Sammansatt fraktur i handleden

en 52-årig man presenterar för akutavdelningen med vänster handledsskada efter en marknivåfall. Han säger att han kände sig bra innan han gled på ett vått golv i sitt kök. Det fanns ingen förlust av medvetande, svaghet, yrsel, bröstsmärta eller föregående sjukdom och han förnekar hjärtklappning. Han säger att han inte slog huvudet och rapporterar ingen nacke eller ryggsmärta eller andra skador. Han har inga andra klagomål. Det finns ingen signifikant tidigare sjukdomshistoria och det finns inga kända riskfaktorer för osteoporos även om han röker cigaretter.

vid fysisk undersökning är patientens vitala tecken normala och han verkar vara i mild till måttlig nöd. Undersökning av huvud, nacke, rygg och torso är alla obemärkliga. Undersökning av extremiteterna visar svullnad och ömhet diffust om vänster handled med intakta pulser och känsla, intakt hud och inga spända fack. Armbågen och handen är inte ömma.

hans handled röntgen fim visas i Figur 1.

vilken skada eller skador kan du identifiera?

svar: det finns 4 skador

röntgenfilmerna visade följande skador: ulnar styloidfraktur, “die-punch” intraartikulär distal radiefraktur, scaphoidfraktur och slutligen en främre lunat dislokation (Figur 2). Av dessa är de två senare de svåraste att se.

diskussion

ulnar styloidfrakturen förskjuts och visualiseras lätt på tidigare vyer. Den distala radiefrakturen är icke-förskjuten och involverar endast den yttre sidan av den distala radien. Det är en typ av stansfraktur orsakad av att scaphoidbenet drivs direkt in i den distala radien. Med denna typ av fraktur är scaphoid också ofta skadad.

scaphoidbenet, som sitter direkt distalt mot radien på den radiella sidan av handleden, är också skadad med en icke-förskjuten fraktur i midjan eller mittpartiet. Det är viktigt att vara medveten om det faktum att scaphoidfrakturer ofta är radiografiskt ockulta och så om det finns snusbox ömhet vid fysisk undersökning eller andra undersökningsresultat som tyder på en scaphoidskada, ska handleden splintas och patienten behandlas som om det fanns en fraktur oavsett vanliga filmfynd. För en potentiell scaphoidfraktur ska patienten hänvisas till ortopedi för definitiv hantering, vilket kan inkludera försenad radiografi och/eller MR, den senare är känsligare än vanliga filmer.

den slutliga skadan är en främre lunat dislokation, vilket är svårt att se utom i sidovy, vilket inte inkluderades. Den kompletta handledsserien (Figur 2) visar lunatbenet tippat framåt till vänster. Observera att i en sidovy av en normal handled sitter det proximala kapitatbenet i lunatens “kopp”, men i den skadade handleden förloras denna inriktning. (Se alla ben i handleden.)

resultat

denna patient splintades faktiskt för en handledsfraktur av den ursprungliga leverantören, med de två senare skadorna som missats. Han återvände nästa dag eftersom smärtan inte lindrades av hydrokodon, och föregående dags röntgenfilmer granskades. Den lunate dislokationen reducerades med hjälp av ortopedi, och smärtan förbättrades mycket. Lyckligtvis fanns det ingen median nervskada. Frakturerna läkte väl med 6 veckors gjutning.