Sammansatta mått på vårdkvalitet: förnuftigt i teorin, problematiskt i praktiken / BMJ kvalitet och säkerhet

by Posted on
  • ackreditering
  • anestesi
  • attityder

alla hälso-och sjukvårdssystem visar variation i kvaliteten på vården, oavsett om det innebär tillgång till primärvårdstjänster,1 ambulanssvarstider,2 olyckor & akut väntetid3 eller behandlingsprocesser och resultat.4-6 övervakning av denna variation i kvalitet kan tjäna flera syften: informera patienter om var bäst att söka vård;7. att låta kliniker jämföra sina prestationer med sina kamrater och därmed identifiera mål för kvalitetsförbättringsinsatser på lokal nivå och stödja utvecklingen av nationell politik. Men vad alla dessa har gemensamt är ett förtroende för uppgifternas tillförlitlighet för att på ett adekvat sätt återspegla vårdkvaliteten-ibland ett tvivelaktigt antagande.

i BMJ Quality and Safety har Hofstede et al8 tagit upp en vanlig situation där leverantörer (som sjukhus, allmän praxis eller samhällsteam) rankas efter deras prestanda på en kvalitetsindikator. Rankningar används ofta för att göra direkta prestandajämförelser mellan leverantörer och används för att identifiera positiva eller negativa avvikare. Ändå är en av nackdelarna med detta tillvägagångssätt att leverantörernas LED kan vara mottagliga för slumpmässiga fluktuationer i indikatorerna. Precisionen i rankningarna, det vill säga deras tillförlitlighet, måste därför noggrant bedömas när man utvecklar sådana metoder för att rapportera vårdkvaliteten. Detta är särskilt fallet när betalningen är kopplad till prestanda,9 eller när pågående kvalitetsförbättringsinsatser kan undergrävas av mätfel.

prestationsmått drivs av patientfallsmix, skillnader i vård och slumpvariation, med deras noggrannhet för att reflektera över verklig kvalitetsvariation bestämd av två komponenter.10 den första är indikatorns tillförlitlighet för varje vårdgivare. Denna komponent (osäkerheten inom leverantören) är mycket beroende av antalet patienter som får den aktuella typen av vård hos varje leverantör och kommer sannolikt att påverkas av slumpmässig variation, särskilt i mindre befolkningsgrupper. Den andra komponenten är variansen i indikatorerna mellan leverantörer. Denna osäkerhet mellan leverantörer hänför sig till den verkliga variationen i indikatorerna mellan leverantörer, och avsätter chansvariationen inom de enskilda leverantörerna. Dessa skillnader är relevanta eftersom rankningssystemets tillförlitlighet kommer att bero på både osäkerheten inom leverantören och mellan leverantören.

ett sätt att kombinera dessa två osäkerhetskällor är att mäta rangordningen, definierad som förhållandet mellan sjukhusvariation och summan av sjukhusvariation och sjukhusvariation multiplicerad med 100.10 Denna beräknade procentsats beskriver variationsnivån på grund av verkliga sjukhusskillnader, i motsats till slumpmässigt brus. Låga värden för denna procentandel innebär att variation i prestanda över sjukhus i stor utsträckning återspeglar chans, inte sanna skillnader i prestanda. Med hänvisning till denna situation som låg rankbarhet förmedlar tanken att sjukhusrankningar är instabila: chance variation kunde lika lätt ha producerat ganska olika rankningar. Däremot innebär höga värden för rankbarhet att de flesta observerade variationerna i prestanda återspeglar verkliga skillnader mellan sjukhus – en viss rangordning är således ganska stabil.

Hofstede et al8 undersöka om det är möjligt att förbättra tillförlitligheten ranking baserat på kvalitetsåtgärder. Två strategier utvärderas: kombinera indikatordata över flera år för att öka antalet händelser (t.ex. rapportering av återtagandenivåer baserat på antalet antagningar som inträffar under en flerårsperiod snarare än ett enda år) eller generera en sammansatt åtgärd genom att kombinera information från två eller flera kvalitetsindikatorer. Båda metoderna kan förbättra rangordningen-men med vissa nackdelar när det gäller nyttan av kvalitetsindikatorerna, som vi kommer att återvända för att diskutera.

Hofstede och kollegor använder sig av nederländska nationella medicinska registreringsdata för över en halv miljon patienter behandlade på 95 sjukhus, innehållande indikatorer för dödlighet på sjukhus, vistelsens längd och 30-dagars återtagande över 12 år. Författarna ansåg ett rankningsförhållande under 50% så lågt, mellan 50% och 75% så måttligt och över 75% så högt. Resultaten från analysen visar att båda strategierna-samla enskilda indikatorer över flera år eller kombinera flera indikatorer i en enda sammansatt-kan avsevärt förbättra rangordningen jämfört med användningen av en enda resultatmått. Ändå visade sammansatta åtgärder störst tillförlitlighet av rankningar i denna studie, och författarna drar slutsatsen att sammansatta åtgärder ger mer information och mer tillförlitliga rankningar än att kombinera flera års individuella indikatorer. Men naturligtvis finns det andra överväganden som vi nu tar upp.

