljning svårare och betungande för patienten. Men jämfört med poolade data om denna procedur uppnådde vår teknik pålitliga, sexuellt funktionella neovaginala kanaler med tillfredsställande vaginalt djup . Postoperativt vaginalt djup i vår serie var 5.5 +/− 0.8 tum eller 13.9 +/− 2.0 centimeter jämfört med ett intervall på 11,5–13,0 centimeter . Alla våra sexuellt aktiva patienter rapporterade tillräckligt djup för både sexuell funktion och tillfredsställelse. Det fanns två fall av introital stenos (17%) jämfört med en 8,6% stenosfrekvens rapporterad i poolade data och 14,6% i Bouman et al.senaste serien . Båda patienterna behandlades framgångsrikt med utvidgning under anestesi. Enligt vår erfarenhet är utvidgningsregimer vanligtvis tillräckliga för att lindra denna typ av stenos. När stenos uppstår gör det normalt det inom det första postoperativa året . Vår begränsade uppföljningstid kanske inte har fångat alla komplikationer eller hantering av dem som kan ha inträffat i denna kohort. Graden av komplikationer i vår serie var 33% jämfört med 6.4% i poolade data och 42%. Som Bouman et al.s senaste studie stötte vi på få intraoperativa eller postoperativa bukkomplikationer . Det är uppenbart att förmågan att utföra samtidiga intra-abdominala och perineala operationer maximerar visualisering och säker återdragning av viktiga strukturer, och detta kan bidra till lägre tarmskador.
Observera att det fanns en patientdödlighet i denna serie från en antagen lungemboli och en djup venetrombos i en annan. Säkerheten och trombogenesen av hormontillskott hos transwomen har varit föremål för mycket utredning . Wpath SOC-kriterier kräver 12 kontinuerliga månader av hormonbehandling före könskirurgi hos manliga till kvinnliga transpersoner. Omfattande bevis visar att hormonersättning med östrogen ökar risken för venös trombos och lungemboli hos cis-könskvinnor . Vissa retrospektiva studier på transwomen visar dramatiskt ökade hastigheter av VTE som närmar sig 20% hos dem som använder syntetiska östrogener som etinylestradiol, en formulering som inte längre rekommenderas . Andra studier visar ingen ökad risk . Icke-första pass-östrogener som transdermal östradiol och östradiolvalerat har lägre inneboende trombogen potential . Epidemiologisk forskning har visat att transwomen kan härleda östrogen från icke-medicinska källor, komplettera eller själv dos föreskrivna östrogen, använda högre risk formuleringar, och ofta möter hinder för att ta emot regelbunden uppföljning med en vårdgivare . Dessa faktorer kan leda till suprafysiologiska östrogennivåer som ytterligare ökar VTE-risken. Av dessa skäl rekommenderar vi att östrogenbehandling avbryts 2-4 veckor före operationen med återupptagande endast när patienten är ambulerande. Att upprätthålla dialog med patientens vårdteam kan hjälpa till att övervaka östrogennivåerna. Det finns emellertid inga tester för att övervaka syntetiska östrogener och inga bevis som etablerar ett riskoptimeringsprotokoll hos transwomen . Båda de ovannämnda patienterna tog oral östradiol, stoppade östrogenbehandling som rekommenderat och behandlades med heparin DVT-profylax.
andra kända riskfaktorer som fetma var inte en faktor för dessa patienter, men preoperativ venös stasis är en möjlighet. Med tanke på den relativa bristen på kirurger som är väl kända i dessa tekniker måste många patienter resa långa avstånd före och postoperativt. Dessutom finns det en kort period av sängstöd efter denna procedur som förlänger immobiliteten. Patientdödligheten i vår serie genomgick bröstförstoring på postoperativ dag 9, vilket kan ha ökat hennes risk ytterligare. Båda patienterna med trombotiska komplikationer reste långa avstånd från andra stater preoperativt. Även om det inte finns några data som visar att preoperativa venösa studier är effektiva för att minska DVT-eller PE-risken hos transpersoner, utför vi nu dessa studier på alla patienter omedelbart före operationen. Patienten som utvecklade en DVT gjorde det även efter att ha infört denna policy. Men med tanke på hennes avvikande venösa patologi och tidigare historia av DVT är det svårt att extrapolera hennes resultat till andra patienter. Framtida studier bör utvärdera östrogenregimer och säkerhetsprotokoll för att begränsa trombogen potential i denna population.
5. Slutsatser
sigmoid vaginoplasty är en pålitlig teknik för att uppnå tillfredsställande vaginalt djup som är både sexuellt funktionellt och tilltalande för patienten. Förfarandet är ett samarbetsföretag som kräver en skicklig laparoskopisk kirurg, transgendermedicinsteam och plastikkirurg att arbeta med patienten för att optimalt uppnå sina mål. Det är nu vår vårdstandard att erbjuda denna operation till våra transfemale patienter med falluslängd på mindre än 4,5 tum eller 11,4 centimeter.
avslöjande
Ajani Nugent, MD; Joseph Kuhn, Bs; Meghan Janette, Bs; och Heidi Bahna, MD, är bidragande författare.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av denna artikel.