vilka är fördelarna med att använda sammansatta åtgärder?

fokus på kompositkvalitetsåtgärder är i rätt tid eftersom de används i många hälsosystem: Center for Medicare och Medicaid Services, till exempel, har infört stjärnklassificeringar för att mäta prestanda för Medicare Advantage-planer och Del D-planer. Stjärnklassificeringar är tillgängliga för fem kategorier, som täcker aspekter som patientupplevelse och tillgång, medan övergripande stjärnklassificeringar för läkemedelsplaner tilldelas i fyra kategorier, som täcker aspekter som läkemedelssäkerhet.11 i Tyskland görs övergripande betyg tillgängliga för bostads-och hemvårdshem, som täcker 59 respektive 34 enskilda kriterier över flera kvalitetsdimensioner.12 13

motiveringen för antagandet av sammansatta åtgärder är enkel. Under årens lopp har insamlade administrativa uppgifter blivit tillgängliga och kompletterats med elektroniska journaler samt sjukdomsspecifika data från revisioner och register. Resultatet har varit en spridning av resultatmått, vilket kan leda till överbelastning av information. Sammansatta åtgärder kan hjälpa till att kondensera denna stora mängd information till en enda indikator, som är lätt att använda och lovar en översikt över prestanda.14 sammansatta mått ger information som sammanfattar en rad kvalitetsdimensioner. Detta kan vara särskilt användbart för patienter, som tenderar att lägga stor vikt vid flera olika aspekter av kvalitet, nämligen de vill ha vård som är effektiv, säker, patientcentrerad och levererad medkänsla.

begränsningar av sammansatta åtgärder

de potentiella fördelarna med sammansatta åtgärder kan uppvägas av deras väsentliga begränsningar (tabell 1). En oberoende granskning av Health Foundation om metoder för att mäta kvaliteten på allmän praxis i England avskräckt utveckling och spridning av sammansatta poäng.15 ett problem är att sammansatta åtgärder kan sakna förmågan att signalera förändringar i vårdkvalitet som är tillräckligt specifika för att vara målet för förbättringsprojekt. Kvalitetsförbättringsinsatser riktas ofta mot ett specifikt problem med vårdleverans och mäts genom en exakt definierad uppsättning indikatorer. Förbättringar mot dessa indikatorer kan inte leda till förändringar i sammansatta åtgärder som också inkluderar information inom andra kvalitetsområden.

visa den här tabellen:

  • Visa inline
  • visa popup
Tabell 1

fördelar och nackdelar med kompositkvalitetsåtgärder

ett annat problem är att sammansatta åtgärder kan ta upp potentiella spridningseffekter. Till exempel kan en minskning av dödligheten leda till en efterföljande ökning av sjukhusåtertagande, eftersom en större andel patienter nu överlever den första sjukhusvistelsen som annars skulle ha dött. Om en sammansatt åtgärd bildades genom att kombinera data om dödlighet och återtagandehastigheter, kan de två effekterna avbrytas. En annan möjlig typ av spridningseffekt uppstår när förbättringar av ett vårdområde kommer på bekostnad av försämringar någon annanstans, till exempel på grund av begränsade resurser. Även om sammansatta åtgärder avser att erbjuda en omfattande och balanserad syn på kvalitet över flera domäner, är detta endast möjligt om nödvändiga data finns tillgängliga, men om data på vissa domäner saknas, kommer dessa domäner inte att återspeglas lika bra som de borde vara på sammansatt poäng, vilket är potentiellt vilseledande.

naturligtvis kan individer och intressentgrupper skilja sig åt i sin bedömning av den relativa betydelsen av de ingående åtgärderna. Patienter lägger till exempel ett stort värde på att få vård som levereras medkännande och i rätt tid,16 medan kliniker ibland kan lägga större vikt vid leverans av effektiva behandlingar. En viktig utmaning i användningen av sammansatta åtgärder är därför vägningen av utvalda enskilda resultatmått för att återspegla individuella preferenser,17 med olika vägningsmetoder som lika, täljare och möjlighetsbaserad viktning eller viktning på expertbedömning.18 för att säkerställa användbarheten av sammansatta åtgärder måste deras konstruktion och urval av resultatmått vägledas av det övergripande syftet med användningen och anpassas till slutanvändaren. Sammansatta åtgärder kan vara vilseledande när uppgifter om vissa domäner som är relevanta för slutanvändaren inte är tillgängliga. Det kan också vara utmanande att justera sammansatta åtgärder för confounders som kan skilja sig från en kvalitetsindikator till nästa.

slutsats

kliniker, vårdchefer och beslutsfattare är beroende av tillförlitlig information för att bedöma effekterna av tidigare initiativ på kvalitet och för att vägleda framtida förbättringar. Sammansatta åtgärder är en bra ide i teorin eftersom de kan ge ett sätt att förstå det växande antalet åtgärder på olika aspekter av vårdkvalitet. Companion paper fann också att ett sammansatt mått på sjukhusdödlighet, 30-dagars återtagande och långvarig vistelsetid visade bättre rangbarhet än enskilda indikatorer för några viktiga medicinska och kirurgiska exempel som vanligtvis utsattes för prestandamätning. Rankbarhet, som beskriver andelen prestandavariationer på grund av verkliga skillnader snarare än slump, utgör en viktig teknisk övervägning för varje prestationsmått.

i praktiken lider emellertid sammansatta åtgärder av betydande begränsningar på grund av saknade data, komplexa orsakssamband och svårigheter att ställa in rätt vikter för att återspegla individuella preferenser. Om inte dessa begränsningar åtgärdas, till exempel genom att förbättra öppenheten kring de sammansatta åtgärdernas inneboende mål och begränsningar, eller genom att tillåta användare att anpassa kompositer för att återspegla individuella preferenser som kan stödjas genom datavisualiseringsverktyg,19 deras huvudsakliga tillämpningar kommer sannolikt att handla om att hjälpa patienter att bestämma vart de ska gå för vård, snarare än kvalitetsförbättring. Producenter av resultatrankningar kan rekommenderas bättre att kombinera data över flera år för att göra konsekvensbedömningar. I slutändan bör dock, som med alla utvärderingar, syftet med kvalitetsmätningen bestämma valet av åtgärd.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves AL,
    3. Dambha-Miller H, et al

    . Internationella variationer i primärvårdsläkarkonsultationstid: en systematisk granskning av 67 länder. BMJ öppen 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902

  2. ↵
    Riksrevisionen, 2017. NHS ambulanstjänster. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nikodemo C,
    3. Vargas-Silva C

    . Effekterna av invandring på NHS väntetider. J Hälsa Econ 2018; 58: 123-43.doi: 10.1016/j.jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, et al

    . Nationella trender för återtagande av nödsituationer: en longitudinell analys av administrativa data för England mellan 2006 och 2016. BMJ öppen 2018; 8: e020325–10.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Centralisering av akut stroke i London: konsekvensbedömning med två behandlingsgrupper. Hälsa Econ 2018; 27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholz HM, et al

    . Minskningar av återtagandegraden är förknippade med blygsamma förbättringar i patientrapporterade hälsovinster efter höft-och knäbyte i England. Med Vård 2017; 55: 834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. Siciliani L,
    3. Moscelli G, et al

    . Val av sjukhus: vilken typ av kvalitetsfrågor?J Hälsa Econ 2016; 50: 230-46.doi: 10.1016/j.jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. Ceyisakar IE,
    3. Lingsma HF

    . Ranking sjukhus: får vi tillförlitlighet genom att använda sammansatta snarare än enskilda indikatorer?BMJ Qual Saf 2019; 28: 94-102.doi: 10.1136 / bmjqs-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventon a

    . De många målen med pay-for-performance och risken för oavsiktliga konsekvenser. BMJ Qual Saf 2016; 25: 827-31.doi: 10.1136 / bmjqs-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck AM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, et al

    . Slumpmässig variation och rangordning av sjukhus med hjälp av resultatindikatorer. BMJ Qual Saf 2011; 20: 869-74.doi: 10.1136/bmjqs.2010.048058

  11. ↵
    centra för Medicare & Medicaid-tjänster, 2018. Medicare stjärnor. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx(åtkomst 25 Jul 2018).

  12. ↵
    1. Spitzenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp(åtkomst 9 Aug 2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee M,
    3. Haas M, et al

    . Offentlig rapportering om kvalitet, väntetider och patientupplevelse i 11 höginkomstländer. Hälsopolitik 2016; 120: 377-83.doi: 10.1016 / j. healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Nationellt Kvalitetsforum. Utvärderingsram för sammansatt åtgärd och nationella frivilliga konsensusstandarder för dödlighet och säkerhet—sammansatta åtgärder: en konsensusrapport, 2009.

  15. ↵
    1. Dixon J,
    2. Spencelayh E,
    3. Howells A

    . Indikatorer för vårdkvalitet i allmän praxis i England. London, England, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. veckor JC, et al

    . Vad värderar patienter i sin sjukhusvård? Ett empiriskt perspektiv på autonomi centrerad bioetik. J Med Etik 2003; 29: 103-8.doi: 10.1136/jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton A, et al

    . Utveckla robusta sammansatta mått på sjukvårdens Kvalitetsintervall och dominansrelationer för skotska hälsokort. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016/j.socscimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. Shwartz M,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen AK

    . Sammansatta mått på vårdgivarens prestanda: en beskrivning av tillvägagångssätt. Milbank Q 2015; 93: 788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dixon-Woods M,
    3. Lyratzopoulos G

    . Problemet med sammansatta indikatorer. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi: 10.1136 / bmjqs-2018-007798

    1. Montori VM,
    2. Permanyer-Miralda G,
    3. Ferreira-Gonz Saudiaraz I, et al

    . Giltighet för sammansatta slutpunkter i kliniska prövningar. BMJ 2005; 330: 594-6.doi: 10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.